医学影像学肝占位CT鉴别ppt课件

肝脏常见实质性占位肝脏常见实质性占位 性病变性病变 的的 CT诊断及鉴别诊断及鉴别 1 肝脏占位病变的分类 肝脏占位 原发性肝癌： 肝细胞癌 、 胆管细胞癌 、 混合性肝癌 、 肝母细胞瘤 继发性肝癌： 胃肠道、肺、乳腺 肝肉瘤 ： 血管肉瘤、横纹肌肉瘤 良性病变： FNH 、 炎性假瘤 、 硬化结节 良性肿瘤： 血管瘤 、 肝腺瘤 、 肝脂肪瘤 、 错构瘤 、 肝血管平滑肌脂肪瘤 囊性： 囊肿 、 脓肿 、包虫病、囊腺瘤（癌） 实性 良性 恶性 2 诊断鉴别要点诊断鉴别要点 n 掌握各种肿瘤（病变）特征掌握各种肿瘤（病变）特征 n 多种检查联合应用多种检查联合应用 n 病史血清指标影像病史血清指标影像 n 90以上可明确诊断以上可明确诊断 3 n 肝脏血供是双重性的，其中肝动脉占肝脏血供是双重性的，其中肝动脉占 20 25， 而门静脉占而门静脉占 75 80%。因此在动脉期（。因此在动脉期（ 20 25s） 时肝实质增强并不明显，而随着时间逐步升高。时肝实质增强并不明显，而随着时间逐步升高。 肝脏的血供和增强特点 动脉期 （ 2025s） 静脉期 （ 6090s） 4 肝血管瘤肝血管瘤 n 肝血管瘤，是肝脏的良性肿瘤。以肝血管瘤，是肝脏的良性肿瘤。以 肝海绵肝海绵 状血管瘤状血管瘤 最常见。海绵状血管瘤一般是单最常见。海绵状血管瘤一般是单 发的，多发生在肝右叶；约发的，多发生在肝右叶；约 10%左右为多发左右为多发 ，可分布在肝的一侧或双侧。血管瘤在肝，可分布在肝的一侧或双侧。血管瘤在肝 脏的表现为暗红，蓝紫色囊样隆起。分叶脏的表现为暗红，蓝紫色囊样隆起。分叶 或结节状，柔软，可压缩，多数与邻近组或结节状，柔软，可压缩，多数与邻近组 织织 分界清楚分界清楚 。病人一般无自觉症状。病人一般无自觉症状。 5 肝血管瘤临床表现肝血管瘤临床表现 n 1.小血管多无症状，较大血管可有肝区胀痛小血管多无症状，较大血管可有肝区胀痛 。 n 2.小血管瘤无体征，较大血管，右上腹可触小血管瘤无体征，较大血管，右上腹可触 及包块，肝大。及包块，肝大。 6 肝血管瘤肝血管瘤 CT表现表现 n 肝血管瘤的肝血管瘤的 CT诊断标准为：诊断标准为： n (1)平扫低密度灶；平扫低密度灶； n (2)动脉期病灶边缘强化，随时间延长强化动脉期病灶边缘强化，随时间延长强化 区扩大，密度逐渐降低；区扩大，密度逐渐降低； n (3)延迟扫描病灶呈等密度延迟扫描病灶呈等密度 n 呈呈 “早出晚归早出晚归 ”现象现象 7 肝血管瘤的病理机制肝血管瘤的病理机制 n （ 1）肝血管瘤主要由肝动脉供血，动脉期病灶边缘明显）肝血管瘤主要由肝动脉供血，动脉期病灶边缘明显 强化，这种边缘高密度影为含造影剂的血液，由于血管瘤强化，这种边缘高密度影为含造影剂的血液，由于血管瘤 内血液交换速度较慢，所以早期仅见于边缘部分。部分病内血液交换速度较慢，所以早期仅见于边缘部分。部分病 灶可见中心点状强化或弥漫性强化。灶可见中心点状强化或弥漫性强化。 n (2)随时间推移增强区域进行性向中央扩展，其充填时间和随时间推移增强区域进行性向中央扩展，其充填时间和 瘤体大小有关，一般小血管瘤充填时间短，大血管瘤充填瘤体大小有关，一般小血管瘤充填时间短，大血管瘤充填 时间长。部分血管瘤强化不明显或不强化，这与其病理类时间长。部分血管瘤强化不明显或不强化，这与其病理类 型有关。薄壁型腔隙扩大明显且壁内无肌肉组织，故造影型有关。薄壁型腔隙扩大明显且壁内无肌肉组织，故造影 剂进入，较多滞留时间较长，即强化明显；而厚壁型由于剂进入，较多滞留时间较长，即强化明显；而厚壁型由于 腔隙小造影剂不易进入或进入很少，即增强不明显或不增腔隙小造影剂不易进入或进入很少，即增强不明显或不增 强。强。 n (3)延迟扫描造影剂逐渐弥散呈等密度充填，少数较大血管延迟扫描造影剂逐渐弥散呈等密度充填，少数较大血管 瘤增强扫描时中心低密度始终不强化，则提示有血栓形成瘤增强扫描时中心低密度始终不强化，则提示有血栓形成 或血栓机化改变。或血栓机化改变。 8 9 10 一、原发性肝癌一、原发性肝癌 n 世界肿瘤发病第世界肿瘤发病第 5、死因第、死因第 3 n 年发病年发病 56.4万、死亡万、死亡 54.9万万 n 中国第中国第 2肿瘤死因肿瘤死因 （占世界（占世界 54） n 恶性度高，预后差恶性度高，预后差 （ 5年率年率 5%） n 根治术后根治术后 5年率年率 40-50% n 早期发现、早诊、早治早期发现、早诊、早治 n 肝细胞肝癌占肝细胞肝癌占 80-90% The Lancet Oncology 2001 11 （一）临床表现（一）临床表现 1.病史病史 (1)肝炎、肝硬化史肝炎、肝硬化史 :58% (2)HBV(+)90%， HCV(+)10-30% (3)肝癌家族史肝癌家族史 :12% 12 2. 症状症状 早期无，中晚期出现，乏特异性早期无，中晚期出现，乏特异性 n 肝区疼痛：首发症状，间歇肝区疼痛：首发症状，间歇 /持续，放射痛持续，放射痛 n 消化道症状：纳差、恶心、腹胀、腹泻消化道症状：纳差、恶心、腹胀、腹泻 n 全身症状：乏力、发热、出血倾向、全身症状：乏力、发热、出血倾向、 n 转移灶症状：肺、骨、脑等转移灶症状：肺、骨、脑等 13 早期无，中晚期表现早期无，中晚期表现 n 肝区肿块肝区肿块 n 黄疸：胆管受压、肝功障碍黄疸：胆管受压、肝功障碍 n 腹水：肝功障碍，门腹水：肝功障碍，门 V主干、肝主干、肝 V、 下腔下腔 V癌栓癌栓 n 癌旁综合症：自发性低血糖、红细胞增多症、高癌旁综合症：自发性低血糖、红细胞增多症、高 钙血症、男性乳房发育等钙血症、男性乳房发育等 n 其他：肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张其他：肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张 3. 体征体征 14 （二）实验室检查（二）实验室检查 n AFP(甲胎蛋白甲胎蛋白 )： 特异指标特异指标 n 60-70%肝癌肝癌 AFP阳性（阳性（ 20ng/ml ） n 除外肝病活动、妊娠、生殖腺肿瘤、消化道肿瘤除外肝病活动、妊娠、生殖腺肿瘤、消化道肿瘤 n HBV： 90%阳性阳性 n ALT、 r-GT升高升高 15 肝癌 CT表现 ： 平扫：巨块型和结节型表现为类圆形或不规则形 低密度肿块，边缘有假包膜，弥漫型者结节分布 广泛， 边界不清 增强：动脉期肿瘤明显强化，门脉期及延迟期肿 瘤强化程度迅速下降，呈 “快进快出 ”的表现 常伴肝门淋巴结重大 肝硬化征象 16 n 肝癌则主要接受肝癌则主要接受 肝动脉肝动脉 供血，在供血，在 动脉期动脉期 CT值迅速值迅速 上升达峰值，超上升达峰值，超 过肝实质；病灶过肝实质；病灶 峰值停留时间短峰值停留时间短 ，然后迅速下降，然后迅速下降 ，至静脉期（，至静脉期（ 60 90s） 时病灶时病灶 CT值往往较肝实值往往较肝实 质为低。质为低。 肝癌的血供和增强特点 17 18 转移性肝癌转移性肝癌 CT表现表现 n 一般呈多发性散在结节状低密度影，少数一般呈多发性散在结节状低密度影，少数 呈单发结节或肿块。呈单发结节或肿块。 n 增强后部分肿瘤由于血供不丰富，仍呈低增强后部分肿瘤由于血供不丰富，仍呈低 密度，部分肿瘤表现为低密度中更低密度密度，部分肿瘤表现为低密度中更低密度 ，即，即 “ 牛眼征牛眼征 ” 。 19 肝转移瘤的病理特征肝转移瘤的病理特征 n 肝脏转移瘤增强肝脏转移瘤增强 CT表现与血供关系密切。因原发表现与血供关系密切。因原发 灶组织类型或转移途径的不同，肝转移瘤的血供灶组织类型或转移途径的不同，肝转移瘤的血供 存在差异，强化形式多样。多数人认为以门脉供存在差异，强化形式多样。多数人认为以门脉供 血为主。也有人认为血为主。也有人认为 肝转移瘤是以肝动脉供血为肝转移瘤是以肝动脉供血为 主，门脉次之。门脉参与肿瘤供血的机制是通过主，门脉次之。门脉参与肿瘤供血的机制是通过 肿瘤旁肝窦进入肿瘤的。肿瘤旁肝窦进入肿瘤的。 n 有研究发现，有研究发现， 从肝动脉早期到门脉期，肝转移从肝动脉早期到门脉期，肝转移 瘤多数表现为不同程度的增强，同一病例中同一瘤多数表现为不同程度的增强，同一病例中同一 时期常出现多种强化征象，小病灶动脉期强化明时期常出现多种强化征象，小病灶动脉期强化明 显，病灶越大，门脉期强化越显著，这充分说明显，病灶越大，门脉期强化越显著，这充分说明 了肝转移灶的双重血供特性。了肝转移灶的双重血供特性。 20 21 胆管细胞癌胆管细胞癌 n 占原发性肝癌的占原发性肝癌的 10 n 病因不明病因不明 n 可能与肝内胆管结石，血吸虫等有关可能与肝内胆管结石，血吸虫等有关 n 无肝炎肝硬化病史，无肝炎肝硬化病史， HBsAg阴性阴性 n AFP阴性，部分阴性，部分 CA19-9， CEA阳性阳性 22 胆管细胞癌 CT表现： 平扫：低密度，部分钙化， 边界不清 增强：动脉相强化不明显，静脉或延迟相强化（ 线样强化或网格状强化 ） 常伴病灶或周围胆管扩张 肝包膜回缩征 常伴肝门淋巴结重大 无肝硬化征象 23 胆管细胞癌病理基础胆管细胞癌病理基础 n 出现肝包膜内陷改变，与肝脏其他占位性出现肝包膜内陷改变，与肝脏其他占位性 病变不同，这是由于肿瘤浸润生长，内部病变不同，这是由于肿瘤浸润生长，内部 大量纤维组织存在致肝叶萎缩，且肿瘤位大量纤维组织存在致肝叶萎缩，且肿瘤位 于肝边缘而出现牵拉回缩内凹现象或局限于肝边缘而出现牵拉回缩内凹现象或局限 性胆汁淤积性肝硬化、肝萎缩所致。此征性胆汁淤积性肝硬化、肝萎缩所致。此征 象与肝内其他占位性病变表现的肝外凸现象与肝内其他占位性病变表现的肝外凸现 象形成明显对比，对诊断及鉴别诊断有重象形成明显对比，对诊断及鉴别诊断有重 要价值。要价值。 24 n 增强扫描：肿瘤呈肿块边缘向心性轻中度增强扫描：肿瘤呈肿块边缘向心性轻中度 强化密度低于周围肝组织，强化密度低于周围肝组织， 延迟强化区延迟强化区 即即 纤维组织丰富区，是由于造影剂在纤维组纤维组织丰富区，是由于造影剂在纤维组 织间质与血管之间弥散缓慢，再从纤维组织间质与血管之间弥散缓慢，再从纤维组 织间质经血管清除也慢，这样就出现了肝织间质经血管清除也慢，这样就出现了肝 内胆管癌产生延迟强化这一有意义的征象内胆管癌产生延迟强化这一有意义的征象 。 n 表现出的不规则细线样强化征及网格状强表现出的不规则细线样强化征及网格状强 化其病理机制是肝内胆管细胞癌呈浸润性化其病理机制是肝内胆管细胞癌呈浸润性 生长，局部的生长，局部的 门脉门脉 为肿瘤所浸润发生为肿瘤所浸润发生 包埋包埋 时造影剂的进入时造影剂的进入 而出现此征象。是诊断的而出现此征象。是诊断的 主要依据主要依据 25 26 肝脓肿肝脓肿 【 病理与临床病理与临床 】 肝脓肿是化脓性致病菌作用下肝组织局灶化脓性肝脓肿是化脓性致病菌作用下肝组织局灶化脓性 炎症。以细菌性、阿米巴性多见。炎症。以细菌性、阿米巴性多见。 n 单发或多发，多数位于肝右叶单发或多发，多数位于肝右叶 n 中心为脓液和坏死肝组织，周围有纤维组织包中心为脓液和坏死肝组织，周围有纤维组织包 裹、炎症细胞浸润及水肿。裹、炎症细胞浸润及水肿。 n 脓肿穿破横膈可波及胸膜腔和肺组织，引起脓脓肿穿破横膈可波及胸膜腔和肺组织，引起脓 胸和肺脓肿，亦可引起腹腔脓肿。胸和肺脓肿，亦可引起腹腔脓肿。 n 典型临床表现有肝区疼痛、肝脏肿大、寒战、典型临床表现有肝区疼痛、肝脏肿大、寒战、 高热。高热。 27 肝脓肿肝脓肿 CT表现表现 n 细菌性肝脓肿平扫呈圆形或卵原形低密度细菌性肝脓肿平扫呈圆形或卵原形低密度 影，边缘清楚。影，边缘清楚。 n 增强后脓肿壁可见环形强化，可呈双环征增强后脓肿壁可见环形强化，可呈双环征 或三环征（即坏死组织或三环征（即坏死组织 +纤维肉芽组织纤维肉芽组织 +周围水肿带）有时内部可见分隔状、蜂窝周围水肿带）有时内部可见分隔状、蜂窝 状强化状强化 n 有时可见气体或液平（发现气体为诊断肝有时可见气体或液平（发现气体为诊断肝 脓肿的可靠依据）脓肿的可靠依据） 28 29 常见肝脏恶性肿瘤的鉴别要点常见肝脏恶性肿瘤的鉴别要点 继发性肝癌继发性肝癌 肝细胞癌肝细胞癌 胆管细胞癌胆管细胞癌 肝外原发癌肝外原发癌 ( ( ( ) 肝炎、肝硬化肝炎、肝硬化 ( ) ( ) ( 甲胎蛋白甲胎蛋白 AFP ( ) ( ) ( CEA/CA19-9 ( ( ( ) 包膜回缩包膜回缩 CT 动脉相动脉相 周边强化周边强化 “牛眼征牛眼征 ” 早期明显强化早期明显强化 少强化，伴胆管扩张少强化，伴胆管扩张 静脉相静脉相 低密度低密度 低密度低密度 有强化有强化 临床表现临床表现 有原发