护理工作日志2012[1].3

临床护理工作日志表 学生姓名 蔡灿灿 所在学校 温州医科大学 完成日期: 2013-1-6 一、接诊该患者第一天 （ 24-12 ） 书写目的：熟悉责任护士对患者一整天的整体护理的具体内容，学会病史采集、系统体格检查、针对病 人情况提出护理问题/关键点及措施、交班（书面、口头、床头交班）； 熟悉该患者使用药物的作用及相关的药物护理 熟悉该患者需要关注的病情观察要点（症状体征、实验室检查等辅助检查、心理等） 一） 、病人的一般情况 病人: 周士勇 床号: 14 年龄: 18 岁 住院号: 850598 入院日期: 2013-12-24 手术日期: / 过敏史: 无 手术史： 无 文化水平: 高中 宗教信仰: 无 职业 学生 经济状况: 一般 家庭支持系统: 有家属陪伴 二） 、诊断 肾病综合征，激素依赖型 三） 、病史:（包括病人的主诉、简要现病史、实验室检查和特殊诊断性检查、治疗情况） 主诉 乏力纳差伴皮肤眼白发黄一周 患者 5月余钱无明显诱因下出现浮肿，无发热寒战，无关节疼痛，无光过敏，无口腔溃疡，无脱发等不适， 并出现尿量减少，具体不详，泡沫尿明显，久置不退，至我院就诊，查尿蛋白（+），尿比重 1.044，尿 隐血（+），尿红蛋白（23.9/ul）,白蛋白 12.0g/L，诊断“肾病综合征”，予“速尿针”利尿，“肾炎 康胶囊”对症治疗，并给予甲泼尼龙片 48mg qm治疗，尿蛋白转阴后出院，出院后规律使用，逐渐减量， 后改为“甲泼尼龙片 4#qm”。20 余天前查尿蛋白（+），伴泡沫尿，无尿少，腹胀，腹围增加，无眼睑浮 肿，无腰痛，发热，肉眼血尿，无皮疹，关节肿痛，1 周前查尿蛋白（+），现拟进一步治疗，拟“肾病 综合征”收治入院。 起病以来，患者神志清，精神，食欲，睡眠一般，大便正常，小便如上述，体重无明显加重。 四） 、今日治疗 医嘱: 静脉用药: 甲强龙 40 mg ivgtt qd 口服用药： 埃索美拉唑镁肠溶片 20mg po bid 碳酸氢钠片 治疗/护嘱: 内护 II 级 饮食： 普食 监测生命体征频率: Bid 活动: 卧床休息 药物一栏表 药名/类别 作用机制 剂量 给药途径 护理措施 给药时 间 甲强龙 40mg ivgtt .1 偶可诱发感染、消化性溃疡, 血糖升高、精神异常、满月脸、多 毛症、唑疮等。 2. 禁忌证同皮质激素类。大剂 量（）和快速注射或静 滴（如分钟内）可致心律不齐， 甚至循环衰竭。 qd 埃索美拉唑 镁肠溶片 埃索美拉唑镁肠溶 片的活性成分为埃 索美拉唑镁。适应 胃食管反流性疾病 （GERD）、.糜烂性 30ml po 长期使用该药治疗的患者（特别是 使用 1年以上者）应定期进行监测。 Bid 反流性食管炎的治 疗、已经治愈的食 管炎患者防止复发 的长期维持治疗等 病症 碳酸氢钠片 用于缓解胃酸过多 引起的胃痛、胃灼 热感（烧心）、反 酸 0.5g Po 该药品连续使用不得超过 7天，症 状未缓解或消失请咨询医师或药师。 2.6岁以下小儿不推荐使用。 3. 阑尾炎或有类似症状而未确诊者及 消化道出血原因不明者不宜使用。 该药品可加速酸性药物的排泄（如 阿司匹林）。 2.该药品可降低胃 蛋白酶、维生素 E的疗效。 Tid 百令胶囊 补肺肾 益精气 本品用于肺肾两 虚引起的咳嗽 气 喘 咯血 腰背酸 痛 慢性支气管炎 的辅助治疗 02g po . 忌不易消化食物 . 感冒发热病人不宜服用 . 有高血压 心脏病 肝病 糖尿 病肾病等慢性病严重者应在医师指 导下服用 . 儿童 孕妇 哺乳期妇女应在医 师指导下服用 . 5服药 周症状无缓解 应去医院 就诊 . 对本品过敏者禁用 过敏体质 者慎用 tid 五） 、今日辅助检查 无 六） 、系统评估与护理计划（学会以这样的方式收集资料，书写时可以概括在一起 系统名 称 资料收集/体格检查 护理关键点 /护理诊断 预期 目标 措施（包括护理和用药） 目标 评价 精神/神 经系统 神经系统：神志清， 精神好，夜眠安，能 与医务人员交流、平 静、应对恰当。 无性格行为改变，定 向力好，反应敏捷。 A 评估 1肾功能损害程度 T 措施 1.遵医嘱用药。 E 健康宣教 1合理饮食（低盐优质蛋白饮食） 呼吸系 统 呼吸系统：呼吸平稳， 呼吸音清 、R：20 次 /分， 实验检查 用药 预防上呼吸 道感染。 A 评估 1 病人有无咳嗽咳痰，有无鼻塞，流涕等 T 措施 1.合理穿脱衣物。 E 健康宣教 1 注意防寒保暖 循环系 统 心血管系统： 血压 108/74mmHg，心率 80 次/分，心律正常 实验检查 用药： 消化系 统 消化系统：口腔进普 食，胃纳好，无恶心、 腹胀，低盐优质蛋白 饮食。 腹平软、肠鸣音正常 大便日解一次，成形 1. 营养失调： 低于机体需 要量：与摄 入减少不能 满足机体需 要量有关 胃纳 好， 每餐 进食 2-3两 米饭 A 评估 观察病人的食欲、恶心呕吐、腹胀 等消化道症状，每餐进食量及营养摄入情况， 每周测量体重、定期监测白蛋白、电解质、 Hb等营养指标 T 措施 低盐优质蛋白饮食。 泌尿生 殖系统： 泌尿生殖系统：自主 排尿、尿自控与年龄 相仿，尿量减少 2实验检查： 用药： 尿色 清 皮肤肌 肉骨骼 系统： 皮肤肌肉骨骼系统 皮肤无水肿 安全/ 疼痛/ 舒适： BS评分 4+4+3+4+3+3=21分， 跌倒评分 0分 无疼痛不适 心理 高中文化，认知能力 正常，但对肾病综合 征相关知识不了解， 担心疾病预后。 家庭经济尚可，并不 担心医疗费用。 目前最大的愿望是能 早日康复出院。 家属对患者的健康关 心，给予患者家庭心 理支持。 1. 焦虑：与 担心疾病预 后、缺乏疾 病相关知识 2. 知识缺乏： 与自我健康 意识欠缺， 缺乏疾病相 关知识有关 无焦 虑情 绪； 情绪 稳定， 了解 疾病 相关 识， 能积 极配 合治 疗。 A评估 患者焦虑程度及对疾病的认知程度 T措施 宣教 1.多与患者沟通，通过疾病相关知识教育使 其正确认识对待肾病综合征，了解目前病情 及治疗方案（采用经济有效的药物），积极 配合治疗及消毒隔离措施。 2.适当介绍药物作用及注意事项。避免使用 有损肾脏得药物，勿随意停药加药。 流行病 学 1.有传播疾 病的危险： A 评估 六） 、一天的护理总结报告 第一天班内病人一般病情，存在的任何问题和异常发现（发生的病情变化包括异常的检查等)： 患者班内神志清，精神好，无诉不适，生命体征平稳，ADL100 分，跌倒评分 0分，BS 评分 4+4+3+4+3+3=21分。 本班内你为病人做了什么（采取的治疗和护理）？ 1. 予测量生命体征、系统体格检查。评估患者乏力程度、胃纳情况、夜眠休息情况 2. 遵医嘱予激素，保胃，保肾治疗。 3.了解患者对肾病综合征相关知识程度，给予低盐优质低蛋白饮食知识宣教。 病人当前的状态如何？下一班人员要关注的治疗及/或护理： 当前状态：患者神志清，精神好，生命体征平稳，无诉不适。 下一班人员要关注的治疗及/或护理：观察病人生命体征、情绪。 二、 患者动态病情变化及护理 书写目的：为更好地掌握病人住院期间的病情演变及及时地给予护理。 熟悉患者所用所有药物的药物作用、用法及护理 熟悉患者实验室检查指标的变化及意义 明确该患者住院期间给予的健康宣教内容 一）、 病史演变:（包括病人的主诉、简要现病史和入院后的疾病发展、实验室检查和特殊诊断性检查、 治疗情况） 患者 5月余钱无明显诱因下出现浮肿，无发热寒战，无关节疼痛，无光过敏，无口腔溃疡，无脱发等不适， 并出现尿量减少，具体不详，泡沫尿明显，久置不退，至我院就诊，查尿蛋白（+），尿比重 1.044，尿 隐血（+），尿红蛋白（23.9/ul）,白蛋白 12.0g/L，诊断“肾病综合征”，予“速尿针”利尿，“肾炎 康胶囊”对症治疗，并给予甲泼尼龙片 48mg qm治疗，尿蛋白转阴后出院，出院后规律使用，逐渐减量， 后改为“甲泼尼龙片 4#qm”。20 余天前查尿蛋白（+），伴泡沫尿，无尿少，腹胀，腹围增加，无眼睑浮 肿，无腰痛，发热，肉眼血尿，无皮疹，关节肿痛，1 周前查尿蛋白（+），现拟进一步治疗，拟“肾病 综合征”收治入院。 起病以来，患者神志清，精神，食欲，睡眠一般，大便正常，小便如上述，体重无明显加重。 二） 、治疗变化：同前 三） 、实验室检查及辅助检查:（需要关注的打钩，同项有对应比较） 尿常规 检查项目 12-24 尿白蛋白浓度 477.23 尿蛋白/肌酐比值 0.036 尿肌酐 19356.00 尿白蛋白/肌酐比值 218 血常规 项目（单位） 12-24 12-26 12-28 白细胞*109/L 11.43 11.53 11.22 中性粒细胞 0.669 0.644 0.659 血小板*109/L 246 221 234 红细胞*1012/L 5.16 5.24 5.21 血红蛋白 （g/L） 153 134 138 四） 、住院期间存在的护理问题/关键点，给予针对性护理措施 日期 护理问题 相关因素 预期目标 护理措施 效果评 价 12-26 自我形象 紊乱 与激素依赖 有关 自我感觉 好 A评估 评估患者满月脸的程度、介意程度 T措施 E 宣教 疾病导致皮肤黄疸的原因，给予心理安 慰 12-29 患者较 为乐观 12-27 焦虑 与担心疾病 预后、缺乏 疾病相关知 无焦虑情 绪；情绪 稳定，能 A评估 患者焦虑程度及原因 T措施 宣教 1. 经常与患者沟通，关心安慰患者，了解其真 12-28 患者较 为乐观， 识，担心医 疗费用有关 积极配合 治疗。 实的思想动态，并鼓励其面对现实，树立战胜疾 病的信心和勇气。 2.鼓励家属多予患者家庭心理支持。 但仍对 预后较 为担心 12-31 知识缺 乏 知识缺乏 缺乏与疾病 相关的知识 了解疾病 相关知识， 自我保健 意识增强 A评估 患者对疾病的认知程度 T措施 宣教 1根据病人的文化程度讲解与疾病相关的知识 （休息、营养、治疗、预防等） 2告知患者激素治疗的意义，需要每天坚持服 药，不可加药减药，出院后还要定期随访。 3告知患者如何避免加重病情的诱因。 12-31 病人对 自身疾 病知识 有所了 解，能 积极配 合治疗 12-31 有感染 的危险. 应用皮质 激素等免 疫抑制剂。 应用皮质 激素等免疫 抑制剂。 低蛋白血 症，水肿局 部血液循环 不良。 病人在住 院期间不 发生感染 1.保持室内适宜的温度、湿度，定期通风换气， 保持空气新鲜。 2.地面每天用 1：200 的 84消 毒液湿拖 2次；床头柜、床、椅子每天用 1：200 的消毒液湿擦 1次，定时空气消毒。 3.限制探 视人员。 4.严格无菌技术操作。 5.防止上呼 吸道感染。 12-31 患者能 够较好 地掌握 自身卫 生清洁 知识。 1-2体液 过多 （水肿） 与大量蛋 白尿导致 低蛋白血 症、血浆 胶体渗透 压降低， 水钠潴留 有关。 患者颜面、 双下肢浮肿 患者水肿 减轻 1.卧床休息。 2.限制钠盐的摄入，每天食盐 1-2g，供给优质蛋 白。 3.遵医嘱限制液体及饮食摄入，总量控制在前日 尿量加生理需要量内。 4.准确记录 24小时出入水量。 5.浮肿严重时，每天定时测量腹围、体重并记录； 浮肿消退后测量体重，每周 2次。 6.遵医嘱给 予利尿药。 7.尽量避免免肌内注射，如必须注射时，应严格 无菌操作，注射后按压针孔至无渗液为止 1-4.低 盐饮食， 限制水 的摄入。 五） 、通过对患者的住院期间的整体护理，你的收获及心得 由于患者是青少年，而他们又正处于求学、创业、恋爱的大好时光，当他们得知没有根治的可能，常有一 种愤怒的情感，加之必须终生控制饮食，更加重了愤怒的心理。同时感到被剥夺了生活的权利与自由，对 生活失去信心、情绪低落、整日沉浸在悲伤的情绪中，情感脆弱，对治疗采取消极的态度，针对患者的心 理情况，我们在做宣教时用亲切、诚恳的语言取得患者的信任，建立良好的护患关系，以渲泄法使患者发 泄愤怒的情绪，以升华法转移其矛