肾功能减退患者抗菌药物的调整ppt课件

肾功能不全患者抗菌药物的 选择和调整 1 内 容 v肾功能不全时抗菌药物的选择 v肾功能不全时抗菌药物的调整 v透析后药物的补充 v举例说明 2 药物体内代谢 3 肾功能不全对药代动力学的影响 吸收 分布 代谢 消除 血浆蛋白结合率 、表观分布容积 肾功能 有效肾单位 T1/2 血药浓度 （肝 胆系统清除除外） 4 基本原则： 1、尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，严密 监测肾功能情况。 2、根据感染的严重程度、 病原菌种类及药敏试验结果等选 用无肾毒性或肾毒性较低的抗菌药物。 3、使用主要经肾排泄的药物，须根据患者肾功能减退程度 以及抗菌药物在人体内清除途径调整给药剂量及方法。 肾功能不全时抗菌药物的选择 5 选用及给药方案调整： 1、主要由肝胆系统排泄，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药 物， 维持原治疗量或剂量略减 。 2、主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的抗 菌药物，可应用，可 按照肾功能减退程度（以内生肌酐清除率为 准）调整给药方案 。 3、肾毒性抗菌药物 避免用于 肾功能减退者（ TDM、监测肾功能） 4、接受肾脏替代治疗患者应根据腹膜透析、血液透析和血液滤过 对药物的清除情况调整给药方案。 6 7 8 肾功能不全时抗菌药物的调整 9 第一步：评价肾功能 血肌酐： 1mg/dl=88.4umol/L Scr GFR CCr 10 用药助手 11 v肾功能损害分级 12 第二步：用药调整方法 临床根据： v肾功能损害程度； v药物对肾毒性的大小； v药物在体内过程，即药物动力学特点； v药物的主要排除途径； v药物经血液透析或腹膜透析后可清除的程度等因素来决定 药物的剂量和方法。 13 调整方法一： 根据肾功能损害程度粗略估计药物用量 14 调整方法二： 负荷剂量 负荷剂量的目的是使药物很快到达治疗浓度，如果患者细胞 外液的容量正常，其负荷量与肾功能正常者相同。 维持剂量 在给予负荷量后，为维持一定的血药浓度，需间歇追加维持 剂量的药物。维持剂量的调整有以下方式： 延长给药间隔； 减少单次剂量； 二者同时采用。 15 16 （ 1）延长给药间隔（ I法） 常规剂量不变 =肾功能正常时的用药间隔 / 此方法往往导致血药浓度波动较大，治疗窗较窄的药物容 易引起毒副作用，所以适合治疗浓度范围广和血浆半衰期 长的药物 。 17 （ 2）减少单次剂量（ D法） 不改变常规用药间隔 =肾功能正常时的剂量 * 此方法优点是有利于维持有效、稳定的药物浓度，但 是容易发生医源性药物不良反应。 18 （ 3）二者同时（ D&I法） （假设已经选定用药间隔） 19 方式 抗菌药物 指标 举例 延长给药间隔 （ I法） 浓度依赖型 Cmax/MIC 如：氨基糖苷类 减少单次剂量（ D法） 时间依赖型 TMIC 如： 内酰胺类 二者同时 （ D&I法） 喹诺酮类 肾脏病患者的抗菌药物治疗剂量调整策略 . 中华全科医师杂志 .2013 20 例如： 某 药 fe=0.9，某患者 Kf=0.17，求得 =0.25，常 规 用 药 方法 为 200mg Q6h， 3种 给药 方案 为 ： D法： 200*0.25=50， 则给药 方案 为 50mg Q6h； I法： 6/0.25=24， 则给药 方案 为 200mg Q24h； D&I法： 设 定 给药间 隔 为 12h， 给药剂 量 =200*0.25*12/6=100mg， 则给药 方案 为 100mg Q12h。 21 透析后药物的补充 1、药物本身的性质： 一般，分子量小、分布容积小、水溶性的药物易经透析清 除，如果药物的透析清除率 30%，则必须考虑在透析后给 予补给剂量以保证其有效的药理学效应。 2、透析因素： 包括透析器（透析膜通透性、孔径、表面积、血流量）和 透析液因素（流量、溶质、浓度、 PH值、温度）。 22 v对血透或腹透清除显著的药物，则在 透析后需补充剂量 ， 可根据透析清除的多少确定每天或每次透析后应补充的剂 量。 药物补充剂量 =（药物理想血浆水平 -目前血浆水平） *分 布容积 *体重（ kg） -实用内科学 -肾脏病学（第三版 ） 23 肾衰竭及透析患者用药剂量表 GFR50 GFR1050 GFR1050 GFR10 HD后补 充 CAPD CRRT 左氧氟沙 星（ D） 100% 50% 2550% 2550% 2550% 50% 美罗培南 （ D， I） 0.5g Q6h 0.250.5g Q12h 0.250.5g Q24h HD后补 充 0.250.5g Q24h 0.250.5g Q12h 亚胺培南 （ D） 100% 50% 避免 避免 避免 避免 万古霉素 (D,I) 0.5g Q612h 0.5g Q2448h 0.5g Q4896h 0.5g Q4896h 0.5g Q4896h 0.5g Q2448h 替考拉宁 （ I） Q24h Q48h Q72h Q72h Q72h Q48h 25 v但是，由于患者的个体差异， 并不能 说仅仅依照上表进行 药物调整就能达到安全、有效。 v对于治疗窗窄并且毒副作用大的药物，应当及时监测患者 对药物的反应，必要时进行 血药浓度监测 。 26 v患者男， 21岁。 v主诉： 视力下降 3月余，发现血肌酐升高 2月，发热 2天。 27 12.22 12.23 12.24 12.25 12.26 (ICU) 12.27 12.28(CRT) 12.29 哌 他 4.5g Q8h 亚 胺培南西司他丁 1.0g Q8h（ 12.23 尿素氮 34.08mmol/L 肌 酐 508.9umol/L 尿酸 577.9 umol/L） 替考 首 剂 400mg 替考 200mg Qd 利奈 (10 a.m 600mg Qd ivgtt ； 10 p.m 600mg PO) 伏立康 唑 粉 针 首日 400 mg Q12h 伏立康 唑 片 200mg Q12h 伏立康 唑 粉 针 200 mg Q12h 莫西沙星 400mg Qd 主要用药 28 v问题一：评估患者的肾功能情况 v问题二：入院时抗菌药物的剂量是否需要调整 （亚胺培南西 司他丁钠） ？ v问题三：透析后药物如何补充？ （伏立康唑、亚胺培南、替 考拉宁、利奈唑胺、莫西沙星） 29 问题一 30 患者的肾功能损害分级 31 问题二 v 12月 23日（尿素氮 34.08mmol/L 肌酐 508.9umol/L 尿酸 577.9 umol/L） 亚胺培南西司他丁 1.0g Q8h ？ 方法一： 每日总剂量： 1.5g2.25g 即 0.5g0.75g Q8h 32 方法二： 负荷剂量： 同肾功能正常者， 1g Q8h。 维持剂量：时间依赖性 减少单次剂量 肾功能不全时的每次用药剂量 =肾功能正常时的剂量 * fe=1-(T1/2 正常 )/(T1/2 肾功能终末期 ) =0.75 Kf=14.6/12014.6/100 =0.120.14 =0.340.35 所以维持剂量为亚胺培南西司他丁 0.340.35g Q8h 33 说明书： 34 Comprehensive Clinical Nephrology. 5E 35 问题三 1、伏立康唑 可以不作处理。 BUT 可以进行 TDM进行个体化指导 36 采血点 透析患者 正常患者 是否一样？ 37 38 2、亚胺培南西司他丁 方法一： 药物补充剂量 =（药物理想血浆水平 -目前血浆水平 ） *分布容积 *体重（ kg） 39 v分布容积的获得： 途径一： 书籍或文献 National Kidney Foundations Primer On Kidney Diseases . 6E 途径二： 根据公式 是指当药物在体内达动态平衡后， 体内药量（ =给药 量 *生物利用度）与血药浓度之比值 。 40 v方法二： 亚胺培南透析清除率（ %） =150*60/317.36 = 28 = 200*60/317.36 = 37 所以补充 1*0.28=0.28 1*0.37=0.37 0.280.37g 41 3、替考拉宁 不能被血透清除，所以 透析后不必补充 。 42 4、利奈唑胺 利奈唑胺透析清除率（ %） =150*60/337.35 =26.68 =200*60/337.35 =35.57 需 补 充 =600mg*26.68%600mg*35.57% 160mg213mg 43 5、莫西沙星 每日透析完毕后使用。 Comprehens