CRT适应症的变迁ppt课件

慢性心力衰竭 CRT指南进展 1 心力衰竭 慢性心力衰竭是心内科治疗学上的难题，是使患 者丧失工作能力，具有较高患病率和死亡率的严 重疾患 心力衰竭的病死率与临床严重程度相关 中、重度心力衰竭的 5年病死率可达 30-50%1 1 Lancet, 1999, 353: 2001-2007. 2 心力衰竭的流行病学 全球心力衰竭患者人数高达 2250万，每年新增约 200万 1-3 美国大约有心力衰竭患者 500万，每年新增 55万 1- 3 中国 35-74岁人群中，心力衰竭患病率为 0.9%， 患病人数约 400万 4。其中大约 27万人为 CRT受益 人群 1 Circulation. 2005,112: 1825-1852 2 Am J Med. 2001, 110: 6S-13S 3 Eur J Heart Fail, 2001, 22: 623-626 4 中华心血管病杂志 . 2003， 31： 3-6 3 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Probability of survival, % 男性男性 (n = 237) 女性女性 (n = 230) Time after CHF diagnosis, years 0 2 4 6 8 10 1 Framingham Heart Study (1948 1988) in Atlas of Heart Diseases. 2 American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics2003 Update. 心衰患者的生存曲线 80%的男性和 70%的女性 在患心衰之后的 8年 内死亡 4 心衰药物进展和死亡率的关系 100% 75% 50% 25%Reduction of CHF 1985 1990 1995 2000 2005 5 CRT临床试验和适应证发展历程 1990 1998 2002 *美国 ACC/AHA/NASPE(HRS)CRT植入指南 DDD+短 AV间期 Hochleitner等 改善心功能 CRT/D(程控 AV) MIRACLE MIRACLE ICD I,II 改善心功能 CRT/D (程控 AV/VV) COMPANION/CARE-HF 降低死亡率 III* IIb* IIa* 2005 I*十年 第一阶段 第二阶段 第三阶段 6 早期 CRT临床试验主要验证： 运动能力 改善 6分钟步行距离 生活质量 中期 CRT临床试验主要验证： 死亡率 住院率 新近公布的 CRT临床试验： NYHA I/II 与传统右室起搏比较 CRT可降低死亡线、改善左室重构如超声指标等 7 CRT适应证的发展历程 1998年 IIB 类 2002年 IIa 类 2005 年 I类 2008年 I 类 补充 房颤及 升级 2010年 ESC增补 轻度心衰 I类 2005年 ACC/AHA/心衰指南更新 正式命名 CRT 2002年双心室起搏 1998年短 AV DDD起搏 8 CRT适应证的发展历程 1998年 IIB 类 2002年 IIa 类 2005 年 I类 2008年 I 类 补充 房颤及 升级 2010年 ESC增补 轻度心衰 I类 2002年双心室起搏 1998年短 AV DDD起搏 9 Hochleitner等人证实， DDD起搏缩短 AV间期，提高心输 出量 1 对象： 16例扩心病， III-IV级药物无效 方法： DDD起搏器 +AV优化 结果： 通过缩短 AV间期使心输出量增加 38% 意义：双腔起搏加短 AV间期可以改善心功能 另几个观察性的研究都证实，双腔短 AV起搏对于药物难治 性扩张性心衰有所改善 2-4 10 当时的学者对于为何双腔起搏缩短 AV间期 可使扩张型心肌病患者受益的机制尚知之 甚少。假说之一是，由于适时的顺序起搏 ，减少二尖瓣反流、增加心输出量及动脉 压 缺乏大型临床支持，缺乏长期数据，甚至 没有同类实验重复结果 11 1998年 ， ACC/AHA/NASPE首次将药物难治 性心衰列入 双腔起搏 适应证（ IIB类） 标志着心脏起搏治疗心力衰竭时代的开始 适应证： IIB类 12 1998年 ACC/AHA/NASPE 指南 适应证： IIb （证据等级 C） DDD I度房室传导阻滞 PR300ms 左室功能障碍 有症状的充血性心衰 13 CRT适应证的发展历程 1998年 IIB类 2002年 IIa类 2005 年 I类 2008年 I 类 补充 房颤及 升级 2010年 ESC增补 轻度心衰 I类 2002年双心室起搏 1998年短 AV DDD起搏 14 对心衰机制的进一步认识 30%-50%充血性心衰患者存在心室内传导缺 陷 1,2，由此传导缺陷进展导致心室收缩不协调 造成心室血流动力学的损伤；并且此缺陷被证 实 是死亡率增加的一项独立预测因子 3 右室起搏时左室激动延迟同样导致明显的左室 收缩舒张不同步 Foster AH、 Blanc JJ、 Leclercq C等人的实验初 步证实，双心室起搏对比右心室或 AAI起搏可 以提升心脏指数 ： 降低全身血管阻力及肺动脉 楔压 ，增加收缩压和 V波振幅 1.Lancet 1994; 344:493-8. 2.N Engl J Med 1995;333:77-82. 3.Curr Opin Cardiol 1999;14:1-3. 15 心脏再同步化治疗 心脏不同步 房室不同步， P-R 延 长，左室充盈下降 双室不同步， QRS 0.12s， 双室收缩不 协调 上述不同步， 均可 影响左室收缩功能 心房 -心室失协调 LA : LV 房室协调 心室间失协调 : RV:LV 电学上的再协调 心室内失协调 LVS:LVL 机械运动再协调 IACB 16 工程学的成就 导 线 设计的进步，导线可以进入冠状窦的 分支经脉起搏左心室，使得后续的临床试 验成为可能 这些试验包括： PATH-CHF InSync MUSTIC MIRACLE 这些较大的前瞻性随机试验证实，双心室 起搏对于改善心功能的作用：对于 NYHA III-IV 、 EF降低及 QRS变宽的患者，双心室起搏可以 缩短 QRS时限、增加 6分钟步行距离、提高 NYHA分级及 QOL评分 同时，也验证了之前由 Leclercq C、 Stellbrink C、 Saxon LA等人发表的较小临床 试验的结果 17 MIRACLE研究 第一个双盲、多中心、随机对照、前瞻性研究 1998 2002年 入选标准： 缺血性或非缺血性心肌病，心功能 III-IV级， LVEF55mm， QRS时限 130ms， 6分钟步行距离 120ms 5.无禁忌症适应证标准来自于 COMPANION及 CARE-HF研究！ 25 26 CRT-I 类适应证进展 同时满足以下条件： 1. 缺血性或非缺血性 2. 充分抗心力衰竭药物 治疗依旧 NYHA III/不 必卧床的 IV 3. 窦性心律 4. EF35% 5. LVEDD55mm 6. QRS 120ms伴有 心脏运动不同步 中华心律失常学杂志 ,2006 10(2):90-102 2010， CRT工作组 类适应证： 同时满足以下条件者可 植入 有 /无 ICD功能的 CRT： 1. 缺血性或非缺血性心肌 病 2.充分抗心力衰竭药物治 疗后， NYHA心功能分级仍 在 级或不必卧床的 级 3.窦性心律 4.左心室射血分数 35% 5.QRS波时限 120ms. 指南局限性 尚未有足够数据给出对于 : RBBB及室内阻滞 AF 轻度传导异常 起搏器依赖 轻度心 衰 等 27 CRT适应证的发展历程 1998年 IIB类 2002年 IIa类 2005年 I类 2008年 I 类 补充 房颤及 升级 2010年 ESC增补 轻度心衰 I类 2002年双心室起搏 1998年短 AV DDD起搏 28 当时临床争议 在 Abraham WT al1的临 床中，约 2/3的 CRT组 患者表现出临床反应，对照组有 1/3。目前仍 难以预测和解释临床反应 的不一致 。 现有的临床证据显示， QRS150ms的患者人 群 CRT临床反应率最高，但是超声证实的心室 内不同步同样可以存在于 QRS120ms的患者中 ,仍有约 30%的患者 LV不同步不显 著，这可能是 CRT治疗有 30%疗效不佳 的原因 % 30 当时临床争议 之前的临床 几乎 入选 窦 性合并 LBBB的患 者。目前，有限的关于永久性房颤患者的 前瞻性研究显示，如果患者 QRS时限延长， 同样可以从 CRT中获益，尤其对于房室结消 融的患者及右心室起搏依赖的 患者 1、 2 。 目前没有足够的证据给出对于 RBBB、其他 传导异常或由于长期 RVA起搏引起 QRS延长 的患者的 CRT建议 。 31 心衰患者房颤患病率与心力衰竭严重程度相关 NYHA I级： 5 NYHA II-IV级： 20 NYHA III-IV级： 30 NYHA IV级： 40 心力衰竭患者房颤患病率 Maisel WH, et al. J Am Cardiol 2003;91;2D-8D Baldassroni S, et al. Eur Heart J 2002; 23: 1692-1698 32 CRT： AF Mustic Opsite Milos mascot Guideline IIa (Guidelines: 2006 CSPE;2007 ESC; 2008 ACC/AHA/HRS) 33 当时临床争议 再同步治疗对于心功能 I-II级心衰患者尚未 被证实有效。目前正在进行的临床希望观 察早期利用 CRT介入预防心功能发展至 III级 ，避免或逆转心室传导延迟而发生的心脏 重构。 目前并不明确，当不合并 QRS延时的患者植 入 ICD时，是否应当考虑 CRT，即使可以预 期其需要频 繁的右室起搏。 34 2008ACC/AHA/HRS植入性器械指 南中，对于 CRT的推荐采用了同 2005一致的临床证据，却增加了 IIa及 IIb共三条适应证 . 35 2008年 ACC/AHA/HRS CIED指南 适应证： I （证据等级 A） CRT-P/D 1.EF值 35 2.窦性心率 3.NYHA III-IV 4.优化药物治疗后仍心脏不同步， QRS120 ms 5.无禁忌证 适应证标准来自于 COMPANION及 CARE-HF研究！ 36 2008年 ACC/AHA/HRS CIED指南 适应证： IIa （证据等级 B） CRT-P/D 1. EF值 35 2. AF 3. NYHA III-IV 4. 优化药物治疗后仍心脏不同步， QRS120 ms 适应证： IIa （证据等级 C） CRT-P 1. EF值 35 2. NYHA III-IV 3. 优化药物治疗 4. 心室起搏依赖 适应证： IIb （证据等级 C） CRT-P 1. EF值 35 2. NYHA I-II 3. 优化药物治疗 4. 植入 ICD或起搏器，预期心室起搏依赖 37 38 CRT-I 类适应证进展 同时满足以下条件： 1. 缺血性或非缺血性 2. 充分抗心力衰竭药物 治疗依旧 NYHA III/不 必卧床的 IV 3. 窦性心律 4. EF35% 5. LVEDD55mm 6. QRS 120ms伴有 心脏运动不同步 中华心律失常学杂志 ,2006 10(2):90-102 2010， CRT工作组 类适应证： 同时满足以下条件者可 植入 有 /无 ICD功能的 CRT： 1. 缺血性或非缺血性心肌 病 2.充分抗心力衰竭药物治 疗后， NYHA心功能分级仍 在 级或不必卧床的 级 3.窦性心律 4.左心室射血分数 35% 5.QRS波时限 120ms. 中国 CRT指南 -2010 a 类适应证： 1. 慢性心房颤动患者，合乎 类适应证的其他条件，可行有 / 无 ICD功能的 CRT治疗（部分患者需结合房室结射频消融 以保证有效夺获双心室）。 2. 左心室射血分数 35%，符合常规心脏起搏适应证并预期 心室起搏依赖的患者， NYHA心功能 级及以上。 3. 左心室射血分数 35%，已植入心脏起搏器并心室起搏依 赖者，心脏扩大及 NYHA心功能 级及以上。 4. 充分药物治疗后 NYHA心功能分级 级，左心室射血分数 35%， QRS波时限 120ms。 b 类适应证 1最佳药物治疗基础上左心室射血分数 35%、 NYHA心功 能 I或 II级的心力衰竭患者，在植入永久起搏器或 ICD时若 预期需长期心室起搏可考虑植入 CRT。 39 CRT适应证的发展历程 1998年 IIB类 2002年 IIa类 2005年 I类 2008年 I 类 补充 房颤及 升级 2010年 ESC增补 轻度心衰 I类 2002年双心室起搏 1998年短 AV DDD起搏 40 REVERSE 研究设计 一级终点 : 心衰的临床综合反应恶化 % 主要的二级终点 : 左室容量指数 (LVESVi) 主要入选标准 NYHA Class: NYHA II 或先前有症状的 NYHA I LVEF: 40% QRS Duration: 120 msec 研究中心 : 73 centres: US (37); Canada (1); Europe (35) 资助 : Medtronic 基线评估 随机 2:1 双盲 CRT Off (n = 191) CRT On (N = 419) Linde C, et al. J Am Coll Cardiol. 2008;52:1834-43. Daubert C, et al. J Am Coll Cardiol 2009;54(20):1837-46. CRT Off (n = 82) CRT On (N = 180) 12 Months 24 Months (Europe) 41 REVERSE 主要二级终点 : LVESVi平均变化 12 Months1 P 0.0001 24 Months2 P 0.0001 1 Linde C, et al. J Am Coll Cardiol. 2008;52:1834-43. 2 Daubert C, et al. J Am Coll Cardiol 2009;54(20):1837-46. 42 Number at Risk CRT OFF 82 79 76 70 39 CRT ON 180 176 173 168 77 62% reduction with CRT REVERSE 24-months: 第一个临床研究显示在 NYHA II患者中 降低第一次 HF住院或死亡 62% 43 MADIT CRT 研究设计 一级终点 : 全因死亡 , 或非致命的心衰事件 主要入选标准 NYHA Class: 任何病因的 NYHA II; 心梗后 NYHA I LVEF: 30% QRS Duration: 130 msec 研究中心 : 110 centres: US (88); Europe (20); Canada (2) 资助 t: Boston Scientific 基线评估 随机 3:2 非盲 ICD Only (N = 731) CRT-D (N = 1089) 平均随访 29个月 Moss AJ, et al. N Engl J Med. 2009;361(14):1329-38. 44 MADIT-CRT显示在 NYAN I/II患者中： CRT-D减少 34%的全因死亡或心衰事件风险 34% reduction with CRT MADIT CRT 证实了 REVERSE: CRT减少死亡或心衰事件 Moss AJ, et al. N Engl J Med. 2009;361(14):1329-38. 45 MADIT CRT： 超声 LV容积和 EF一年的平均变化 P0.001 P0.001 P0.001 Moss AJ, et al. N Engl J Med. 2009;361(14):1329-38. 46 ResynchronizationDefibrillation for Ambulatory Heart Failure Trial RAFT Anthony S.L. Tang, M.D., George A. Wells, Ph.D., Mario Talajic, M.D., Malcolm O. Arnold, M.D., Robert Sheldon, M.D., Stuart Connolly, M.D., Stefan H. Hohnloser, M.D., Gra