补液疗法ppt课件

补液疗法 1 2 主要内容 基础知识 体液代谢失调 补液的质和量 补液的原则 补液方案制定 补液注意事项 安全监护措施 肠外营养支持 3 基础知识 体液是以水为溶剂，以一定的电解质和非电解质成 分为溶质所组成的溶液。存在于细胞周围的体液，为机 体的内环境。 内环境的稳定与体液的容量、电解质的浓度比、渗 透压和酸碱度有关。 4 补液三大目的 补充水电解质，维持水和电解质平衡； 维持有效血容量，保证循环状态稳定； 补充糖、蛋白质、脂肪乳、维生素，微量 元素等，为机体提供必要的营养成分。 5 补液的三大问题 补什么？ 补多少？ 补多快？ 6 体液含量及分布 60% 细胞内 液 40% 细胞外 液 20% 血浆 5% 组织间液 15% 成人体液含量占 体重 %50% ；婴儿 80%； 1岁 65%；过胖 10%20%；瘦 10%。 7 组织间液 =功能性细胞外液 +无功能性 细胞外液 （占体重 1%2%） 无功能性细胞外液：结缔组织液和所 谓透细胞液，如脑脊 液、关节液和消化液 等。但胃肠液的大量 丢失可造成体液成分 的明显改变。 8 细胞内、外液的电解质浓度（ mmol/L） 血浆 组织间液 细胞内液 阳离子 Na+ 142 146 12 K+ 4 4 150 Ca2+ 5 3 10-7 Mg2+ 2 1 7 阴离子 Cl- 103 114 3 HCO3- 24 27 10 SO42- 1 1 HPO42- 2 2 116 Protein 16 5 40 9 渗透压是溶剂中的溶质微粒对水的吸引力，渗透压的 大小与溶质微粒的数量有关，与溶质微粒的大小无关。 晶体渗透压 280- 310mosmol/L 胶体渗透压 25- 27mmHg 水在细胞内外的转移与晶体渗透压有关，而在血管内外的转 移与胶体渗透压有关。 =2（ Na+K+ ） +葡萄糖 +尿素氮 渗透压 =白蛋白（ g/dl） x5.54+球蛋白（ g/dl） x1.43 =2 Na+10 10 体液平衡及渗透压的调节体液平衡及渗透压的调节 血容量维持 神经内分泌系统 渗透压维持 下丘脑垂体 抗利尿激素系统 肾素醛固酮系统 11 下丘脑 垂体后叶 抗利尿缴素 肾素 醛固酮 肾 细胞外液容量 血容量 ，血压 血管收缩肽 肾血流 肾小球过滤 Na+重吸收 肾排 Na+ 细胞外液容量 血压 醛固酮 交感神经兴奋 心排出量 外周阻力 12 酸碱平衡维持 PH 体液缓冲 肾脏排泄呼吸 HCO3-/H2CO3 CO2排出 Na+-H+交换 尿的酸化 NH4排出 HCO3-重吸收 13 14 （一）构成细胞组织 水是细胞组织的组成成分。水是构成细胞胶态 原生质 的重要成分，失掉 了水，细胞的胶态即无法维持，各种代谢就无法进行。 (二 )参与物质代谢 水是生物体内代谢物质的主要溶剂。养料和代谢产物的交换、转移以及 多种活性物质 (酶、激素和维生素 )的转运，只有溶解或分散于体液中才能在体 内进行。 (三 )促进 生化反应 一切生物的氧化和酶促反应都有水参加。体内的消化、吸收、分解、合 成、 氧化还原 以及 细胞呼吸 过程等都有水的参与。 (四 )维持体液平衡 水是维持体液平衡的重要物质。它广泛地存在于细胞内外，构成内环境 ，保持物质在体内的正常代谢。 (五 )调节机体温度 水的比热大， 热容 量也大，蒸发热高， 热传导 强。因此，水能以呼出潮 气或以多汗形式起到调节体温的作用。 (六 )，润滑器官，减缓磨损 通过体液的循环，加强各器官联系，减少体 内关 节和器官间的磨擦和损 伤，并可使器 官运 动灵活。 15 1.3 肺功能情况 16 体液代谢失调 容量失调 等渗性体液 或 ，主要致细胞外 液容量变化； 浓度失调 细胞外液中水 或 ，致渗透微粒 （ Na+占 99%）浓度（渗透压）改变； 成分失调 其它离子改变，对细胞外液渗透压 无明显影响，造成成分失调。如 K+ 或 ， Ca2+ 或 等。 17 1.等渗性缺水 外科最易发生 水、钠等比例丢失 细胞外液渗透压正常 18 病因： 消化液急性丢失 肠外瘘 大量呕吐 体液丧失在感染区或软组织区 腹腔感染 肠梗阻 烧伤 19 临床表现： 脱水表现 舌、皮肤干燥等 少尿 不口渴 低血容量表现 丧失体重的 5% 休克表现 丧失体重的 6 7% 20 诊断： 病史 症状 实验室： 血液浓缩 尿比重增高 21 治疗： 原发病治疗 补充等渗液 按丧失体重百分比补给 用： 平衡盐 22 2.低渗性缺水 失钠多于失水 细胞外液呈低渗透状态 23 病因： 钠丢失过多或补充过少者 消化液持续性丢失 大创面慢性渗液 应用排钠利尿剂而未补钠 等渗性脱水时补水过多 24 临床表现 ： 神志不清、键反射减弱 或消失、昏迷 恶心、呕吐、视物模糊、 神志淡漠、站立性晕倒 症 状 120休克重重 度度 130中中 度度 135疲乏、头晕、手足麻木轻轻 度度 尿钠血清钠（ mmol/L)血压 25 诊断： 血清钠检测： 135mmol/L 尿液检测： 尿比重： 1.010 尿钠、尿氯 红细胞计数、红细胞比容、血尿素 氮等 26 治疗： 原则 积极处理原发病 分次补充高渗盐水 随时检测、及时调整 27 低渗性缺水补钠公式： 公式 1 日补充量 1/2丢失量日生理需要 量 公式 2 需补钠量（ mmol) 142mmol/L血 钠测得值 (mmol/L) 体重（ kg)0.6 （女性 0.5） 28 29 Na+ 115mmol/L应严格控制速度，过快矫 正低钠血症后可促发中心性桥脑髓鞘破坏 ，推荐血浆钠提高不快于 1mmol/h,绝对升 高不大于 10mmol/24h。可给予 10%NACL微泵 7ml/hr持续推注，或 3%盐水 250ml缓慢静脉 滴注 ,10小时后测血清钠 ,如测定值仍低 ,可 重复相同剂量 ,维持血清钠升高 10mmol/24h。 3.高渗性缺水 失水多于失钠 细胞外液呈高渗透状态 30 病因： 水摄入不足 水丢失过多 31 临床表现： 缺水量 （体重） 轻度 2 4 口渴 中度 4 6 明显缺水表现（极度口渴、尿少等） 重度 6 明显缺水表现、精神症状、昏迷 32 诊断： 血清钠浓度： 150mmol/L 尿比重： 红细胞计数等 33 治疗： 原则 积极处理原发病 分次补充低渗盐水或等渗 糖液 随时检测、及时调整 34 补液量计算： 依据临床表现，估计失水量占体重的百分 比： 丧失 1体重，补液 400 500ml 依据血钠浓度： 补水量（ ml）血钠测得值（ mmol/L) -血钠正常值（ mmol/L) 体重（ kg） 4 日补液量 1/2丢失量日生理需要量 35 水和钠的代谢紊乱（正常血钠 135-150mmol/L 类型 特点 病因 临床表现 实验室检查 治则 等渗性缺水 （急性，混 合性） 水和钠成比例 丧失，细胞外 液迅速 消化液急性 丧失；体液 丧失：肠梗 阻，烧伤 少尿，口不渴；血 容量 ，血压不稳， 休克 血液浓缩， RBC , Hb Hct 尿比重 静脉滴注平衡盐 或等渗盐水； 3000ml（依轻 重程度给 1/22/31 低渗性缺水 （慢性，继 发性） 失钠 失水 消化液持续 丢失；大创 面渗液；排 钠利尿药； 补水过多。 135mmol/L ：乏力 ，手足麻木，口不 渴； 130 mmol/L ：血 容量，肾滤过 ，站 立性晕倒； 120mmol/L ：肌痉 挛，昏迷 血钠 失钠 摄入水少； 失水 （汗） ；糖尿病 尿 尿少，口渴（缺水 2%4%）；舌唇干 燥，眼窝下陷（缺 水 4%6%）；狂燥 、谵妄，昏迷（ 缺 水 6%） 血钠 150mmol/L ， 血液极度浓缩 尿比重 补水量（ ml） = 血钠测得值（ mmol/L） -血钠 正常值（ mmol./L） 体 重（ kg） 4 水中毒（稀 释性低血钠 ） 体内水潴留， 血浆渗透压 循环血量 肾功能不全 ；摄入水过 多 急性水中毒表现为 脑水肿，颅压 血液稀释，血浆蛋 白 停水摄入 利尿 改善脑水肿 36 血钠 （ mmol/L) 尿钠 尿比重 口渴 红细胞比容 血压 等渗 正常 低渗 135 高渗 150 37 （二）低血钾 血清钾低于 3.5mmol/L为低血钾。引起低 血钾的常见原因是：长期禁食造成钾摄入不足 ；呕吐、腹泻造成钾丢失过多；碱中度导致细 胞外钾内移和长期应用利尿剂引起钾排出过多 。 低血钾的临床表现： 中枢及周围神经兴奋 性减低症状：乏力，嗜睡，腱反射减弱或消失 ； 消化系统症状：呕吐，腹胀，肠鸣音减弱 ； 循环系统症状：心律失常，心电图变化（ T波低平或倒置，出现 u波）。 低血钾的治疗：先要治疗原发病因，再及 时补钾。补钾时注意，能口服者不静脉给药， 见尿补钾。静脉给药时浓度不可过高，速度不 可过快，剂量不可过大。 38 （三）高血钾 血清钾高于 5.5mmol/L为高血钾。引起高血 钾的常见原因是：钾摄入过多，钾排出减少， 体内钾分布异常（如挤压伤，溶血反应等引起 细胞内钾移到细胞外）。 高血钾的临床表现： 四肢乏力，重者软瘫 ； 皮肤苍白，感觉异常； 心律失常，心跳 缓慢，血压偏低等。 高血钾的治疗：先要停止一切钾的进入；其 次应及时降钾（碱化血液，输入葡萄糖胰岛素 ）；排钾（透析或应用离子交换树脂）；抗钾 （静脉输入葡萄糖酸钙）。 39 （四）代谢性酸中毒 代谢性酸中毒外科最常见。引起代谢性酸中毒的常见 原因是：体内产酸过多（如休克，发热等）；碱丢失 过多（如肠梗阻，腹泻，肠瘘等）；肾排酸障碍。 代谢性酸中毒的临床表现： 呼吸加深加快，呼出气 体带有烂苹果味； 精神萎靡，头晕，嗜睡； 心跳 加快，血压偏低； 化验检查： pH小于 7.35， HCO3-下 降，尿呈酸性。 代谢性酸中毒的治疗： 处理原发病，消除引起酸中 毒的原因； 轻度代谢性酸中毒可以通过补液而自行 缓解； 重度代谢性酸中毒需用碱性溶液纠正，临床 常用的是 5%碳酸氢钠，给药剂量计算公式为： 5%碳酸 氢钠（ mL） =（ 24-血测得 HCO3-值） 体重（ kg） 0.7 ， 一般先给计算量的 1/2，避免补酸过度。 40 （五）代谢性碱中毒 代谢性碱中毒的常见原因是：幽门梗阻，高位肠梗阻 ，长期胃肠减压等造成酸丢失过多，导致体内 HCO3-过 多。代谢性碱中毒常常伴有低血钾，低血钙和低血氯 。 代谢性碱中毒的临床表现： 呼吸变慢变浅； 头晕 ，嗜睡； 心律失常，血压偏低； 手足抽搐。 代谢性碱中毒的治疗： 处理原发病，消除引起碱中 毒的原因； 轻度代谢性碱中毒可以通过补等渗盐水 而自行缓解； 重度代谢性碱中毒需用碱性药物纠正 ，能口服者可以口服氯化胺，不宜口服者静脉用稀盐 酸。出现手足抽搐时，用 10%葡萄糖酸钙静脉注射。 41 42 补液的质和量 43 补液量 : 1.根据体重调整（ 2ML/Kg.h）即（ 48ml/Kg.日）一般为 2500-3000ml。 2.根据体温，大于 37摄氏度，每升高一度 ，多补 3 5ml/kg。 3.特别的丢失：胃肠减压；腹泻；肠瘘；胆 汁引流；各种引流管；呼吸机支持（经呼 吸道蒸发增多） 。 44 补液质 ： 1.糖：一般指葡萄糖， 250 300g （ 5% 葡萄糖注射液 规格 100ml： 5g， 250ml： 12.5g， 500ml： 25g ； 10%葡萄糖注射液 规格 100ml： 10g， 250ml： 25g ， 500ml： 50g ） 2.盐：一般指氯化钠， 4 5g （ 0.9% 氯化钠注射 液 规格 100ml： 0.9g， 250ml： 2.25g， 500ml： 4.5g ） 完全肠外营养时糖盐比例约为 5:1 。 45 3.钾：一般指氯化钾，生理量 3 4g （ 10%氯化钾溶 液，规格： 10ml： 1g 。一般 10%氯化钾注射液 10- 15ml加入萄糖注射液 500ml) 低钾： 补钾量 (mmol)=(4.2-实测值 )体重 (kg)0.6+继续丢失 量 +生理需要量。 由于细胞内外钾的交换需 15 h左右才能达到平衡，因 此一般第一天补充 2/3，次日补充 1/3，且应控制补液 速度，开始较快，其后应减慢速度，使液体在 24 h内 比较均匀地输入，必要时 2 6 h复查一次。一般选择 氯化钾溶液。待血 K+浓度正常后，仍需补充氯化钾溶 液数日。 注： 1g氯化钾 =13.6mmolK+ 46 补钾原则： 补钾以口服补较安全。 补钾的速度不宜快。一般 20 mmol/h。 浓度一般 1000ml液体中不超过 3g。 见尿补钾。尿量在 30ml/h。 细胞外液钾离子总含量仅为 60mmol左右， 输入不能过快，一定要见尿补钾。 低钾不宜给糖，因为糖酵解时消耗钾。 100g糖 =消耗 2.8g 钾。 47 补液原则 ： 先快后慢、先胶后晶、先浓后 淡 先盐后糖、见尿补钾、缺啥补啥。 48 补液注意事项 49 1.根据病人的合并其他内科疾病，重要的如糖尿病 ，心功能不全，肾病肾功能不全，肝功能不全等， 来调整补液的量和质。 2.根据病人的实际病情，对液体的需要，容量不足 。如低血压，尿量少，等低容量的情况。注意改善 循环。 3.根据化验结