辨病辨证辨位在膝骨性关节炎诊疗过程中的意义ppt课件

辨病、辨证、辨位在膝骨性 关节炎诊疗过程中的意义 1 膝骨性关节炎概况 u膝关节 OA 病变主要累及关节软骨、骨质和关节滑膜 , 临床以关节疼痛、变形和活动受限为特点。 u老龄化社会的到来 ,使得 OA 发病率渐增 ,其发病率占全 部风湿性疾病的 3/4。世界卫生组织估计 ,到 2020 年 OA 将成为第四大致残性疾病。 u临床工作中见到 ,因骨关节炎致关节痛的患者就诊率较 高 , 膝关节疼痛极大地影响了患者的行动 ,是影响老年 人生活质量最主要的疾病之一。 u膝关节疼痛因而成为多数患者就诊的首要原因 。 2 骨关节炎病因 -原发性骨关节炎 指关节无明显病因，而逐渐发生的退行性 变，发病可能与年龄、遗传、体质、代谢 等因素有关。 是一种慢性，渐进的病理过程，至今病因 尚不清楚，可能是全身或局部的综合因素 所致。 3 是在局部原有病变的基础上发生的病理变化。 因此该病可发生于任何年龄，仅少数关节受累 。 常见病因： 畸形：先天和后天的脊柱畸形、髋关节发育不良（脱 位）、膝内翻、膝外翻、大骨节病等。 损伤：关节内 骨折 脱位、韧带松弛与关节扭伤所致的 创 伤性关节炎 。 炎症：化脓性 关节炎 、关节结核等， 骨性关节炎病因 -继发性骨关节炎 4 OA病理 关节软骨 软骨下骨 滑膜和关节囊 肌肉 5 OA病理 -关节软骨 关节软骨变性是最早也是最重要的病理变 化。 关节软骨失去正常弹性 软化 软骨表 面粗糙 由淡蓝变淡黄 软骨深层出现 裂隙 6 OA病理 -软骨下骨 承受压应力和摩擦力的 中央部位软骨骨密度增 加（ 象牙样硬化 ） 软骨溃疡 周边软骨 下骨萎缩、骨质疏松或 囊性变 生物力学变 化 骨赘形成、关节 变形 7 OA病理 -滑膜和关节囊 剥脱的软骨碎屑漂浮滑液内或黏附于滑膜上 刺激更多的富含粘蛋白的滑液渗出 滑液粘稠 混浊 关节软骨变性 关节囊产生纤维变性和增生 阻碍关节活动 *关节软骨的营养来自于关节腔内滑液，因此任 何不利于滑液循环的因素都影响软骨的功能， 促使关节软骨变性。 8 OA病理 -肌肉 病变关节疼痛 肌 肉长期处于保护性痉 挛状态 肌肉挛缩 关节活动减少并 受限 纤维性僵直 畸形 伸不展（ “O”型腿） 9 膝 OA的临床表现 膝关节疼痛、僵硬和行走障碍 影像学改变 影像学与临床表现不同步 10 病因病机 本虚标实 治疗原则 扶正与祛邪兼顾 ,标本同治。 扶正以补益肝肾为主，兼补益气血 ;祛邪以化痰祛瘀、舒筋通络为主， 兼祛风除湿、散寒止痛。 素问 至真要大论 说： “寒者热之，热者寒之，微者逆之，甚者从 之 ,坚者削之，刻着除之 ,劳者温之 ,结者散之 ,留者攻之，燥者懦之 ,急者 缓之，散者收之，损者益之，逸者行之 ,惊者平之。 ” 我们提倡辨病、辩证及辨位相结合的治疗模式 中医学对膝骨关节炎病因病机的认识 11 辨证论治 辨证论治是中医学的基本特点之一，也被认为是 中医学的精华所在。 证，即证候，是疾病某一发展阶段病因、病理、 病位、病势的综合表现和概括，反映出疾病过程 中某一阶段的病理变化的本质。 证候理论是中医学理论体系的核心内容，中医证 候研究是目前中医研究的热点和重点之一，证候 的准确和全面与否影响着疾病的治疗效果。 症状、体征等病理信息完整、规范，是准确辨证 的基础。 。 12 肝肾亏虚证 膝关节隐隐作痛 ,腰膝酸软无力 ,酸困疼痛 , 遇劳更甚 ,舌质红、少苔 ,脉沉细无力。 滋补肝肾、强壮筋骨。 院内协定处方 : 鹿角胶 12g（烊化）、淫羊 藿 15g、肉苁蓉 12g、骨碎补 15g、熟地黄 12g、当归 12g、牛膝 10g、黄芪 15g、白 芍 12g、甘草 6g水煎取汁 300 mL ,150 mL ,2 次 / d 口服。 13 痰瘀互结证 :膝疼痛如刺 , 痛处不移，休息后反痛甚 , 或有外伤史 ,舌质紫暗 ,或有瘀斑 , 脉濡细 或涩。 化痰祛瘀、通络蠲痹 , 院内协定处方 : 雷公藤 10g、鸡血藤 10g 、制南星 12g、地龙 10g、羌活 10g、淫羊 藿 10g、炒白术 10g、当归 10g、丹参 10g 、薏苡仁 15g、白茯苓 12g、生甘草 10g。 水煎取汁， 300 mL ,150 mL ,2 次 / d 口 服。 14 寒湿痹阻证 膝疼痛重着 ,遇冷加剧 ,得温则减 ,伴见腰身重 痛 ,舌质淡 ,苔白腻 ,脉沉。 祛风胜湿 ,温经通络。院内协定处方：桑寄 生 21g，独活 12g，牛膝 18g，当归 12g，熟 地黄 24g，白芍 15g，乌梢蛇 30g，熟附子 15g（先煎），狗脊 20g，淫羊藿 15g，细辛 3g。水煎取汁， 300 mL ,150 mL ,2 次 / d 口服。 15 辨位论治 大多是症状表现在远离疾病或组织伤害的部 位 , 而疾病或组织伤害的原发部位却无显性 症状。 所以 , 医师在诊治躯体痛症的疾患中 , 要按 照疾病的临床诊断与鉴别诊断程序 , 从点到 面地探究躯体痛症的产生机制 , 准确定位疾 病或组织伤害的部位。 16 辨病诊疗 辨病治疗即为借助现代手法确定疾病的性 质，如膝关节疾病的性质与程度。 目前对于膝关节痛病的诊断主要依靠临床表 现和 X线摄片。尤其是 X 线诊断因其简单明 了、价格低廉等原因 , 仍是作为膝关节痛病 动态观察的一个常规检查技术。 17 膝关节痛病的压痛点 1. 髌股区 :髌骨后面与股骨髌面所形成关节的区 域 ; 2 .内侧区 :胫骨髁间隆突内侧的胫骨平台与股骨 内髁形成关节的区域 ; 3. 外侧区 :胫骨髁间隆突外侧的胫骨平台与股骨 外髁形成关节的区域 ; 4 .中间区 :胫骨髁间隆突区域； 5.腘窝外侧区 ：股二头肌肌腱附着区域； 6.腘窝内侧区 ：半腱肌、半膜肌肌腱附着区域。 1、 2、 3、 4、 5均为骨性关节炎的常见压痛点 ，多数膝骨性关节炎患者都伴有股二头肌肌腱 或半腱肌或半膜肌肌腱附着区域的疼痛。 18 膝骨性关节炎的辨位治疗 1.手法治疗： 重点在髌股区、胫骨髁间隆突区及内侧区 , 使用推髌手法尽量扩大髌骨的活动度 ,不但可以增加伸膝 时的力学效应 ,而且有利于改善软骨组织的代谢及损伤修 复。 2.牵引治疗： 膝关节内侧多见压痛点 ,使用牵引手法扩大 膝关节间隙 ,缓解关节囊挛缩的牵拉 ,减低关节内的压力 。 3.中药外敷： 使用我院的院内制剂热敷散热敷，中药热 敷药组成 : 刘寄奴、独活、秦艽、川断各 15g , 川乌、草 乌、大黄、花椒、白附子、干姜、红花、樟脑各 10g, 冰 片 3g , 黄丹、伸筋草各 30g ,艾叶、当归、桑寄生、牛膝 各 20g。 19 4.关节腔注射： 关节腔注射常用的药物是玻璃酸钠， SH黏 附于关节软骨及滑膜组织表面 ,对细菌、毒素、免疫复合物 等的侵入起保护性屏障作用 ,保护软骨和滑膜免受破坏 ,在 OA的治疗中具有良好的效果 ,应用广泛。 5.局部封闭治疗： 6.小针刀松解剥离治疗： 针刀松解法可发挥刀的功能 , 在 软组织高应力点（粘连、瘢痕、挛缩、堵塞处）进针松解 , 分离软组织之间、软组织与骨骼之间的粘连 , 配合手法解 除拉应力和压应力的不平衡 , 解除膝关节周围软组织的高 张力状态 , 从而去除生物力学不平衡的原因 ,恢复膝关节的 动态平衡 , 从根本病因上治疗该病。 7.药物治疗： 给予蠲痹胶囊、龙血竭含片，疼痛甚者给予 美索巴莫胶囊。 20 辨病的基本意义 确定骨性关节炎的程度 鉴别诊断 指导治疗 21 治疗体会 辨病、辨证与辨位结合是诊治骨关节炎的基本思 路 辨证力 求证型准确 因而施以相应的方剂药物； 辨位力求 病位准确 ，施以局部治疗，是辅