产后大出血急救ppt课件

产后大出血急救 1 n 从古至今产妇大出血都是一件非常可怕的 事件，这种现象还没有得到完全控制，希 望广大的产科医生、麻醉医生能急救更多 的产妇大出血者，避免死亡发生。 2 n 一、产后大出血 1通常情况 经阴道分娩的失血量为 250400ml 剖宫产的失血量为 5001000ml 产后出血量超过 500ml为产后出血 3 n 2大量出血 一次出血 20004000ml 连续出血 40008000ml以上 促月妊娠时血流至胎盘 700ml/min，产妇 的全部血液在 710min可全部流完 妊娠子宫的血流量占心排血量的 12%，一 旦发生大出血极为凶险 4 n 二、大出血的危害 大出血是导致产妇死亡的首要原因 低血压降低胎盘的血流量，影响胎儿血供 严重贫血会进一步减少氧供 胎儿的死亡率高达 35% 5 n 三、产后大出血的原因 1产前因素 胎盘早剥，出血常伴有疼痛 前置胎盘和植入性胎盘，常表现为少量无 痛性出血，后果也是灾难性的 子宫破裂，胎儿窘迫是最可靠的警示 6 n 2产后因素 子宫弛缓无力，可能与绒膜羊膜炎、产程 延长、子宫异常扩张（羊水多、巨大胎儿 、多胎）有关 胎盘滞留 妊娠产物留滞 产道损伤 子宫内翻 7 n 3妊娠期间凝血功能改变 血小板 血小板数降低与血液稀释有关 血小板数升高（ 500-700） 10q/l，机 制不明 8 n 凝血因子变化 妊娠期多数凝血因子增加 纤溶功能降低 呈高凝状态 抗凝系统的变化 抗凝血酶 、蛋白 C和蛋白 S的血浆水平降 低 9 n 4分娩期的止血障碍 凝血机制变化 胎盘剥离时，释放大量组织凝血活酶，在 局部血管内凝血，有利于胎盘剥离面止血 分娩时胎盘绒毛、子宫蜕膜中含有组织因 子、易从胎盘经子宫入母血 10 n 子宫收缩可使子宫下断和宫颈被动扩张， 若血管破裂及负压形成，易从绒毛、羊水 、蜕膜进入母血 异常分娩激活大量促凝物质，而单核吞噬 细胞系统功能受到抑制、诱发 DIC 11 n 纤溶系统的变化 正常分娩有短暂纤溶亢进 子宫、胎盘、绒毛、羊水、胎类等，含有 大量纤溶酶原激活物质（ PA），当进入母 血时，可激活纤溶酶原而诱发纤溶 纤溶蛋白沉积血管壁、诱发 PA激活或纤溶 酶 缺氧也可激活纤溶系统 12 n 四、出血的判断 1视觉判断 阴道大量出血，不易凝固 常规治疗无效 手术创面渗血不止 13 n 2临床表现 末梢冰冷的产妇应格外注意，这是不正常 的表现 低血压、心率快，预示病情危重 休克 14 3生血的生命征变化n 失血过程生命征的变化 成人出血量 收缩压 心率 CVP 尿量 （ ml） （ mmHg） （次 /min） （ cmH2O） （ ml/h） 700 120 70-80 5-10 40-50 1000-2000 90-100 90-100 0-5 30 2000-3500 70 130 -5 0 15 n 发生大量出血时，进行输液治疗，维持正 常循环血量，但此时不仅存在心肌缺血、 当出血量超过循环血量两倍时，均有乳酸 升高，需要处理 16 n 当循环血量不足时，病人对麻醉药的耐受 量显著降低 有时少量局麻药注入硬膜外腔可导致严重 并发症，甚至心跳骤停 17 n 4实验室判断 血细胞比容（ HCT）下降 4%出血量为 500ml 单血小板（ PIt）减少，为血液稀释 血小板和纤维蛋白原同时减少，说明发生 DIC时消耗过度 18 n 凝血酶原时间（ PT）、正常 11-13S，活 化部分凝血酶时间（ APTT），正常 31- 45S，两项延长说明凝血因子缺乏 纤维蛋白降解产物（ FDP），正常 12- 62ug/ml，增加说明凝血结果同时具有纤 溶 19 n D-二聚体出现为纤溶亢进 简易方法测定 取 2-3ml不抗凝静脉血注入清洁光滑的玻 管内，每 30秒倾斜一次，观察是否凝血， 正常凝应在 4-11min，但在 DIC时血液在 5 -20min仍不凝血 20 n 五、麻醉管理要点 寻求相关人员帮助 吸氧 开放两条 14G的静脉通路 使用晶体液和胶体液行容量复苏 对产妇和胎儿监护 处理出血原因 21 n 需手术治疗 已存在低血容量，不施行椎管内麻醉 发生隐匿性胎盘早剥，应警惕凝血性疾病 当出血不止时，应配保温，快速输血装置 或血液回收装置 根据指征行成分输血 出血得到控制，将病人道入 ICU 22 n 六、大出血的特殊处理 1止血措施 根据出血原因采用子宫收缩药或手术或二 者结合 子宫收缩药只有在胎儿娩出后才用 在等待针对性治疗期间可采用双手紧压子 宫临时止血 23 n 2 ASA输血指南实践规定 Hb 100g/L一般不必输血 Hb 60g/L才需输血 Hb60-100g/L结合病人心肺功能情况以 及术后是否有继续出血的可能而决定是否 输血 输血纠正到 Hb80g/L， HCT27%即可 24 n 3使用方法 失血量 20%时可单独用代血浆补充 失血量 20-40%时，代血浆与全血各输 一半 失血量 50%时，则输代血浆 1/3、全血 2/3 25 n 术中血液稀释、减少异体输血、降低高凝 状态、防止血栓形成 提高胶体渗透压 输血早期输 1-4单位 RBC病人，通常不必 输血浆 达到大量输血极限、大约输 10单位 RBC的 病人通常需要每 1个单位 RBC补充一个 1单 位血浆 26 n 4输血速度 在紧急情况下，需大量快速输血，可使用 外加压装置，压力不应超过 300mmHg， 速度 100ml/min 快速输血增加右心负荷 根据 CVP监测，观察右心功能和血容量变 化、调整输血速度 27 n 中心静脉属于容量血管，相当于 1000ml贮 血器 成人输血速度 100ml/min时， CVP迅速升 高，如果右心功能正常、可在 2nin CVP 15cmH2O提示右心功能不全、应控 制输血速度，给予吸氧，强心利尿治疗 出血性休克合并左心功能不全时，快速输 血容易导致肺淤血 28 n 5成分输血的效果 输 500ml全血提高 Hb10g/L 输 1u（ 200ml）浓缩红细胞血使 Hb增加 10g/L， HCT增加 3% 输 100ml新鲜冰冻血浆 含纤维蛋白原 160mg 含其他因子 70-100u 剂量 10-15ml/kg 29 n 血小板 1u血小板（ 200ml）可增加（ 5-10） 109/L 外科、产科出血病人血小板 50109/L需输血 小板 剂量： 1u浓缩血小板 /10kg , 4-6U/60-70kg 冷沉淀 冷沉淀为新鲜冰冻血浆解冻离心而制成 每袋 100ml冷沉淀物中含因子 35u，纤维蛋白 原 80mg 30 n 6 DIC的成分输血 凝血酶原时间（ PT）或凝血激酶时间（ APTT）延长出血 输鲜血 给新鲜冷冻血浆 1袋 /15kg（成人 4-5袋） 根据临床反应可重复输入 纤维蛋白原或 PT或 APTT延长 31 n 输冷沉淀（含纤维蛋白原和 因子） 剂量： 1袋 /6kg，成人 8-10袋。 血小板减少 50109/L正在出血的病人， 给浓缩血小板 4-6袋（成人） DIC出血不建议用肝素。 32 n 7产后大出血 DIC成分输血 冷沉淀至少 15袋，从全血 450ml/单位制 备，含纤维蛋白原 3-4g 新鲜冰冻血浆 15me/kg 浓缩血小板，对以前血小板正常者很少输 入 没有成分输血，可给 36h内的鲜血 33 n 8输血对体温的影响 大量快速输血 100ml/min连输 4 ， 20min使体 温降至 34 -32 ，为相对危险临界温度 若体温降至 30 以下可致心律失常，甚至心跳骤 停 连输 4 两袋血，可使体温下逄 0.5 在输血或血制品前应加温和保温 使用充气升温毯可使病人得到保暖 防上体温续降同时将手术室温度上调至 24-25 34 n 9.血液保护 输入血浆代用品或晶体液，补偿失血量 血液回收 简单回收系统 洗血球机系统，将术野失血全部吸回（从 切皮到缝皮）经肝素化后再用生理盐水洗 涤和浓缩，可得到 HCT30-40%的红细胞 术后 6h内引流袋的血液亦可洗涤和浓缩后 回输 35 n 血液麻醉 抑肽酶是血液麻醉的代表药物 可减少手术出血量的 54.8%，使 50%以上大手 术避免输血 抑肽酶是一种广谱蛋白酶抑制剂，它通过可逆地 与丝氨酸酶活动中心结合而抑制丝氨酸蛋白酶 不但抑制纤溶系统的激活，同时也保护血小板的 聚集 常用剂量 0.5-1.0万单位 /kg， 2h后可再应用 36 n 巴曲亭（血凝酶） 是从巴西矛头