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文档简介
严重低钾血症的诊治策略 1 病例一 n 男, 44岁,因 “反复肢体乏力 2年,加重 1天 ,意识不清半小时 ”于 2012-3-28日 5:40急诊 入院 n 入院查体: T36 、 HR137次 /分、 R12次 / 分、 BP230/130mmHg,昏迷,呼吸浅慢, 压眶无反应,双侧瞳孔对光反射迟钝。双 肺( -)。心率 137次 /分,律齐,无杂音。 腹软,肠鸣音减弱。四肢肌张力减低,肌 力不详,四肢腱反射减弱,病理征( -) 2 病例一 辅助检查 n 入院血常规示: WBC15109/L、 HGB176g/l、 NEUT0.82 n 生化示: Cr71.2mol/L、 CO219mmol/L、 Glu18mmol/L、 K1.5mmol/L、 Na146mmol/L n 血气分析示: PH7.074、 PO253.6mmHg、 PCO256.4mmHg、 HCO3-17.4mmol/L n 心电图示:室性心动过速 3 病例一 入院诊断 1.低钾血症 2.心律失常 室性心动过速 3. 型呼吸衰竭 4 病例一 病情变化及治疗(第一次 CPR) n 纠正室性心律失常(利多卡因微量泵入) n 补钾 n 纠酸等治疗 n 入院后 40min出现心跳骤停,立即予 n 胸外心脏按压 n 气管插管接呼吸机辅助通气 n 肾上腺素及阿托品静脉推注 n 约 5min患者恢复自主心律,仍室性心动过 速,继续予利多卡因泵入抗心律失常 5 病例一 病情变化及治疗(第一次 CPR) n 入院后 80min出现抽搐,心室颤动 n 予电除颤,胸外心脏按压 n 药物复苏:肾上腺素、阿托品 n 碳酸氢钠静滴 n 去甲肾上腺素升压 n 入院 115min患者室速室颤情况控制,血压 110/60mmHg,心率 150次 /分 6 病例一 第一次 CPR后续治疗( 3-28) n 维持内环境稳定(补钾、纠酸、降糖) n 呼吸支持 n 脑、肝、肾功能保护 注: CPR后当天静脉补钾 7g,口服补 KCl 2g,枸橼酸钾 12g, 15:00复查血钾 6.3mmol/L,停用所有含钾液体,同时开始 给予降钾处理。 7 病例一 病情变化及治疗(第二次 CPR) n 患者于 3-29日 5:55突然心率下降至 38次 /分 ,随后出现室速、室颤 n 给予电击除颤,共 3次 n 心肺复苏 n 患者约于 6:05恢复窦性心律, HR120-135次 /分, BP106/60 mmHg, SPO2 98% n 后续治疗: CRRT 8 病例一 入院 3天内血钾情况 9 病例一 分析两次心肺复苏的原因 n 第一次 CRP:严重低钾血症 n 第二次 CRP:高钾血症 10 病例一 两次心肺复苏之后的治疗 n 防治复苏后综合征(心搏骤停后综合征) n 急性肾功能衰竭(少尿期 2周) n 液体管理,电解质酸碱平衡 n 保护肾脏药物 n 脑保护 n 低温 n 脱水降颅压 n 神经营养药物 n 其他:肝、胰腺、胃肠功能、心脏 n 控制感染 n 寻找低钾原因 11 病例一 低钾原因 n 摄入不足(胃肠道) n 排除过多: n 胃肠道(吐、泻) n 肾脏 n 其他途径损失:烧伤、腹腔引流、透析 n 钾向细胞内转移: n 周期性麻痹(低钾型) n 胰岛素治疗( DKA) n 碱中毒 12 病例一 甲状腺功能异常 n 甲功五项结果 n 总甲状腺素 83.1ng/ml n 游离 T3 15.6pmol/L n 游离甲状腺素 36.8pmol/L n TSH 0.034mIU/L 13 病例一 低钾原因 n 甲状腺功能亢进引起的周期性麻痹 n 支持点:实验室检查结果提示患者有甲状腺功 能亢进 n 高血糖引起的低血钾 n 高糖和胰岛素会促使钾从细胞外转移到细胞内 n 肾小管性酸中毒 n 支持点包括:患者低钾合并酸中毒 n 不支持点:患者血氯浓度正常 n 原发性醛固酮增多症 14 病例一 诊治经过及预后 n 患者入院后多次发生低钾 -高钾情况 n 第 9天尿量恢复,血液净化治疗 2周 n 3周左右肝功能正常 n 4周左右肠道功能恢复,成功脱机 n 入院时甲状腺功能亢进, 5周左右复查甲功 正常 n 预后:住院 46天出院,有简单认知能力 15 病例一 最后诊断 n 周期性麻痹 钾代谢异常 n 恶性心律失常 n 呼吸心跳骤停 n 心搏骤停后综合征(脑、肝、肾、胃肠、肺、血液 系统) n 肺部感染 n 脓毒症休克 n 甲状腺功能异常 16 病例二 n 患者男性, 22岁,因 “突发呼吸困难、意识 不清 2h”于 2011-9-2下午于我院急诊就诊, 无抽搐等不适 n 最低 SPO2为 50%左右,入院予面罩吸氧能 够升至 85%90% n 既往有类似发作 1次,未做治疗自行好转 n 查体:体态稍胖, 血压 200/70mmHg, 神志不清,双侧瞳孔等大等圆,对光反射 良好,颈软,心率 130次 /分,律齐,无杂 音,四肢软瘫,病理征阴性 17 病例二 n 诊断?处理?气管插管呼吸机辅助通气? n 急诊抢救室医师的处理: 1.面罩吸氧 +心电监护 +开通静脉通道 2.NS+10%KCl 15ml +门冬钾镁 20ml静脉 滴注 3.心电图 +血常规 +生化 +心肌酶 4.插胃管、尿管 18 病例二 -辅助检查 n 血常规 : WBC24.8109/L、 Hb148g/l、 PLT360 109/L、 NEUT0.821 n 血气分析 : pH6.926、 PaO2103.4 mmHg、 PaCO282.2mmHg、 BE-16.6mmol/L、 AB17.5, SB12.4mmol/L, PO2/FIO2263, TCO220.1,乳酸 1.1mmol/L n 生化 : Cr100mol/L、 Glu18.75mmol/L、 K 1.4 mmol/L 、 Na138mmol/L、 Cl 110 mmol/L; CTNI 0.05ng/ml 19 病例二 n 初步诊断 n 严重低钾血症 n 型呼吸衰竭 n 代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒 n 高血压、高血糖查因 n 进一步处理 n 口服补钾 n 锁骨下静脉穿刺 n 中心静脉微量泵泵钾 n 复查电解质、血气 n 甲功、皮质醇等 20 病例二 n 予补钾治疗后患者呼吸情况改善,进一步 治疗后患者入院约 2小时神志清醒 n 但呼吸仍费劲,复查血气仍有二氧化碳潴 留情况( 65mmHg),严重酸中毒,予无 创呼吸机辅助通气 n 追问病史, 有长期服用联邦止咳露病史约 6 年 ,近 3月体重明显增加约 15kg 21 病例二 n 患者低钾血症合并高氯性代谢性酸中毒 ,必须考 虑 肾小管酸中毒( RTA) n RTA患者 是由于近端及(或)远端肾小管功能障碍所致 的代谢性酸中毒, 尿酸化或对碳酸氢根的重吸收障碍 ,氯离子重吸收增加以维持机体的阴离子间隙( AG) ,表现为高氯性代谢性酸中毒, 而肾小球功能正常或 损害轻微 n 临床特征:高氯性酸中毒,水、电解质紊乱,可有低 钾血症或高钾血症、低钠血症、低钙血症及多饮、肾 性佝偻病或骨软化症,肾结石等 n 进一步可查尿 pH值、尿 HCO3-、尿 NH4+ 陈楠,重视低钾性肾小管疾病的诊治 22 病例二 n 止咳药水是一种含磷酸可待因及甘草成份的镇咳 药 n 当大剂量服用止咳药水后 n 当磷酸进入体内后分解成 H+及 HPO4-离子,使肾小管 H+主动分泌减少, H+ -K +交换竞争性增强,尿 K +增 多,而磷酸可待因及甘草大部分经肾排泄,因分子量 略大于甘露醇,产生类似渗透性利尿而带走 K+ n 药物在肾小管内 90%离子化,成为不被吸收的有机阴 离子,改变了细胞内外电位差而利于 K+自细胞内移入 肾小管腔,促进排 K+ n 而据报导甘草所含甘草次酸盐有拟糖皮质激素样 活性而致低钾血症 23 病例二 n 肾小管疾病可导致肾性失钾,而长期低钾 血症又可加重肾小管空泡变性,加重肾小 管损伤 n 继发性近端肾小管酸中毒( 型)治疗 : n 首先纠正代酸(补充碳酸氢钠或枸橼酸钠) n 纠正低钾血症 n 枸橼酸钾合剂( Albrights溶液,由枸橼酸钾 98g, 枸橼酸 140g加水溶解至 1000ml配成, 10 15ml/次 , 3次 /d) n 低钠饮食,适当 HCT(减少容量,促进碳酸氢 钠重吸收) n 有骨病者适当补充 vitD3和磷酸盐 24 病例二 经过 n 患者口服枸橼酸钾合剂后,血钾情况稳定 ,呼吸力量恢复,酸中毒纠正 n 治疗 3天后转肾内科进一步治疗 25 讨 论 如何快速安全补钾 26 严重低钾血症的界定和特点 n 低钾血症:血清钾 20mmol/L) n 尿渗透压 /血浆渗透压 1 n 正常的肾及肾上腺功能 n 无脱水或肢体末梢的水肿 52 病例三 低钠的鉴别诊断 n 脑性耗盐综合征( CSWS)是一种较少见的以低钠 血症和脱水为主要特征的综合征,多由神经系统 损伤或肿瘤引起 n CSWS的发病原因与中枢神经系统疾病引起心钠 素( ANP)或 /和脑钠素( BNP)对肾脏神经调节 功能紊乱,从而造成肾小管对钠的重吸收障碍有 关 n CSWS的主要临床表现是低钠血症、尿钠增高和低 血容量,钠和血容量的补充有效 53 CSWS治疗 n 对于 CSWS病人要在治疗原发病、纠正低血 量容的基础上补充高渗盐水,通常给予 3% 或 5%的高渗盐水,补钠的量先给计算补钠 量的 1/2-2/3,动态观察血钠的变化,不断 根据血钠的变化调整补钠量 n 尽量将补钠速度控制在使血钠升高 0.7mmol /L/hr,或使血钠的变化幅度不 超过 20mmol/L/day 54 CSWS治疗 n CSWS病人重度低钠者(血钠 120mmol/L)时 ,应先在 1小时内静脉滴注 3%盐水 200ml+生理 盐水 300ml,再按计算量补钠,先补高渗盐水, 然后补充胶体液 n 也可考虑采用透析法,在短时间内纠正电解质 紊乱 n CSWS的老年或小儿病人在补钠和补水的同时要 注意监测中心静脉压,防止在过量或过快的补 钠、补液时发生急性肺水肿和左心衰 55 注意事项 n 治疗过程中应密切随访血清钠,判断容量状态, 以评估治疗反应、防止副作用 n 严重低钠血症纠正过快时,可引起脑尤其是脑桥 的脱髓鞘病变 n 注意补钾、补镁 n 纠正酸、碱平衡失调 n 注意避免发生高氯性代谢性酸中毒 56 病例三 分析 n 本例患者原发病在脑干,有中枢神经系统 的损伤,血钠降低,尿钠增高,低血容量 ,钠和血容量的补充有效,尿比重正常, 最后诊断脑性盐耗综合征 n 本例预后: n 患者原发病稳定后,尿量逐渐控制,血钠情况 稳定 n 转上级医院继续治疗 57 病例四 严重低钠血症致心跳呼吸骤停 n 患者,女, 64岁 ,因 “尿频、尿急、尿痛、腰 痛 20余天,发热 5天 ”于 2012-9-26入住肾内 科 n 既往有风湿性心脏瓣膜病、二尖瓣狭窄并 关闭不全、心功能不全、房颤、亚急性心 内膜炎、口腔白色念珠菌感染、急性肾盂 肾炎等病史 n 入院后患者尿量明显增多, 5000ml/天以上 ,存在低钾、低钠、低氯等,垂体 MR平扫 示 “垂体前份膨隆 ”,予补钾、补钠等处理后 ,电解质紊乱未纠正 58 病例四 严重低钠血症致心跳呼吸骤停 n 4/10出现全身抽搐、神志淡漠,病情加重,转我 科 ,转运过程中患者出现呼吸心跳骤停,立即予心 肺复苏、气管插管呼吸机辅助通气 n 转入诊断 n 呼吸心跳骤停 心肺复苏术后 缺血缺氧性脑病 n 电解质紊乱: 低钾、低钠、低氯血症 n 亚急性心内膜炎 风湿性心脏瓣膜病 二尖瓣狭窄并关闭 不全 心功能 级 n 肺部感染 n 口腔白色念珠菌感染 n 多尿查因 59 病例四 电解质情况 时间 钾 钠 氯 时间 钾 钠 氯 26/9 3.1 124 91 06/1 0 3.0 134 102 01/1 0 3.2 127 89 07/1 0 3.5 138 101 02/1 0 2.9 122 90 08/1 0 3.5 134 98 03/1 0 2.7 117 85 09/1 0 4.6 134 102 04/1 0 2.5 120 86 12/1 0 4.2 140 102 04/1 0 2.7 130 97 07/1 1 3.3 140 101 0
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