创伤骨科患者深静脉血栓形成筛查与治疗的进展ppt课件

创伤骨科患者深静脉 血栓形成筛查与治疗 的进展 1 静脉血栓的形成（ DVT） n 深静脉血栓形成 (deep veilous thrombosis， DVT)是血液在深静脉 内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾 病，可发生于全身各部位的静脉，以下 肢多见 2 n 血栓脱落可引起肺动脉栓塞 (pulmonary embolism， PE)，两者合称为静脉血栓栓 塞症 (venous thromboem bolism， VTE)。 n 深静脉血栓形成与肺栓塞是一个疾病的两个不 同阶段 。 3 DVT的临床表现 n DVT主要表现 为患肢的突然肿胀、疼痛、软组织 张力增强；活动后加重 ，抬高患肢可减轻，静脉 血栓部位常有压痛。 DVT发病后如未及时诊断和 处理，可能导致患肢症状和体征逐渐加重，严重 者可诱发休克甚至导致静脉性坏疽。静脉血栓一 旦脱落，可随血流进入并堵塞肺动脉，引起 PE的 临床表现。 4 n 通常首先发生在腓肠肌深静 脉内，向上可以延伸至 腘 静 脉、股静脉和髂静脉；上肢 深静脉血栓较少见，可继发 于静脉炎和导管留置术后。 n 下肢近端 (腘静脉或近侧部位 )DVT是 PE血栓栓子的主要来 源 。 5 6 DVT的流行病学特点 n 创伤骨科患者 DVT发生率高，但不同部位创伤 DVT发生 率差异显著。 8项前瞻性研究表明，静脉造影证实髋部骨 折术后总 DVT发生率高达 50%，近端 DVT发生率约为 27%。 n 亚洲一项由 7个国家 19个骨科中心完成的前瞻性流行病学 研究表明，髋部骨折术后总 DVT发生率为 42 0%，近 端 DVT发生率为 7 2%。 n Goel等报告的膝关节以远单发骨折术后 DVT发生率为 10 5%(25/238)。绝大多数 VTE是无明显临床症状的， Knudson等报告 76%的多发创伤患者的 DVT并无典型 临床症状， Swann和 Black报告 85%的创伤患者 DVT 是无典型临床症状的，因此 2/3以上的 VTE患者被漏诊。 7 危险因素 n 静脉血栓形成的三要素为 静脉损伤、静脉血流瘀 滞以及血液高凝状态 ，这三方面危险因素常同时 存在于创伤患者。首先，创伤尤其是骨折，可直 接或间接导致静脉血管壁破裂或刺激；其次，制 动、卧床、瘫痪以及出血性休克容易导致静脉血 流瘀滞；最后，血液高凝几乎从患者伤后即刻开 始，甚至持续整个围手术期。因此，创伤骨科患 者是 VTE发生的高危人群。 8 9 10 n 下肢骨科手术发生 VTE的风险非常高。 未进行抗凝治疗的骨科大手术患者术后 7 14 d的 DVT发生率为 40% 60% ，即使在常规抗凝治疗下，术后 3个月内 症状性 DVT发生率仍高达 1 3% 10 0%。骨科大手术后 VTE主要发生在 出院后，血栓风险将持续至术后 3个月 1. 骨科大手术 11 n 脊髓损伤合并瘫痪患者 3个月内 DVT发生率为 38%， PE发生率为。创伤后 2周内的发生风 险最高， 3个月后则极少发生致命性 pE。对于 瘫痪患者 3个月后症状性 PE减少的机制尚不明 确，可能与长期瘫痪引起的一系列变化有关， 如下肢肌肉逐渐萎缩、陈旧性血栓机化致深静 脉完全闭塞等 2. 脊柱骨折和脊髓损伤 12 n 髋部骨折是最早被关注的 VTE高危因素， 1959年一项髋部骨折的随机对照试验显示， 药物抗凝可以将 PE的死亡率从 10%降至。骨 盆和股骨骨折的患者同样被证实为 VTE的高危 人群。胫骨骨折后使用石膏固定患者发生 VTE 风险明显升高，研究显示其总 vTE发生率为 45%，其中约 1/3为症状性 VTE 3. 骨盆、髋部和长骨骨折 13 n Geerts等报告多发伤患者 DVT的发生 率为 47%，其中近端 DVT为 12%。主 要创伤部位在下肢或骨盆的患者 DVT发 生率高达 56%，主要创伤部位在颅面部 、胸部或腹部的患者 DVT发生率也高达 40% 4. 多发性创伤 14 n 恶性肿瘤患者 VTE的风险较非肿瘤患者高 2 3倍。恶 性肿瘤患者常同时合并其他危险因素，如高龄、化疗 、卧床等，因此 VTE风险增高是因恶性肿瘤自身还是 因为合并其他危险因素尚不明确。乳腺、肺脏、颅脑 、骨盆、结直肠、胰腺、胃肠道等部位的恶性肿瘤发 生 VTE的风险较高 风险比 (odds ratio， OR)： 2 3。接受全身性化疗的恶性肿瘤患者 VTE风险更高 (OR： 2 6) 5. 恶性肿瘤 15 n 心力衰竭或呼吸衰竭患者发生 VTE的风 险较高，流行病学研究显示 级或 级 心力衰竭的患者中 15%-16%容易发 生 VTE 6. 心力衰竭或呼吸衰竭 16 n 既往有 VTE病史的患者再发 VTE的风险 较高，特别是同时合并其他危险因素时 VTE风险更高。在一项 1231例 VTE患 者的回顾性研究中有 19%的患者至少有 过一次 VTE病史 7. 既往 VTE病史 17 n 许多研究心 81证实高龄为 VTE发生的危 险因素。 40岁以上患者 VTE风险明显升 高，每增加 10岁其 VTE风险约增加 1倍 。值得一提的是儿童很少发生 VTE，年 轻患者即使合并其他危险因素，如多发 创伤、下肢骨折等，其 VTE发生率也较 低 8 . 高龄 18 n Gibbst301在尸检中发现去世前卧床时 间短于 1周的患者 VTE发生率为 15%， 而卧床时间长于 1周的患者 VTE发生率高 达 80%。 Warlow等发现长期卧床的偏 瘫患者 VTE发生率为 60%，相应对照组 为 7%。卧床同时合并其他危险因素明显 增加发生 VTE的风险 9. 制动 19 n 还有一些因素是否为 VTE的危险因素尚 存有争议，如输血、静脉曲张、肥胖、 糖尿病、心肌梗死、吸烟等。对于特殊 人群，如孕妇、产妇、长期口服避孕药 、激素替代治疗等患者， VTE风险较高 10. 其他因素 20 n 需要注意的是，上述危险因素的危险程度并不相同。 Anderson和 Spencer汇总大量文献数据，将发生 VTE的每项危险因素按照 OR分为强、中、弱 3个等级， 其中 强危险因素 (OR10)包括：骨折 (髋部或大腿 )、 髋、膝关节置换术、普外科大手术、大创伤、脊髓损伤 。 中等危险因素 (OR： 2 9)包括：膝关节镜手术、中 心静脉导管、化疗、充血性心衰或呼吸衰竭、激素替代 治疗、恶性肿瘤， 弱危险因素 (OR14分为高风险 ， DVT发生率为 40 7% 29 辅助检查 30 D-二聚体检测 n D-二聚体是凝血酶激活及继发性纤溶的特异性分子标志物 ，即交联纤维蛋白降解产物。在急性 VTE患者中 D-二聚体 明显升高，但多种非血栓因素也可致 D-二聚体升高，如感 染、恶性肿瘤、手术及创伤等，故其用于 VTE诊断的特异 性不强。 n 临床上 D-二聚体常用的检测方法有酶联免疫吸附法 (enzyme 1inked immunosorbent assay， ELISA) 、乳胶法、酶联免疫荧光法、全血检测等。 D-二聚体用于 诊断 DVT的灵敏度为 82% 94%，特异度为 44% 72%；诊断 PE的灵敏度为 86%-97%，特异度为 41% 70%。 D-二聚体阴性可排除发生 VTE的可能性，阳性对 VTE的确诊价值不高，建议进一步行影像学检查后确诊 31 静脉超声 n 静脉超声的灵敏度和准确性较高， 是 DVT诊断的 首选影像学手段 。按照检查部位不同分为下肢近 端超声和远端超声、全下肢超声、髂静脉超声及 腹腔大静脉超声等，临床最常用的是近端超声和 全下肢超声。 n 尽管相对静脉造影，超声存在部分假阴性结果， 但其敏感性及特异性均较高 (灵敏度为 97%、特 异度为 94%。由于静脉超声具有无创、简单易行 、可重复、无并发症、便宜等优点，推荐为诊断 DVT的首选影像学检查 32 33 静脉造影 n 静脉造影过去是诊断 DVT的 “金标准 ”，通过足背 静脉注入含碘造影剂，观察血管腔的充盈缺损 (intraluminal filling defect)，判断血栓的部位 、范围、形成时间和侧枝循环情况。 n 但静脉造影为有创检查、花费高、设备在基层医 院难以普及，以及对肾功能不全及造影剂过敏患 者禁用等。由于存在以上缺点，静脉造影在临床 上已很少使用。但对于某些难以确诊或排除 DVT 的患者仍然可以选择静脉造影 34 35 CT静脉成像 (CTA) n 一般经肘静脉注射造影剂后行螺旋 CT扫描可清楚 地显示靶血管形态。 CTA无需置入导管但仍需注 射造影剂，因此也存在静脉造影的绝大部分缺点 。 n CTA可同时检查肺动脉和腹腔大静脉血栓情况， 对于 DVT和 PE可同时进行诊断。荟萃分析结果显 示 CTA的敏感度为 95 2%，特异度为 95 9% 。建议 CTA为确诊 DVT或 PE的可选影像学检查 36 37 MRI静脉成像 n MRI静脉成像无需使用造影剂即可准确显 示髂、股、胭静脉，但对小腿静脉显示不 满意。荟萃分析结果显示 MRI静脉成像的 敏感性为 91 5%，特异性为 94 8% 38 DVT筛查流程 n 推荐对所有创伤骨科患者进行血栓风险评 估及筛查 39 40 1建议对所有创伤患者在住院 期间行 RAPT评估 n 根据评分将患者分为低 VTE风险组 (RAPT5分 )和中、高危 VTE风险组 (RAPT5分 ) 41 2 建议对所有患者急诊进行 D- 二聚体快速检测 n 根据检测方法、设备及试剂不同，各医院 D -二聚体阴性的界值也各不相同，一般认为 ELISA法 D-二聚体 30 d。本指南提及的早期，包 括急性期和亚急性期。） 46 早期治疗 -抗凝 n 抗凝是 DVT的基本治疗，可抑制血栓蔓延 、有利于血栓自溶和管腔再通，从而减轻 症状、降低 PE发生率和病死率。但是单纯 抗凝不能有效消除血栓、降低 PTS发生率。 药物包括普通肝素、低分子肝素、维生素 K 拮抗剂、直接 a因子抑制剂， Xa因子抑制 剂等 47 n （ 1）普通肝素：治疗剂量个体差异较大，使用时 必须监测凝血功能，一般采用静脉持续给药。起 始剂量为 80 100U/kg。静脉滴注，之后以 1020 U/kg.h静脉泵入，以后每 4 6小时根据 活化部分凝血活酶时间（ APTT）再作调整，使 APTT的国际标准化比值（ INR）保持在 1.52.5。普通肝素可引起血小板减少症（ hepain induced thromocytopenia, HIT）， 在使用的第 36天应复查血小板计数； HIT诊断 一旦成立，应停用普通肝素 48 n （ 2）低分子肝素：出血性副作用少， HIT 发生率低于普通肝素，使用时大多数患者 无需监测凝血功能临床按体重量给药，每 次 100 U/kg，每 12小时 1次，皮下注射， 肾功能不全者慎用。 49 n （ 3）直接 a因子抑制剂（如阿加曲班） ：相对分子质量低，能进入血栓内部，对 血栓中凝血酶的抑制能力强于普通肝素。 HIT及存在 HIT风险的患者更适合使用 50 n （ 4）间接 Xa因子抑制剂（如磺达肝癸钠） ：治疗剂量个体差异小，每日 1次，无需除 测凝血功能。对肾功能影响小于低分子肝 素 51 n （ 5）维生素 K拮抗剂（如华法林）：是长期抗凝 治疗的主要口服药物，效果评估需监测凝血功能 的 国际标准化比值（ INR）。治疗剂量范围窄， 个体差异大，药效易受多种食物和药物影响。治 疗首日常与低分子肝素或普诵肝素联合使用，建 议剂量为 2.56.0mg/d， 23 d后开始测量 INR，当 INR稳定在 2. 03. 0并持续 24 h后停 低分子肝素或普通肝素，继续华法林治疗 52 n （ 6） 直接 Xa因子抑制剂（如利伐沙班） ：治疗剂量个体差异小，无需监测凝血功 能。单药治疗急性 DVT与其标准治疗（低 分子肝素与华法林合用）疗效相当 53 n 推荐： 急性期 DVT，建议使用维生素 K拮抗剂联 合低分子肝素或普通肝素；在 INR达标且稳定 24 h后，停低分子肝素或普通肝素。可以选用直接（ 或间接） Xa因子抑制剂 。 n 高度怀疑 DVT者，如无抗凝治疗禁忌，在等待检 查结果期间可行抗凝治疗，根据确诊结果决定是 否继续抗凝治疗， n 有严重肾功能不全的患者建议使用普通肝素。 54 早期治疗 -溶栓治疗 n 2.1 溶栓药物 尿激酶最为常用，对急性期血栓 起效快，溶栓效果好，过敏反应少。常见的不良 反应是出血，溶栓剂量无统一标准，一般首剂 4000U/kg， 30min内静脉注射，维持剂量为 60120万 U/d，持续 4872小时，必要时持续 57天。重组链激酶，溶栓效果较好，但过敏反 应多，出血发生率高。重组组织型纤溶酶原激活 剂（ rt -PA），溶栓效果好，出血发生率低，可 重复使用。 55 n 溶栓方法 包括导管接触性溶栓和系统溶栓，导管接触性溶栓是将溶 栓导管置入静脉血栓内，溶栓药物直接作用于血栓。系统溶栓是经外 周静脉全身应用溶栓药物。导管接触性溶栓具有一定的优势，能显著 提高血栓的溶解率，降低静脉血栓后遗症的发生率，治疗时间短，并 发症少。系统溶栓的血栓溶解率较导管接触性溶栓低，但对早期 DVT 有一定效果，在部分患者能保留深静脉瓣膜功能，减少 PTS发生。 n 溶栓治疗过程中须检测血浆纤维蛋白原（ FG）和凝血酶时间（ TT） ， FG50%， 建议首选球囊 扩张和（或）支架置入术，必要时采用外 科手术解除髂静脉阻塞 58 早期治疗 -下腔静脉滤器置入指 征 n 下腔静脉滤器可以预防和减少 PE的发生，长期置入而导致 的下腔静脉阻塞和较高的深静脉血栓复发率等并发症亦逐 渐引起关注。 n 推荐：对多数 DVT患者，不推荐常规应用腔静脉滤器；对 于有抗凝治疗禁忌或有并发症，或在充分抗凝治疗的情况 下仍发生 PE者，建议置入下腔静脉滤器。 n 对于下列情况可以考虑使用滤器： n （ 1）髂、股静脉或下腔静脉内有漂浮血栓； n （ 2）急性 DVT，拟行导管溶栓或手术取栓等血栓清除术 者； n （ 3）具有 PE高危因素的患者行腹部、盆腔或下肢手术者 。 59 早期治疗 -下腔静脉滤器置入指 征 n 下腔静脉滤器可以预防和减少 PE的发生，长期置入而导致 的下腔静脉阻塞和较高的深静脉血栓复发率等并发症亦逐 渐引起关注。 n 推荐：对多数 DVT患者，不推荐常规应用腔静脉滤器；对 于有抗凝治疗禁忌或有并发症，或在充分抗凝治疗的情况 下仍发生 PE者，建议置入下腔静脉滤器。 n 对于下列情况可以考虑使用滤器： （ 1）髂、股静脉或下腔静脉内有漂浮血栓； （ 2）急性 DVT，拟行导管溶栓或手术取栓等血栓清除术者 ； （ 3）具有 PE高危因素的患者行腹部、盆腔或下肢手术者。 60 TrapEaseTM永久性腔静脉滤器 可回收腔静脉滤器 61 62 DVT的长期治疗 (慢性期治疗 ) n DVT患者需长期抗凝治疗以防止血栓蔓延 和（或）血栓复发 63 长期治疗 -抗凝治疗 n 抗凝的药物及强度：维生素 K拮抗剂 (如华法令 )、 直接 Xa因子抑制剂（如利伐沙班）等对预防复发 有效。低标准强度治疗 ( INR： l.5-1.9）的治疗 效果有限，而且不能减少出血的发生率。高标准 强度治疗 ( INR 3.1-4.0）并不能提供更好的抗 血栓治疗效果，相反出血的风险增加。 n 推荐：如果使用维生素 K拮抗剂在整个治疗过程 中应使 INR维持在 2.0 -3.0，需定期监测 64 抗凝的疗程 n 根据 DVT的发生情况，抗凝的疗程也随之不同： 继发于一过性危 险因素（如外科手术）的首次发生的 DVT患者，进行 3个月的抗凝治 疗已经足够 ； 对危险因素不明的情况下首次