房室结折返性心动过速的射频消融ppt课件

房室结折返性心动过速的射频 消融 1 房室结折返性心动过速 传统观 点 认为 AVNRT是由房室 结 内功能上 纵 向分离的双径路之 间 的折返形成， 现 代 电 生理 标 测 与射 频 消融 实 践均 证实 典型（慢快型） AVNRT 的折返 环 不是局限在房室 结 内，而是由房室 结 、 心房与房室 结 之 间 位于不同部位的两条径路（快 径路和慢径路）及 这 两条径路之 间 的心房 组织 构 成 。 经 快径路逆行 传导时 最早心房激 动 点在 Tadaro腱 (TT) 心房 侧 希氏束后下区域， 经 慢径路 逆行 传导时 最早心房（慢径）激 动 点在房室 结 下 KOCH三角及三尖瓣 环 与冠状静脉 窦 口之 间 2 房室结快径和慢径逆传模式图 房室 结 快径出口 (FP)在希氏束（ HB） 后下区域（点状区域），慢径出口 (SP)在房室 结 （ AVN） 下 KOCH三角及三尖瓣 环 （ TA） 与冠状静脉 窦 口（ CS） 之 间 区域（网状区域），两者之 间 可有交叉。 3 房室结折返性心动过速分类 n 又称 典型 ANNRT， 占 AVNRT的 78%，被认为 是由慢径前传和快径逆传折返形成 n 心房刺激易诱发心动过速，并且心房程序刺激 诱发心动过速前房室结多有跳跃性传导（ A-H 间期延长 50ms以上 ） n 最早逆行心房激动点在希氏束下后方，接近 Koch三角顶部，这是与慢慢型 AVNRT不同之 处 n AH间期通常 200ms（ 平均 290 ms）， HA间 期在 25 90 ms（ 中位数 50ms）， 短 HA间期 使 P波与 QRS波同时激动， P波与 QRS波融合 ，在 V1导联表现假 r波，在 II、 III、 aVF导联表 现为假 s波。 慢快型： 4 5 n 2.5%有向心房侧的传导阻滞，快径和慢 径在心房侧不同出口及左心房参与折返 都不好解释这种现象。 n 少数慢快型 AVNRT慢径消融部位不在右 后间隔，而在 冠状静脉窦上缘甚至左后 间隔 ，原因可能是慢径也在该处走行 房室结折返性心动过速分类慢快型： 6 慢快型 AVNRT折返环路假说 心 动过 速 时 冠状静脉 窦 内的刺激可 重整 AVNRT， 而 TT腱右房 侧 刺激不能， 说 明 TT 腱右房 侧 不参与折返 环 ，而冠状静脉 窦 参与 折返 环 。 7 慢快型 AVNRT折返环路模式图 图 中 实环线 （ ）代表慢快 型 AVNRT折返 环 路，激 动顺 序依次是：快径 房 间 隔 左 心房 左房后 间 隔 冠状静脉 窦 低位右房 间 隔（ koch三 角） 慢径（房室 结 ） 回到 快径，因此在低位右房 间 隔消 融可成功阻断或改良慢径路。 少部分慢快型 AVNRT慢径同 时 起自左后 间 隔（粗虚 线 ）或 冠状静脉 窦 口上 缘 （ 细 虚 线 ） ，因此需在 这 两个部位消融 。 8 n 属非典型 ANNRT， 少见，被认为是由慢径前传和慢 径逆传折返形成 n 心房程序刺激诱发心动过速前房室结多有跳跃性传 导，并且常常有 一次以上 的跳跃，说明有多条慢径 路 n 心动过速时 最早逆行心房激动点在三尖瓣环与冠状 静脉窦口之间或冠状静脉窦口内 ，早于希氏束部位 心房激动 30ms 60ms， 这是与慢快型 AVNRT不同 之处 n 慢径前传使 AH间期与慢快型 AVNRT相似（平均 240 ms）， HA间期在 -30 260ms（ 中位数 120ms）。 短 HA间期的慢慢型 AVNRT与慢快型 AVNRT相似， P波与 QRS波融合，以前这种慢慢型 AVNRT多诊断 为 “慢快型 AVNRT”， 并且也有学者认为这种 “慢慢型 AVNRT”就是慢快型 AVNRT， 只不过是后者快径出 口在典型慢径出口位置； 相对长的 HA间期时 P波与 QRS波的关系与 AVRT相似，应鉴别诊断 。 房室结折返性心动过速分类慢慢型： 9 n 短 HA间期的慢慢型 AVNRT与慢快型 AVNRT的鉴别 n 心动过速时最早逆行心房激动点位置不同 n 慢慢型 AVNRT时心室早搏刺激至少使 希氏束 激动提前 30 60ms时才能逆行夺获心房并 重整心动过速；而慢快型 AVNRT时心室早搏 刺激只要使希氏束激动提前，就能逆行夺获 心房并重整心动过速 n 慢慢型 AVNRT时的 HA间期明显短于同频率心 室起搏时的 HA间期（平均 30ms）， 而慢快型 AVNRT时的 HA间期略长于同频率心室起搏时 的 HA间期。 n 后两点说明 慢慢型 AVNRT下部有较长的共同 通路 房室结折返性心动过速分类慢慢型： 10 n 属 非典型 ANNRT， 占 AVNRT的 10%，被认为是 由快径前传和慢径逆传折返形成。 n 心动过速时最早逆行心房激动点在三尖瓣环与冠 状静脉窦口之间或冠状静脉窦口内。 n AH间期 30 185ms（ 中位数 80ms）， HA间期 在 135 435ms（ 中位数 260ms）。 P波与 QRS 波的关系与房性心动过速和慢旁路参与的 AVRT 相似。 n 心动过速时 心室早搏刺激至少使希氏束激动提前 30 60ms时才能逆行夺获心房并重整心动过速 ，说明快慢型 AVNRT下部有较长的共同通路 。 房室结折返性心动过速分类快慢型： 11 n 6%的 AVNRT有多种类型，射频消融难 度大 n 房室结前传 3条径路以上者心动过速周长 长， 房室结逆传差 ，复合 AVNRT发生率 高 n 10%可诱发出 2： 1阻滞 房室结折返性心动过速分类复合型： 12 AVNRT的一些特殊表现 n V： A 2： 1 罕见 n V： A 1： 2 少见 n V： A 文氏 罕见 n V： A 分离 罕见 13 AVNRT的消融 n 多数经心房 S1S1和 /或 S1S2刺激可诱发心 动过速 n 当一个早搏刺激不能诱发时，有时 2个早 搏刺激（ S1S2S3） 刺激可诱发 n 少部分经心室刺激可诱发心动过速，如 慢慢型 AVNRT n 以上刺激不能诱发时应用异丙肾上腺素 有助于诱发 n 尽管如此仍有病例不能诱发心动过速 心 动过 速 诱 发 ： 14 n 左 前斜位透视对判断消融电极是否贴靠间 隔帮助大，尤其是在放电过程中持续左前 斜位下透视有助于保持消融电极恒定于有 效靶点 n 消融电极不易稳定到位时可采用 SR 0号 Swartz鞘管支持 n 放电过程应持续 X线透视，确保消融电极稳 定于有效靶点 AVNRT的消融 投照角度、 导 管 选择 与放 电过 程中 X线监 视 ： 15 左前斜位在 AVNRT消融时的意义 A： RAO 30 大 头 “贴 靠于 ”希氏束与冠状静脉 窦 口中下 1/3 交点 处 ，但是 电 极位置有三种可能， 见 LAO 45 分 别 是 B ： 贴 靠于 间 隔； C:偏向心室腔； D: 进 入冠状静脉 窦 16 n 方法 ： 影像与局部双极心内电图相结合确定消融 靶点；也可以 心动过速时最早逆行心房激动点或 慢径逆传最早心房激动点 为消融靶点 n 靶点位置：右前斜位 30透照希氏束与冠状静脉 窦口中点偏下，部分病人位于 冠状静脉窦下方（ 10 15%） 或在左后间隔部（ 1%）。 合并永存 左上腔静脉畸形时靶点位于巨大冠状静脉窦口的 上后缘 n 靶点图特征：双极心内膜电图呈碎、宽、小的 A 波和大 V波， A/V2/1， 无希氏束电位 n 适用范围：快径消融仅适于慢快型 AVNRT 改良慢径失败时，这种情况 发生 III度房室传 导阻滞的可能性显著增大 。 快径消融： 18 n 老 年人：部分老年人希氏束位置低，可 能与心脏转位有关 n 儿童：冠状窦口位置高 n 肥胖：冠状窦口位置低 n 瘦长型：冠状窦口位置高 AVNRT的消融不同人群特殊性 ： 19 老年人 AVNRT希氏束及消融位置 A图为 希氏束位置的 RAO和 LAO实图 及示意 图 ； B图为 消融位置的 RAO和 LAO实图 及示意 图 ，可 见 成功消融靶点 与希氏束部分非常靠近。 20 n 慢慢型 AVNRT除消融慢径外有时还需自三 尖瓣环至冠状静脉窦口之间划线消融 n 消融快径对快慢型 AVNRT无效 AVNRT的消融不典型 AVNRT消融的特殊性 ： 21 n 建议采用温度控制消融，预设温度为 55 60C n 非温度控制消融时根据消融电极贴靠程度选择功率 15 30W， 放电过程中严密监测阻抗和心律 n 放电 15 20秒 后无交界心律者应重新标测。但即 使出现一次交界心律，则仍应继续放电 30-60s n 放电方法有 时间递增法、能量递增法和固定能量连 续放电 等方法，通常情况下采用固定能量连续放电 法 n 放电过程中交界心律逐渐减少是消融成功的间接指 标，放电时间一般在 60s以上，当然在有停止放电 指征时应随时停止 n 冠状静脉窦内消融可导致交界心律，这种交界心律 发生的机制不明，实际上属于无效的交界心律，我 们将其成为 “假交界律 ”，应注意鉴别 AVNRT的消融射 频 功率及放 电 方法 ： 22 AVNRT的消融 n 放电 过程中严密监测先兆 包括快速交界心律、交界心律伴 VA阻滞、 PR间期延长，消融过程中消融电极向上移位会导致安全有效的放电 过程中出现房室传导阻滞先兆。 n 快速交界心律 交界心律频率过快（ 150bpm） 提示消融部位邻近快 径或希氏束，易发生 VA阻滞，应立即停止放电，并在偏低部位标测 与消融 n VA阻滞 VA阻滞是指交界心律 VA间期明显延长或 A波脱落 。交界心律 是消融有效的表现，是消融慢径后激动同时沿希氏束下传和经快径路 逆传所致， VA阻滞说明消融慢径的同时阻断了快径，因此这种心电 表现是发生房室阻滞的前兆，出现 VA阻滞后应立即停止放电，以避 免造成不可逆性损伤。 部分病例即使在远离房室结和希氏束的较低位 置消融也易造成 VA阻滞，如果在多次放电中反复出现 VA阻滞，而停 止放电后房室传导完全正常，可逐渐延长每次放电时间至消融成功 n PR间期延长 应立即停止放电 n 消融电极位置 要保持电极位置稳定，放电过程中因受交界心律的影 响电极易移位，因此需在持续 X线透视下放电，并且需要适当动态调 整以保持消融电极位置，当导管明显移位时应停止放电并重新标测， 但在有效放电部位受心脏随呼吸的移动和交界心律的影响，导管如仅 有一定程度的摆动，则可继续放电 III度房室 传导 阻滞 预 防（停止放 电 的指征）： 23 VA阻滞后 发 生 III0 AVB 患者，男性， 65岁 ，消融部位偏 高，多次消融均有明 显 的交界 变 化，但仍能 诱发 AVNRT 。 图 中第 7个 QRS波群 发 生 VA阻滞及 VA分离， 发现 III0 AVB后方停止放 电 （ RF OFF）， 停止放 电 延 迟时间为 4.5s。 此例患者的 III0 AVB未能消失，成 为 永久性 24 n 房室结前传跳跃现象消失，并且不能诱发 AVNRT n 房室结前传跳跃现象未消失，房室结前传 跳跃后心房回波存在或消失，并且在静滴 异丙肾上腺素条件下不能诱发心动过速 n 消融后新出现的持续性 I度或 I度以上的房 室阻滞 AVNRT的消融消融 终 点： 25 n 房室结前传跳跃现象消失，并且不能诱发 AVNRT（ 可不用异丙肾上腺素 ） n 房室结前传跳跃现象未消失，但是用异丙 肾上腺素后仍不能诱发 AVNRT n 无 I度以上的房室传导阻滞 AVNRT的消融成功 标 准： 26 n 慢快型 + 0.6% n 慢慢型 + 7.7% n 快慢型 + AVNRT的消融复 发 率（多少代表复 发 率高低）： 27 n 根据 V波起始部形态判断 一般情况下心动过速时 心室激动顺序和窦性心律时相同，因此心动过速 过速时局部 V波形态不变，如果 V波起始部变形， 说明是 A波，因此局部激动顺序应该是 HAV， 否 则可能是 HVA n 根据 H波与其后局部激动的间期 如果心动过速时 该间期短于窦性心律时，则说明 V波起始部有 A波 ，局部激动顺序应该是 HAV n 根据移动希氏束部位的电极导管时局部电图的动 态变化判断 向心房侧回撤时 VA（ 或 AV） 起始部 振幅增大而终末部振幅减小、向心室侧推送时 VA （ 或 AV） 起始部振幅减小而终末部振幅减小，据 此可判断 A波在 V波之前。 AVNRT时希氏束部位记录的顺序是呈 HAV 或 HVA， 可通过 3种方法判断： 28 老年人希氏束位置可以很低，可能与 心 脏顺钟 向 转 位 有关， 心 脏顺钟 向 转 位后不 仅 希氏束位 置 变 低，而且右中后 间 隔的位置也会相 应变 低 ，因此在 经 典位置不能 记录 到希氏束 电 位 时应 在右 侧间 隔 较 低位置 寻 找，并且在偏心室腔方 向，尤其是 对 于老年人。 记录 不到希氏束 电 位 对导 管消融改良房室 结 有 2种影响，一方面不易 找到有效消融靶点，使消融失 败 ；另一方面，盲 目消融 时 消融部位有可能在希氏束、接近希氏束 或 在快径与慢径的共同通道 处 消融， 这 有可能增 加 IIIAVB的 风险 。 29 AVNRT的消融实践（ 1）慢快型慢慢型 AVNRT A A、 窄 QRS心 动过 速 12导联 体表心 电图 窄 QRS心 动过 速，周 长 450ms， 可 见 P波， RPPR， HA间期 270ms， AH间期 95ms， 类似快慢型 AVNRT， 但是希氏束部位与冠状静脉窦近端的心房激动均为最早，不 很符合快慢型 AVNRT， 可能与冠状静脉窦电极位置过深有关。另外，该心动过速与第 1种 心动过速心房激动不是同一起源点，因两者在希氏束和冠状静脉窦近端记录的 A波形态（包 括初始方向）不同，根据这一点可基本排除两种心动过速是同一房速的可能性。 44 AVNRT的消融实践（ 2）慢快型快慢型 AVNRT G G、 第 2种心 动过 速 12导联 体表心 电图 RPPR， II、 III、 aVF导联 P波倒置， aVL导联 P波直立，符合快慢型 AVNRT 。 45 AVNRT的消融实践（ 2）慢快型快慢型 AVNRT H H、 心室 S1S2刺激 心室 S1S2刺激自 450/400ms扫 描至 450/240ms， 逆行心房激 动顺 序不 变 ，均 为 希氏束部位激 动 最早，明 显 提前于冠状 窦 近端，考 虑 第 2种心 动过 速是 AVRT的可能性不大，假 设 第 2种心 动过 速是 AVRT， 旁道位于后 间 隔部位， 则 心室 S1S2扫 描 时应 有后 间 隔部位逆行心房最早激 动 点，即冠状 窦 近端 A波早于希氏束部位 A波，因此 该 刺激序列可排除 AVRT。 但是排除 AVRT最好的 办 法是希氏束不 应 期内心 室的 RS2刺激。 46 AVNRT的消融实践（ 2）慢快型快慢型 AVNRT I I、 标测 慢快型快慢型这两种 AVNRT消融方法类似，均是消融房室结慢径路。首先常规以影 像结合心内电图确定消融靶点，但是消融过程中无交界心律出现，因此在第 2种心动过速发作时 标测最早心房激动点（ 事实上无论房速、 AVRT或是快慢型 AVNRT， 均适合在最早心房激动点 处消融 ）。该记录为心动过速时标测消融电极（ ABL） 在希氏束与冠状静脉窦口之中下 1/3交界 处记录到最早心房激动点，该处 A波振幅随呼吸变化较大（大 A 小 A）。 47 AVNRT的消融实践（ 2）慢快型快慢型 AVNRT J J、 消融 在 图 H记录 的靶点部位在心 动过 速 时 消融，放 电 1s心 动过 速 终 止，在以后的放 电过 程中 间 断出 现 交界心律。共放 电 120s， 房室 结 跳 跃 性前 传现 象消失，两种心 动过 速均不能 诱发 ，射 频 消融成功。 48 AVNRT的消融实践（ 2）慢快型快慢型 AVNRT K、 消融成功部位 X线 影像 左前斜位，可 见 冠状静脉 窦电 极、右心房 电 极和 标测 消融 电 极。 标测 消融 电 极位于希氏束与冠状静脉 窦 口中下 1/3交界 处 ， 标测 消融 电 极是在首先确定 过 希氏束位置后再置放于消融靶点部位。 K 49 AVNRT的消融实践（ 2）慢快型快慢型 AVNRT （ 1）两种心 动过 速的 诱发过 程 强 烈支持 AVNRT， 第 1 种 为 典型 AVNRT， 心房刺激房室 结 跳 跃 性前 传 后 诱发 心 动过 速，第 2种 为 快慢型 AVNRT， 心房刺激 诱发 心 动过 速 时 无房室 结 前 传 跳 跃 性 现 象。（ 2）第 2种心 动 过 速与第 1种心 动过 速最早心房激 动 点不同，因此 这 两 种心 动过 速是同一房速的可能性没有，但是不能完全排 除第 2种心 动过 速是房速 （ 3） 对该 患者排除第 2种心 动过 速是房速的方法 一是心 动过 速 时 心室超速刺激， 根据心室超速刺激 对 心房激 动 的影响 鉴别 是房速或是 AVNRT； 另一方法是心 动过 速 时 RS2刺激， RS2夺获 心房并且心房激 动顺 序不 变 者 为 AVNRT， 否 则为 房速 。 50 AVNRT的消融实践（ 3）慢慢型 AVNRT 心房