毒蛇咬伤的诊断和治疗ppt课件

毒蛇咬伤的诊断和治疗 流行病学 v我国两广地区蛇害严重，每年蛇咬伤的发病率约 为万分之二十五 v蛇咬伤者往往病情重、变化快，如治疗不及时， 致残、致死率高 v这些毒蛇夏秋屯在南方森林、山区、草地中出现 ，当人在割草、砍柴、采野果、拔菜、散 步、军训时易被毒蛇咬伤 v毒蛇作为宠物饲养 v 我国蛇类有 160余种，其中毒 蛇约有 50余种，有剧毒、危害 剧大的有 10种，如大眼镜蛇、 金环蛇、眼镜蛇、五步蛇、银 环蛇、蝰蛇、腹蛇、竹叶青、 烙铁头、海蛇等，咬伤后能致 人死亡 v 毒蛇一般头大颈细，头部呈三 角形，尾短而突然变细，花纹 色彩鲜艳 v 毒蛇咬伤部常留两排深而粗的 牙痕 蛇毒的作用机制 血液毒主要由 溶蛋白酶和磷脂组 成，具有强烈的溶组 织、溶血或抗凝作 用， 前者损伤心肌， 导致循环系统障碍的 一系列临床表现，后 者引起凝血功能障 碍，导致出血、 DIC 神经肌肉接头阻滞而 表现出骨骼肌丧失运 动功能的各种麻痹症 ， 伤处发麻，、眼险 下垂、语言不清、肢 体软瘫、吞咽和呼吸 困难等，最后可导致 呼吸循环衰竭 兼有神经毒和血 循毒的作用，对 神经和血液循环 的作用各有偏重 神经毒 血液毒 混合毒 蛇毒含有毒性蛋白质、多肽和酶类 ，进入组织、淋巴和血流，可引起严 重的全身中毒 临床表现 局部症状： v 局部剧痛、红肿，并迅速 向肢体上端蔓延 v 伤口出血、局部变黑 v 皮下出血，淤斑 v 局部淋巴结肿痛 全身症状： v 头晕、胸闷、恶心、视物 模糊、全身不适等症状 v 呼吸肌麻痹和肌肉瘫痪 v 急性循环衰竭，心肌损害 v 急性肾功能衰竭，横纹肌 严重破坏、大量肌红蛋白 释放 v 凝血功能障碍 v 肝脏损害 国际蛇伤诊断标准， 2006年 11月马来西亚第三届国际蛇伤会议 临床分型 临床分型 被毒蛇咬了怎么办？ v 首先判断是否为毒蛇咬伤。通常伤 口上有两个较大和较深的牙痕，即 可判断为毒蛇所咬 v 在近心端及时绑扎阻滞毒素扩散， 找一根带子在伤口的向心一侧绑上 ，务必注意 15分钟放松 2-3分钟 v 用清水、冷开水加盐或肥皂水冲洗 伤口，以牙痕为中心可用小刀把伤 口切开成十字形切口至皮下，然后 用双手由伤肢近心端向远端、由伤 口 4周向伤口中心挤压 15 20 min ，以促使毒液排出；此外，还可用 吸奶器或拨火罐的方法吸出毒液 v 迅速送医院注射抗蛇毒血清，途中 千万不能奔跑 监测项目 v生命征：呼吸，循环，意识状态 v心肌酶：与病情正相关，了解心肌损害程度 v肝肾功能 v电解质 v尿常规 v凝血功能，血常规 v血气分析 临床诊断 v毒蛇咬伤史，毒蛇种类，局部伤口 v病情的分型：轻型，重型，危重型 治疗方法 清创排毒1 抗毒治疗2 预防破伤风3 综合治疗4 局部伤口处理 v应用过氧化氢，生理盐水，肥皂水或 1： 5000高 锰酸钾溶液反复冲洗 v以牙痕为中心行 “+”字切口，长 2-3cm深达皮下， 但不伤及筋膜，使血液及淋巴液外流排毒 v伤口深有污染或伤口组织有坏死者，应及时切开 清创 v同时从伤口周围向伤口处轻轻挤压，拔罐治疗仪 抽吸疗法，以便蛇毒排出 v伤口有效处理 10-20min后可去除绑带 抗蛇毒治疗 v我国各地针对当地毒蛇研制的中药制剂：南通蛇 药（季德胜蛇药），上海蛇药，广东蛇药，广西 蛇药，湛江蛇药 v应用 75乙醇溶解季德胜蛇药成糊状涂在伤口周 围肿胀处每天 1次 v同时口服季德胜蛇药首次 20片，以后每 6 h 1次 每次 10片中毒症状严重者可加大剂量至每次 20 40片或增加服用次数直至中毒症状减轻 、局部消肿时停药 抗蛇毒血清 v抗蛇毒血清是治疗毒蛇咬伤的首选特效药物 v采用同种特异的抗蛇毒血清直接中和游离蛇毒抗 原，使其失去对人体细胞的破坏作用，但如果蛇 毒已和组织器官结合，抗蛇毒血清对其无中和作 用 v只能中和体内游离蛇毒，对其引起的器官损害无 效 v根据毒蛇种类选用相应的抗蛇毒血清 v越早给药，效果越好，一般应在毒蛇咬伤后 6-8小 时内应用 v加速蛇毒的排泄，给予大量补液并利尿，以促进 蛇毒的排泄，减轻中毒症状 v肾上腺皮质激素，有显著的抗炎、抗过敏反应、 抗毒血症，可以提高机体的应激反应，能抑制和 减轻组织变态反应和坏死，减轻伤口局部反应和 全身中毒症状，对减轻肢体水肿作用明显 v采用冲击剂量及短疗程。地塞米松每天 40-100mg 或甲基强的松龙每天 10001500mg分次静滴，一 般 l2天停药 综合治疗 v早期应选用有效抗生素，防治伤口并发感染 v24h内应用破伤风抗毒素预防：伤口易形成厌氧 环境 v继发凝血功能障碍者，补充新鲜冰冻血浆、冷沉 淀 v局部肿胀明显，合并骨筋膜综合症患者给予切开 引流等外科对症治疗 v气管插管机械通气：呼吸衰竭 血液灌流 与 CRRT治疗 v清除蛇毒毒素 v有效清除循环中的细胞因子和炎症介质 v更好地维持水、电解质和酸碱平衡，并保持血流 动力学的稳定性 v重症患者，传统治疗方法无效，出现多个脏器功 能衰竭 v 血液透析组： 55例重症毒 蛇咬伤伴 ARF患者 v 血液灌流联合血液透析组 ： 60例重症毒蛇咬伤伴 ARF患者 v 血液灌流联合血液透析治 疗重症毒蛇咬伤伴 ARF患 者疗效好 病例介绍 v患者，女， 41岁 v因毒蛇咬伤 39 h，昏迷、呼吸困难、无尿 12 h人 院 v患者于 39 h前左足被毒蛇咬伤后出现局部肿胀、 疼痛、麻木、恶心、呕吐、胸闷等不适，在当地 医院予中草药外敷，无好转，病情逐渐加重。 12 h前，感胸闷、气促、呼吸困难加重，并解酱油 样尿，尿量逐渐减少至无尿，随之昏迷，遂转我 院 病例介绍 v BP 80/40 mmHg， R 36 次分， P 153 次分， SpO2 78 v 浅昏迷，巩膜轻度黄染，大汗淋漓，四肢凉，呼吸急促，双上肺可 闻及粗湿罗音， HR 153次分，心音低钝，呈奔马律 v 左下肢高度肿胀，左足伤口可见脓性渗液，皮肤发红，皮温高 v 血常规 WBC 39 6109 L， N 0 96， Hb 85 L， PLT 86 x 109 L v U-R BID + v 血气分析示 pH 7.17， PaO2 53 mmHg， PaC02 67 mmHg， BE-9.8 v 凝血功能正常 v 心肌酶谱示 CK 2355 U L， CK-MB 1987 U L， LDH 1324U L v 肝肾功能示 TBIL 63.5 mmol L， ALT 389 U L， AST 214 U L ， BUN 36.7 mmol L， Cr 1365mol L v K+ 6.4 mmol L 病例介绍 v 诊断为毒蛇咬伤 (危重型 )，急性肾衰竭 ,高钾血症，呼吸衰 竭，休克 v 人院后立即行伤口清创引流，蛇药，抗蛇毒血清，抗感染 ，肾上腺糖皮质激素，扩容，抗休