冈市城镇职工基本医疗保险办法

黄冈市职工基本医疗保险办法 第一章 总 则 第一条 为进一步完善我市职工基本医疗保险制度，规范医疗保险管理， 提升医疗保障和服务水平，根据中华人民共和国社会保险法、国务院关于 建立城镇职工基本医疗保险制度的决定（国发199844 号）和省人民政府关 于印发的通知（鄂政发 199957 号）精神，结合实际，制定本办法。 第二条 建立职 工基本医疗保险（以下 简称职工基本医保）制度遵循的原 则： （一）职工基本医保水平与本市经济社会发展水平相适应的原则； （二）职工基本医保基金“以收定支、收支平衡、略有 结余”的原则； （三）职工基本医保实行统筹基金与个人账户相结合（以下简称“统账结合” ）的原则； （四）职工基本医保实行市级统筹的原则； （五）职工基本医保和大病保险实行即时结算和便民惠民的原则。 第三条 职工基本医保的参保范围： （一）本市行政区域内的各类用人单位及其职工、在本市各级失业保险经 办机构领取失业保险金的失业人员，应参加职工基本医保。无雇工的个体工商 户及其他灵活就业人员，可以参加职工基本医保。 灵活就业人员首次参保限制在从业年龄段内的人员。 （二）离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人，不参加职工基本医 保，其医疗 待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，医疗费支付不足的，由同 级人民政府帮助解决。 第四条 职工基本医保实行统一政策、统一服务管理、统一经办流程、统 一基金预决算、统一信息系统、统一调剂金制度。 第二章 管理机构及职责 第五条 市人力资源和社会保障行政主管部门（以下简称市人社部门）负 责全市职工基本医保的统筹管理。 （一）贯彻执行国家有关职工基本医保的法律、法规和政策，负责全市职工 基本医保工作规划、政策制定、组织执行和监督管理工作； 2 （二）会同财政部门编制职工基本医保基金预算、决算草案报政府审定，并 对执行情况进行监督管理； （三）对医疗保险经办机构实施监督和管理； （四）对医疗机构和零售药店(以下统称“定点机构”)进行定点资格认定和 管理； （五）设立专家委员会，协调处理医疗保险技术问题和争议； （六）对参保单位、参保人员及相关单位和工作人员执行政策的情况进行 监督和依法查处。 各县（市、区）人社部门对本辖区内职工基本医保实施管理。 第六条 医疗保险经办机构的主要职责： （一）负责医疗保险基金的参保登记、核定、记账结算、待遇支付以及稽核追 偿； （二）具体承担医疗保险基金预决算草案的编制起草工作，并严格执行经批 准的预决算草案； （三）负责与“定点机构” 签订服务协议，依据有关基本医疗保险的规定和相 关协议约定对参保单位、参保人员执行医疗保险政策的行为做好监督、管理工 作； （四）承担职工基本医保的查询业务和配套服务工作。 第七条 发展和改革、财政、卫生计生、食品药品监督、审计、物价、税务 等部门和工会组织在各自职责范围内做好职工基本医保的相关工作。 第三章 基金的筹集 第八条 基本医疗保险费由用人单位和职工个人按下列规定共同缴纳： （一）职工个人以本人上年度月平均工资为缴费基数，按 2%的比例缴纳基 本医疗保险费，由用人单位代扣代缴；用人单位以本单位参保人员的缴费基数 之和为缴费基数，按 8%的比例缴纳基本医疗 保险费。 （二）灵活就业人员以全市上年度在岗职工月平均工资为基数，按 10%的 比例按年度缴纳基本医疗保险费。原则上不再执行单建统筹模式职工医保政 策；但原已按单建统筹模式参加职工基本医保的单位和个人，可按全市上年度 在岗职工月平均工资 6.5%的比例缴费，不记 个人账户。 3 （三）领取失业保险金的人员，由失业保险经办机构集中办理职工基本医 保的登记、 缴费手续，以全市上年度在岗职工月平均工资为缴费基数，按 10% 的比例按月缴费，所需费用从失业保险基金中列支。 （四）企业单位撤销、合并、兼并、 转让、租赁、承包时，接收或 继续经营者 必须承担其单位职工的医疗保险责任，及时缴纳职工医疗保险费。企业破产时， 在优先偿付拖欠的职工工资的同时，必须补足欠缴的基本医疗保险费，并为其 退休人员按照统筹地区上年度退休人员平均医疗费缴足 10 年的基本医疗保险 费。 （五）原在单位改制破产时解除劳动关系，现已退休未参保的人员，以全市 上年度在岗职工月平均工资为基数，按 10%或 6.5%的比例一次性趸缴 15 年的 基本医疗保险费，办理职工基本医保参保手续后开始享受待遇。 第九条 参加职工基本医保的人员，达到法定退休年 龄时，累计缴费年 限（符合国家规定的视同缴费年限+实际缴费年限）男满 30 年、女满 25 年，且 实际缴费年限达到 15 年的，不再缴纳基本医疗保险费。 异地缴费年限合并计算，重复缴费期间的年限不重复计算；但参保人员在 本统筹区退休享受待遇的，在本地实际缴费年限不得低于 10 年。 第十条 参保职工达到法定退休年 龄时， 缴费年限不足的，由所在单位按 全市上年度在岗职工月平均工资的 110%为缴费基数，按 8%的比例一次性趸 缴或以其退休费按 8%的比例按月缴纳（灵活就 业人员可逐年缴纳）至规定缴费 年限。 第十一条 职工基本医保基金的来源： （一）用人单位和个人缴纳的基本医疗保险费； （二）基金的利息收入和增值收入； （三）按规定收取的滞纳金； （四）财政补贴； （五）法律、法规规定的其他收入。 第十二条 凡参加职工基本医保的单位和个人（含退休人员）应同步参加 大病医疗保险。 大病医疗保险费按每人 100 元/年标准缴纳，单位和个人（含退休人员）各 承担 50%，灵活就业人员由个人全 额缴纳。今后视运行情况由市人社、财政部 门适时调整。 4 大病医疗保险费实行终身缴纳，与基本医保费实行同核同征。 第十三条 根据本地财力状况适时建立国家公务员医疗补助和企事业单 位职工补充医疗保险制度，具体办法由市人社部门会同财政部门另行制订。 第四章 基金配置和管理 第十四条 基本医保基金由个人 账户和统 筹基金构成。个人账户和统筹 基金分开核算、互不挤占。 按统账结合模式参保（缴费）的单位或个人，建立个人账户；按单建统筹模 式参保（缴费）的单位或个人，不建立个人账户。 第十五条 个人账户按以下办法配置： （一） 35 周岁及以下的按本人缴费基数 3%的比例记入；36-49 周岁的按本 人缴费基数 3.2%的比例记入；50 周岁至退休前按本人缴费基数 3.5%的比例 记入；达到法定退休年龄后按本人上年度养老金或退休费（灵活就业人员按本 人缴费基数）3.8%的比例记入，年满 74 周岁 按 4%的比例记入。 （二）累计参保年限以统账结合和单建统筹模式参保合并计算的退休人员， 个人账户以上年度本人退休费或养老金为基数，以退休时对应年龄段的个人 账户配置比例乘以统账结合缴费年限占累计缴费年限的比值记入。 第十六条 个人账户 的本金和利息为职工个人所有，原 则上不得提取现 金，可以结转 使用和依法继承。参保人员调出统筹区，或己办理异地安置手续 的退休人员，其个人账户余额可随同转移；参保人死亡的，账户余额由法定继 承人继承，无法定继承人或指定受益人的，划入统筹基金。 第十七条 已缴足缴费年限终生享受医疗保险待遇的退休人员，实行年 度个人生存状况登记备案。公安机关应当按照社会保险法等有关规定，及时 向社会保险经办机构通报个人的出生、死亡以及户口登记、迁移、注销等情况。 第十八条 医疗保险费 按规定配置个人账户 后，剩余部分全部记入基本医 保统筹基金。统筹基金的存款利息记入统筹基金。 第十九条 实行全市 统一调剂基本医保 风险金。风险调剂金按当年征缴收 入预算数的 5%提取，调剂金累计结余达到当年收入 预算数的 20%后暂停提取。 5 风险调剂金专项用于弥补基本医保统筹基金的缺口。风险调剂金当年的 结余结转下年继续使用。风险调剂金不足时，由同级财政予以补足。 第二十条 基本医保基金的计息办法： （一）当年筹集的基本医保基金按活期存款利率计息； （二）上年结转的基金本息，按 3 个月期整存整取银行存款利率计息； （三）历年结存资金，比照 3 年期零存整取 储蓄存款利率计息，并不低于 该档次利率水平。 第二十一条 基本医保基金实行财政专户 管理，专户储存，专款专用，不得 挤占挪用，也不能用于平衡财政预算。 第二十二条 基本医保基金通过预算实现 收支平衡。市人社、财政部门 应在年初联合编制基本医保基金预算草案报市政府批准后，由医保经办机构 执行。调整 预算应按编制预算程序报批后方可执行。市人社、财政部门年终应 编制年度医保基金决算草案，报市政府审批。 第五章 医保待遇 第二十三条 个人账户的使用范围： （一）用于支付住院医疗费用中统筹基金起付标准以下的费用、起付标准 以上至最高支付限额以下个人应承担的费用和最高支付限额以上的费用。 （二）用于支付门诊特殊慢性病个人应承担的费用。 （三）用于支付在定点医疗机构门诊、体检、接种疫苗发生的各类药品、诊 疗项目和医疗服务设施费用。 （四）用于支付在定点零售药店购药、食健字号的保健食品、经卫生部门批 准的消杀类产品、家用医疗器械及耗材的费用。 （五）用于支付家属医疗费用，为本人和家属缴纳医疗保险费。 第二十四条 参保人员发生的符合基本医 疗保险规定，且在起付线以上、 职工基本医保支付限额以下的住院医疗费用，纳入职工基本医保统筹基金支 付范围。 （一）起付线。职工基本医保统筹基金在一个保险年度内住院起付线： 1一级及以下医院当年度首次住院起付线为 300 元，第二次及以上住院 为 200 元； 2二级医院当年度首次住院起付线为 500 元，第二次住院为 400 元，第三 6 次及以上住院为 300 元； 3三级医院当年度首次住院起付线为 700 元，第二次住院为 600 元，第三 次及以上住院为 500 元； 4除退休后办理异地居住证异地就医，或因本地医疗技术有限，经批准转 外治疗的，或出差在外突发疾病需要异地就医外，其他在统筹区外住院的起付 线为 1000 元。 因同一病种 15 日内再次住院的不收起付线；从低级别医院往高级别医院 转院的须补足起付线；恶性肿瘤放化疗和晚期治疗、肾功能衰竭透析期和器官 移植抗排异期，在一个自然年度内多次住院者只收一次起付线。 （二）最高支付限额。职工基本医保及大病医疗保险在一个保险年度内合 并计算，最高支付限额为 50 万元,新参保人员按实际缴费月份计算年最高支付 限额。具体分段限额结算办法由医保经办机构视基金运行情况会商商业承保 公司提出方案报市人社行政部门确定。 （三）统筹基金支付范围。参保人员医疗费用的报销严格按湖北省基本医 疗保险、工 伤保险和生育保险药品目录、湖北省基本医疗保险、生育保险诊 疗项目、医 疗服务设施范围和支付标准目录执行。超出目录限价和范围的医 疗费用，统 筹基金不予支付。 （四）统筹基金支付办法。参保人员住院发生的符合基本医保政策范围内 费用，由基本医疗保险统筹基金按下列比例计算支付： 1统筹基金起付标准以上，分段支付限额以下的本地住院费用中，甲类 药品和普通诊疗项目的自付比例，一级及以下医院为 6；二级医院为 9；三 级医院为2。退休人 员自付比例比在职人员降个百分点。 2乙类药品和特殊诊疗项目先自付 10，湖北省另收费用的医用特殊 消耗品种目录中的特殊材料先自付 30（按国产招标价），再按前款规定的不 同层级医院自付比例执行。 第二十五条 参保患者因病确需转诊转院，需经当地二级及以上定点医 疗机构提出转诊转院建议和缘由，报医保经办机构批准。 转诊转院原则上只准转到统筹区外的定点医院,结算时政策内费用首先自 付 10%;没有在定点医院即时结算或转到非定点医院的首先自付 20%;未经批 准自行转院的首先自付 30%，再按第二十四条 规定结算。 第二十六条 参保人员外出或退休人员异地居住期间发生疾病需在统筹 7 区外异地就医住院的，需在入院后 3 个工作日内报告参保地医保经办机构备 案；已开通异地联网结算平台的，按第二十四条、第二十五条规定实行即时结 算；未实现异地联网结算的，由患者先行垫付后再按规定报销。 第二十七条 职工基本医保门诊特殊慢性病制度和器官移植术后抗排异 门诊用药办法，由市人社部门另行制订。 第二十八条 参保职工要坚持诚实守信原则，对申请基本医疗保险待遇 的真实性负责。为保障参保职工及时享受基本医疗保险，参保职工如果发生意 外伤害的，要在 3 个工作日内报告参保地医保经办机构；医保经办机构应当及 时调查，属于基本医保统筹基金支付范围的，应当按规定及时支付。因参保职 工个人原因，造成事实无法认定的，依法不享受基本医保统筹基金支付待遇。 第二十九条 灵活就业人员参加基本医疗保险,自缴费之日起 6 个月内，只 能使用个人账户资金，不能享受基本医保统筹待遇；从第 7 个月起享受统筹待 遇。若参保缴费之日后 6 个月内身故，所缴保费由其法定继承人继承。 第三十条 用人单位未按时足额缴纳社会保险费的，由社会保险费征收 机构责令限期缴纳或补足。用人单位逾期仍未缴纳或者补足社会保险费的，社 会保险费征收机构可以向银行和其他金融机构查询其存款账户；并可以申请县 级以上有关行政部门作出划拨社会保险费的决定，书面通知其开户银行或者 其他金融机构划拨社会保险费。在依法强制征缴的保险费未到位以前，可暂停 其基本医保待遇。 第三十一条 下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围： （一）应当从工伤保险基金、生育保险基金中支付的； （二）医疗费用依法应当由第三人负担的； （三）应当由公共卫生负担的； （四）在境外就医的； （五）国家法律、法规规定的其它情形。 第六章 监督管理 第三十二条 用人单位应当自成立之日起 30 日内凭营业执照、登记证 书，向当地社会保险经办机构申请办理基本医疗保险参保登记并及时缴纳保 费。社会保 险经办机构应当自收到申请之日起 15 日内予以审核办理，发给社 会保险参保登记证书。 8 第三十三条 参保人员凭本人社会保障卡自主选择“定点机构” 就医、购 药，因急诊 等特殊原因未办理医疗保险入院手续的在入院 3 个工作日内补办。 参保人员在“定点机构 ”就诊或购药时，使用本人社会保障卡即 时结算，并 直接支付按政策属个人自付（费）部分。属统筹基金支付的部分，由医保经办机 构采取总额预算、定额结算、单病种付费、 项 目付费等相结合的复合付费方式 与“ 定点机构 ”结算。 第三十四条 医疗保险经办机构每年应与“定点机构” 签订服务协议，明确 双方的责任、权利和义务，建立定点医疗机构信用等级制度和医保医生处方制 度，引导定点医疗机构规范内部管理，保障参保人员合理待遇。 “定点机构”必须执行国家、省、市有关诊疗技术规范、医疗服务项目收费 标准和药品价格规定；加强医务人员和服务人员的业务技术培训和职业道德教 育，保证医 疗和药品质量，公布诊疗项目和价格，为参保患者提供医疗费用一 日清单和费用汇总清单；自觉接受人社部门及相关部门的检查与监督。 第三十五条 市人社部 门应建立基本医疗 保险基金监督机制，对基金的 收支、管理情况进行监督检查，对存在的问题，依