无气腹腹腔镜手术治疗妊娠合并卵巢良性肿瘤的临床分析

无气腹腹腔镜手术治疗妊娠合并卵巢良性肿瘤的临床分析 卵巢良性肿瘤是妇科常见病，妊娠后由于孕妇内分泌功能旺盛， 使卵巢良性肿瘤增长活跃，易出现破裂、扭转或嵌顿。造成孕妇流 产、早产和梗阻性难产等。选在适宜的时间进行手术治疗，对避免 上述情况的发生，有效保障孕妇及胎儿的生命，具有重要的临床意 义。为探讨无气腹腹腔手术在妊娠合并卵巢良性肿瘤治疗中的可行 性、有效性和安全性，北京安贞医院妇产科在 2006 年 8 月至 2010 例妊娠合并卵巢良性肿瘤患者与孕中期施行无气腹腹腔镜手术治疗， 现将结果报道如下。 资料与方法 一、资料来源 1.一般资料:回顾性分析 2006 年 8 月至 2010 年 8 月间因妊娠合 并卵巢良性肿瘤在北京安贞医院妇产科行无气腹腹腔镜手术 10 例患 者的临床资料。患者年龄 2335 岁,孕次 14 次,手术孕周为 12-24 周,平 均 16 周,宫高不超过脐部;肿瘤直径 514cm;均行单纯卵巢良性肿瘤 剥除术。 2 纳入标准:有手术指征的妊娠合并卵巢良性肿瘤患者包括: 宫高 不超过脐部;妊娠期超过 3 个月持续存在的卵巢肿瘤,直径5cm,或卵 巢肿瘤直径 24 周者。 二、方法 1.设各与器械:电子腹腔镜及其配套设各为德国 Wof 公司生产;无 气腹装置腹壁提拉装置及配套器械为日本瑞穗医科株式会社生 产制造。 2.麻醉与体位:采用硬膜外阻滞麻醉,患者采取仰卧位,左侧倾斜 15。 3,手术操作:按照无气腹腹腔镜手术常规操作,术中(1) 采用套管鞘 开放式穿刺方法进入腹腔;(2)抽取腹腔液进行细胞学检查;(3) 于囊肿 表面缝双股的 4 号线并拉至操作孔,放下提拉装置,吸净囊液或取出囊 内容物后,于下腹切口轻轻提出卵巢肿瘤,完整剥除囊肿并缝合,将卵 巢放回腹腔后,观察其表面和腹腔有无出血,为避免引起宫缩,对宫颈 及子宫不进行任何操作;(4)手术中孕妇血氧饱和度维持在 98%100%。手术操作时间控制在 30min 左右。监测并记录患者的 血气分析结果、心率和血压、胎心率的变化,直至手术结束后 60min。记录每台手术术中、术后并发症发生情况,离体组织术中行 冰冻病理检查,术后常规送病理。 4.术后处理:术后常规预防性使用抗生素: 每次 1g,每天 2 次,共 3d, 有感染征象者酌情延长抗生素使用时间。当孕妇术后出现不规律宫 缩时,给予保胎治疗:硫酸镁 15g 或盐酸利托君(其他名称: 安宝)1OO mg 静脉滴注抑制宫缩。 三、统计学方法 涵草堂去黑头收缩毛孔官网： 专业介绍中医知识：涵草堂雀斑官网 采用 EPIinfo 软件进行平行双盲双录入,以保证资料录入的准确 性。采用 SPSS 1l.0 软件包进行统计学分析,患者手术前、后各种数 据的统计采用单因素方差分析。 结果 一、手术情况 10 例患者均在无气腹腹腔镜下顺利完成手术,术前、术中、术后 监测胎心率均在正常范围内。平均手术时间(3045)min,平均术中出 血量(318)llll,平均住院时间 (62)d。 二、患者术前、术中、术后血气分析结果及血压和心率监测情 况 患者术前、术中、术后的血气分析结果显示,动脉血 pH 值、二 氧化碳分压、氧分压、碳酸氢根、血氧饱和度比较,差异均无统计学 意义(P 均0.05)。10 例患者术前、术中、术后血压和心率监测结果 显示,心率、平均动脉压、无创收缩压、无创舒亏长压比较,差异也无 统计学意义(P0.05)。 三、卵巢良性肿瘤的类型 10 例患者卵巢良性肿瘤术后病理结果为.成熟畸胎瘤 4 例、上皮 性肿瘤 5 例、内异症囊肿 1 例。 四、随访 术中 10 例患者均无手术并发症;术后 2 例患者出现先兆流产,经 保胎治疗后继续妊娠至足月。10 例患者均于术后继续妊娠至足月后 正常分娩,分娩孕周为 3841 周,新生儿出生后 Apgar 评分均为 910 分,新生儿体质量 30003500g。 讨 论 一、妊娠合并卵巢良性肿瘤对母婴的影响 卵巢良性肿瘤是妇科常见肿瘤,妊娠合并卵巢良性肿瘤的发生率 为 1/600。妊娠后由于子宫增大,使得卵巢良性肿瘤离开盆腔,活动度 增加;同时由于孕妇内分泌功能旺盛,使卵巢良性肿瘤本身增长速度加 快,易发生扭转、破裂,发生率为 3%5%,较非妊娠期增加 35 倍,孕妇 可能出现腹膜炎、腹腔内出血、感染、中毒性休克,同时导致胎儿流 产、早产、宫内窘迫、死胎等,胎儿死亡率明显升高,孕晚期卵巢良性 肿瘤易嵌顿于盆腔,堵塞产道,造成梗阻性难产,还可能造成胎儿窘迫, 增加剖宫产率。为加强孕产期保健,预防卵巢良性肿瘤蒂扭转以及减 轻其对妊娠子宫的压迫,早期、择期的手术治疗可从根本上去除病因, 避免上述情况的发生。 二、无气腹腹腔镜手术的特点和临床应用 传统的开腹手术创伤大,术后并发症和流产、早产发生率高,无气 腹腹腔镜在手术操作上具各腹腔内外压力相同、器械可自由出人、 可应用部分普通外科器械、视野清晰、操作方便等优点,可明显缩短 手术时间,减少术中出血量。无气腹腹腔镜手术由于没有气腹,腹腔气 体不会向胸腔压迫引起b 肺功能障碍,同时还避免了由 Co2 气腹可能 引发的高碳酸血症、气体栓塞、血流瘀滞等并发症的发生,因此,在妊 娠合并盆腔肿瘤的治疗中具有明显优势。 三、无气腹腹腔镜手术在孕期使用的安全性和注意事项 涵草堂去黑头收缩毛孔官网： 专业介绍中医知识：涵草堂雀斑官网 近年来,有学者提出了对妊娠合并卵巢良性肿瘤患者妊娠期需要 手术时,可采取腹腔镜手术治疗,但对妊娠期腹腔镜手术的安全性存在 担忧,主要在于 CO2 气腹环境对子宫胎盘血液供应的影响,以及电外 科器械对胎儿的危害,而无气腹腹腔镜手术可以解除这种担忧。 目前认为,C02 气腹环境会对子宫胎盘血液供应有影响,这是由于 C02 气腹使腹内压增加,减少静脉回流及心输出量,导致子宫胎盘血流 减少; 此外,在气腹腹腔镜手术中,气腹形成后 ,在其压力作用下,C02 可 通过脏、壁层腹膜弥散入血,使血气发生变化,使 Paco2 升高,出现较 高的呼气末 PaCO2、气道峰值,即使气腹压力降低后,仍有患者血气结 果不正常,表现为高碳酸血症或酸中毒。同时,母体静脉回流及心输出 量减少可使母体产生低氧血症,造成胎儿酸碱平衡紊乱,出现酸中毒及 缺氧等,有可能危及到胎儿的生命,%kecla 等的研究证实,维持 SPO2 在正常范围是保证胎儿不发生宫内缺氧的关键,因此,避免 C02 气腹 对孕妇和胎儿的影响变得非常重要。本研究结果显示,孕妇术前、术 中、术后血气分析的各项结果比较,差异均无统计学意义(P0.05),且 胎心率均在正常范围内,说明无气腹腹腔镜手术对患者的体液内环境 影响小,患者的肺换气功能和酸碱平衡调节都处于非常稳定的状态,保 证了胎儿和孕妇的安全。 此外,CO2 气腹时,腹腔内压的升降可使患者血液动力学发生改变,易 导致心肺功能出现异常,如心律失常,心肌梗死或充血性心力衰竭等。 心率和血压可反映血液动力学的变化,特别是 MAP 反映重要脏器的 血供情况,当孕妇体内出现血容量不足、心脏负荷加重、缺氧、酸碱 平衡紊乱时,心率和血压就会出现变化。本组资料中,无气腹腹腔镜术 前、术中、术后孕妇心率和血压比较,差异均无统计学意义,说明无气 腹腹腔镜对患者的血液动力学影响小,减少了孕妇低氧血症、高碳酸 血症及胎儿酸中毒发生的风险,与 Mdgrah 等的研究结果一致。 气腹腹腔镜手术中使用电切、电凝等电器械时,单极电流在器械 与人体间形成回路,可能对胎儿产生不良影响,双极电凝止血所产生的 烟雾含有 C0,可与血红蛋白结合形成碳氧血红蛋白,从而减少红细胞 携氧量。如果足够量的 CO 聚集在孕妇腹部,从理论上讲,供给胎儿的 氧含量将受到影响,导致胎儿缺氧,出现胎儿窘迫。本组无气腹腹腔镜 手术中,当把卵巢良性肿瘤提到下腹切口外时,就变成直视下的卵巢良 性肿瘤剥除术,可应用普通外科手术器械进行缝合、结扎、止血等操 作,避免了使用电切、电凝等操作,同时避免了有害气体的释放,有效 地杜绝了有害气体对胎儿产生的不良影响,保证了胎儿的健康。 此外,无气腹腹腔镜在手术操作上可应用普通外科手术器械,操作 方便,故可明显缩短手术时间,使孕妇使用麻醉药品的量也相应减少, 对胎儿更安全,如术中不慎有少许卵巢良性肿瘤的内容物漏到腹腔内, 可能会导致化学性腹膜炎刺激子宫,引起宫缩,造成流产和早产等,在 无气腹腹腔镜手术中,可以通过保护套将湿纱布送人腹腔轻轻擦拭,避 免了反复多次的腹腔冲洗对子宫的刺激,最大限度地减少了手术对妊 娠子宫的刺激,降低了并发症的发生。术后孕妇胃肠功能恢复快,有利 于孕妇及胎儿营养的及时补充,住院时间也相应缩短。 通过本组 10 例妊娠期腹腔镜手术,提出如下注意事项:(1)手术时 涵草堂去黑头收缩毛孔官网： 专业介绍中医知识：涵草堂雀斑官网 机:除恰当选择手术病例外,应根据 1998 年美国消化内镜外科医师协 会(SAGRS)颁布的妊娠期腹腔镜手术指南中的规定 ,腹腔镜手术治疗 妊娠合并卵巢肿瘤患者,在妊娠 12I6 周进行最为适宜,此时胚胎已处 于稳定期,生理性囊肿消失,子宫膨大不明显,镜下操作空间较