早产的临床诊断与治疗指南

早产的临床诊断与治疗指南 一、早产的定义 妊娠满 28 周至不足 37 周间分娩成为早产。分为自发性早产和治疗性早产两种，自发性早产包 括未足月分娩和未足月胎膜早破，治疗性早产为妊娠并发症或合并症而需要中止妊娠者。 二、早产的诊断及预测 1. 早产的诊断：（1）.早产：妊娠满 37 周前分娩称为早产；（2 ）.早产临产：妊娠晚期（3.0cm 是 排除早产发生的较可靠指标。对有先兆早产症状者应动态监测宫颈长度。漏斗状宫颈内口可能 是暂时的，伴有宫颈长度的缩短才有临床预测意义。（2）.阴道后穹隆分泌物中胎儿纤维连接 蛋白（fFN ）的测定：fFN 为糖蛋白，由羊膜、蜕膜和绒毛膜合成分泌，对胎膜起到黏附作用。 正常妊娠 20 周前阴道后穹隆分泌物中可以呈阳性改变，但妊娠 2235 周间阴道后穹隆分泌物 中应为阴性，孕 36 周后可以为阳性。孕 2435 周有先兆早产症状者如果 fFN 阳性，预测早产 的敏感度 50左右，特异度为 8090。1 周内分娩的敏感度为 71，特异度为 89。孕 2435 周有先兆早产症状，但 fFN 阴性，1 周内不分娩的阴性预测值为 98，2 周内不分娩为 95%。其重要意义在于它的阴性预测值和近期预测的意义。（3）.宫颈长度的 fFN 检测联合的 应用：有先兆早产症状者，胎膜早破，宫颈长度40 岁；4.患有躯体疾病和 妊娠并发症；5.体重过轻（体重指数18Kg/m2 ）；6. 无产前保健，经济状况差；7.吸毒或酗酒 者；8.孕期长期站立，特别是每周站立超过 40 小时；9. 有生殖道感染或性传播感染高危史，或 合并性传播疾病如梅毒等；10.多胎妊娠；11. 助孕技术后妊娠；12. 生殖系统发育畸形。 四、早产临产的治疗 早产临产的治疗包括卧床休息、糖皮质激素、宫缩抑制剂、广谱抗生素的应用及母胎监护等。 （一） 卧床休息 （二） 糖皮质激素 糖皮质激素的作用是促胎肺成熟，同时也能促进胎儿其他组织发育。对于治疗性早产前及有早 产风险的孕妇应用糖皮质激素可疑降低新生儿呼吸窘迫综合征、脑室出血、新生儿坏死性小肠 结肠炎等风险，降低新生儿死亡率，并不增加感染率。 1. 糖皮质激素的应用指征：（1 ）妊娠未满 34 周、7 天内有早产分娩可能者；（ 2）孕周34 周但有临床证据证实胎肺未成熟者；（3）妊娠期糖尿病血糖控制不满意者。 2. 糖皮质激素的应用方法：地塞米松 5mg，肌注，每 12 小时 1 次连续 2 天，或倍他米松 12mg，肌注，每天 1 次连续 2 天，或羊膜腔内注射地塞米松 10mg1 次，羊膜腔内注射地塞米 松的方法适用于妊娠合并糖尿病患者。多胎妊娠则适用地塞米松 5mg 肌注，每 8 小时 1 次连 续 2 天或 12 倍他米松 mg 肌注，每 18 小时 1 次连续 3 次。 3. 糖皮质激素的副作用：（1）孕妇血糖升高；（2）降低母、儿免疫力。多疗程应用可能对胎 儿神经系统发育产生一定的影响，所以，不推荐产前反复、多疗程应用。 4. 糖皮质激素的禁忌症：证实已有宫内感染证据者。 （三） 宫缩抑制剂 宫缩抑制剂能使孕周延长 27 天，但并不降低早产率。有助于将胎儿在宫内就能及时转运到 有新生儿重症监护室设备的医疗中心，并能保证产前糖皮质激素应用。所有宫缩抑制剂均有不 同程度的副作用而不宜长期应用。常用的宫缩抑制剂包括：硫酸镁、 肾上腺素能受体激动剂、 吲哚美辛、硝苯地平和缩宫素拮抗剂等。 1.硫酸镁：钙离子拮抗剂，抑制神经肌肉冲动，松弛平滑肌。孕期用药属于 B 类。（1 ）用法： 硫酸镁的首次剂量为 5g，半小时内静脉滴入，此后以静脉点滴 2g/h 的速度滴入，宫缩抑制后 继续维持 46h 后改为 1g/h，宫缩消失后继续点滴 12h，同时监测呼吸、心率、尿量、膝反射。 有条件者监测血镁浓度。血镁浓度 1.52.5mmol/l 可抑制宫缩，但血镁浓度过高可抑制呼吸， 严重者可使心跳停止。（2）禁忌症：重症肌无力、肾功能不全、近期心肌梗塞史和心脏病史。 （3）副作用：孕妇：发热、潮红、头痛、恶心、呕吐、肌无力、低血压、运动反射减弱、严 重者呼吸抑制、肺水肿、心跳停止；胎儿：无应激实验 NST 无反应型增加；新生儿：呼吸抑制、 低 Apgar 评分、肠蠕动降低、腹胀；（4）监测指标：孕妇尿量、呼吸、心率、膝反射，Mg2 浓度；应用硫酸镁时需准备 10葡萄糖酸钙 10ml 用于解毒备用。 2. 肾上腺素能受体激动剂：利托君刺激子宫肾上腺素能 受体，降低细胞内钙离子浓度，从 而抑制子宫平滑肌收缩。孕期用药属于 B 类。（1）用法：将利托君 100mg 溶于 500ml 葡萄糖 液体中，开始时 0.05mg/min 的速度静脉滴注，以后每隔 1015min 增加 0.05mg，直至 0.35mg/min，至宫缩停止。其后继续维持 12h，逐渐减量后改口服。如心率 140 次应停药。 （2）绝对禁忌症：孕妇心脏病、肝功能异常、子痫前期、产前出血、未控制的糖尿病、心动 过速、低血压、肺动脉高压、甲状腺功能亢进症、绒毛膜羊膜炎。（3）相对禁忌症：糖尿病、 偏头痛、偶发心动过速。（4）副作用：孕妇：心动过速、震颤、心悸、心肌缺血、焦虑、气 短、头痛、恶心、呕吐、低血钾、高血糖、肺水肿；胎儿：心动过速、心律失常、心肌缺血、 高胰岛素血症；新生儿：心动过速、低血糖、低血钙、高胆红素血症、低血压、颅内出血。 （5）监测指标：心电图、血糖、血钾、心率、血压、肺部情况、用药前后动态监测心绞痛症 状及尿量，总液体限制在 2400ml/24h。 3.硝苯地平：钙通道阻滞剂，使细胞内钙离子浓度下降而抑制宫缩。孕期用药属于 C 类。（1 ） 用法：首次负荷剂量 30mg 口服或 10mg 舌下含服，1 次 20min 连续 4 次。90min 后改为 1020mg/46h 口服，或 10mg/46h 舌下含服，应用不超过 3d。（2 ）副作用：血压下降、 心悸、胎盘血流减少、胎心率减慢。（3）禁忌症：心脏病、低血压和肾脏病。 4.吲哚美辛：为非甾体类抗炎药，前列腺素（PG）合成酶抑制剂，有使 PG 水平下降、减少宫 缩的作用，孕期用药属于 B/D 类。（1）用法：150 300mg/d，首次负荷量为 100200mg， 直肠给药，吸收快；或 50100mg 口服，以后 2550mg/46h ，限于妊娠 32 周前短期内应 用。（2）副作用：孕妇：主要是消化道症状，恶心、呕吐和上腹部不适等，阴道出血时间延 长，分娩时出血增加；胎儿：如果在妊娠 34 周后使用，PG 水平下降使动脉导管收缩狭窄，胎 儿心脏衰竭和肢体水肿，肾脏血流减少，羊水过少等；（3）禁忌症：消化道溃疡、吲哚美辛 过敏者、凝血功能障碍及肝肾疾病。 5.阿托西班（缩宫素受体拮抗剂）：阿托西班为缩宫素衍生物，与缩宫素竞争缩宫素受体而起 到抑制宫缩的作用。与其他 3 种不同的 拟交感神经药物相比，阿托西班的副反应发生率较低， 在欧洲已作为子宫收缩抑制剂应用于临床，但其更广泛的应用有待进一步评估。 （四）抗生素 虽然早产的主要原因是感染所致，但研究显示，抗生素并不能延长孕周及降低早产率。1.对有 早产史或其他早产高危孕妇，应结合病情个体化地应用抗生素。2.对胎膜早破的先兆早产孕妇 建议常规应用抗生素预防感染（见早产的胎膜早破的处理）。 （五）胎儿的监测 主要监护胎儿状态，包括羊水量和脐动脉血流监测及胎儿生物物理评分，及时发现胎儿窘迫， 并可通过超声测量评价胎儿生长发育和估计胎儿体重。 （六）孕妇的监测 包括生命体征的监测，尤其体温和脉搏的监测，常可早期发现感染的迹象。定期复查血、尿常 规及 C 反应蛋白等。 (七)分娩时机的选择 分娩时机的选择包括：1.对于不可避免额早产，应停用一切宫缩抑制剂。2.当延长妊娠的风险 大于胎儿不成熟的风险时，应选择及时终止妊娠。3.妊娠160 次或109/L 或有核左移，（5）C 反应蛋白水平上升，（6）羊水有异味， （7）子宫有压痛。 4.早产胎膜早破的处理：药物治疗前需要做阴道细菌培养。（1）抗生素：其作用肯定，可以降 低新生儿病率和病死率，以及产褥感染的发生率。首选青霉素类药物，青霉素过敏者改用投保 菌素类抗生素。（2）糖皮质激素：临床上无明显宫内感染征象，即可应用，方法和剂量同早 产。（3）宫缩抑制剂：如无宫缩不必使用，如有宫缩而妊娠 34 周，不需要常规进行保胎，顺其 自然。 六、早产的预防 早产的预防包括：1.