多普勒超声在血管通路中的应用介绍ppt课件

多普勒超声在血管通路中的应用 2017.9.91 概述 主要内容 超声引导下深静脉置管 AVF术前术后超声评 估 超声引导下 PTA介绍 超声引导下 AVF穿刺 2 概述 主要内容 超声引导下深静脉置管 AVF术前术后超声评 估 超声引导下 PTA介绍 超声引导下 AVF穿刺 3 n 彩色多普勒超声既能清晰地显示 血管形态结构 ，又具有 高灵敏度的彩色 血流显像及频谱多普勒 功能，可 实时动 态、无损伤、直接提供血流动力学 信息，被誉为血管通 路医生的 眼睛 。 n 目前便携式掌上超声和精准定位的血管内超声均已应用 于临床，进一步扩大了超声在血管通路中的应用范围。 认识血管超声的重要性 4 掌上超声与血管内超声 5 n 血管走行 ：迂曲、狭窄与扩张 n 血管壁： 是否光滑、内膜增生、有无斑块回 声、有无断裂或缺损、有无夹层 n 管腔： 有无血栓及其他回声 n 彩色血流充盈 ：是否均匀、完整 n 血流方向： 有无异常，有无涡流、返流 n 血流 速度 及血流量 血管超声检查的内容 6 血管超声检查的内容 7 超声下动、静脉血管的特征 8 概述 主要内容 超声引导下深静脉置管 AVF术前术后超声评 估 超声引导下 PTA介绍 超声引导下 AVF穿刺 9 超声引导深静脉穿刺置管 International Journal of Nephrology and Renovascular Disease 2014： 710 International Journal of Nephrology and Renovascular Disease 2014： 7 血管变异要求我们 下手 必须精准 颈内静脉与颈总动脉的位置关系： 颈内静脉仅约 70% 左右位于动脉外上方 11 超声实时引导，穿刺有的放矢 12 1.评估穿刺静脉的 内径、深度及通畅情况 2.可以 直观看到穿刺针 刺入血管内 3. 实时显示 穿刺针在血管内的走形情况，避免内膜损伤 4.避免并发症 （误穿动脉、血肿形成或气胸）的发生 5.提高首次 穿刺成功率 超声让我们的眼睛看得更远更真切 13 传统经验穿刺 V.S 超声引导穿刺 14 传统经验穿刺 V.S 超声引导穿刺 传统经验穿刺 : 盲人探路 超声引导穿刺 : 有的放矢 15 指南推荐超声引导穿刺 K/DOQI指南 2006： 推荐超声引导下行中 心静脉穿刺置管术 中国血液透析血管通路专家共识 2014： 建 议有条件的单位采用超声实时引导穿刺插 管或超声定位穿刺插管 16 概述 主要内容 超声引导下深静脉置管 AVF术前术后超声评 估 超声引导下 PTA介绍 超声引导下 AVF穿刺 17 l 超声引导下穿刺可以观察 血管走行方向、内径、距皮深 度 ，可以 实时显示针尖行进位置 ，使血管穿刺可以做到 精准定位，尤其适用于 内瘘首次使用、血管迂曲、距皮 深度较大 的患者。 l 便携式（掌上）超声的出现使这一技术的应用更加便捷 ，国内已有多家透析中心采用该技术，提高了 首次穿刺 成功率，降低并发症 ，有效保护患者的 生命线 。 超声引导 AVF穿刺 18 超声引导 AVF血管穿刺 J Ultrasound Med 2013; 32: 191215 纵轴穿刺（平面内技术） 横轴穿刺（平面外技术） 19 超声引导 AVF血管穿刺 J Thorac Dis 2016;8(9):E851-E868 横轴穿刺（平面外技术） 纵轴穿刺（平面内技术） 20 概述 主要内容 超声引导下深静脉置管 AVF术前术后超声评 估 超声引导下 PTA介绍 超声引导下 AVF穿刺 21 AVF术前术后评估内容 血管走行是否正常 ：迂曲、狭窄与扩张 血管壁是否光滑、有无斑块回声、有无断裂或 缺损、有无夹层 管腔内有无血栓及其他回声 彩色血流充盈是否完整 血流方向及速度有无异常 血流量评估 22 术前检查血管内径、流速及内膜 23 动脉 内径 2mm 血管壁 光滑、无钙化及斑块 血流速度 30cm/s 静脉 内径 扩张后 2.5mm 血管壁 光滑 足够的长度 深度 0.6cm 推荐用于 AVF的血管条件 24 透析通路超声检查的适应证包括但不限于： 1、透析血流量 400ml/min 2、通路手术或血液透析后，患侧上肢持续性水肿或疼痛 3、术后长时间（ 6周）未成熟 4、怀疑有假性动脉瘤、动静脉瘘或移植物狭窄、移植物周 围软组织感染的患者 5、内瘘出现异常杂音或震颤减弱 /消失的患者 6、不成熟内瘘矫正后随访 7、窃血现象（手指或手发冷或远端肢体缺血表现） AIUM透析通路术后血管超声评估实践指南 (2014） AIUM透析通路术后血管超声评估实 践指南 (2014） 25 8、血液透析期 间 通道的失功 9、透析后穿刺点出血 时间 延 长 （ 20分 钟 ） 10、透析清除 剂 量 (Kt/V)不明原因减少 11、穿刺插管困 难 12、血栓抽吸治 疗 13、使用 300mL/min的 泵 ，静脉 压 升高（ 200mm Hg） 14、再循 环时间 延 长 15%及以上 AIUM透析通路术后血管超声评估实 践指南 (2014） AIUM透析通路术后血管超声评估实践指南 (2014 ） 26 术后血管内径、流量测定 27 AVF术后瘘体假性血管瘤形成 28 术后静脉血栓形成 29 内瘘流出道静脉钙化 30 术后监测 ： 吻合口狭窄 31 术后内瘘流出道静脉狭窄 32 术后监测：肥胖，穿刺困难 33 概述 主要内容 超声引导下深静脉置管 AVF术前术后超声评 估 超声引导下 PTA介绍 超声引导下 AVF穿刺 34 超声引导 PTA介绍 l 1964年， X线 下 PTA应 用于外周血管病的治 疗 ； l 1974年，双腔球囊 导 管 问 世， 1977年第一例 PTCA成功； l 1983年， 世界介入超声会 议 首次提出 超声介入 概念，此后 逐步用于 血管病的 诊 断和治 疗 ； l 1999年，意大利 Bacchini等首先将超声引 导 下 PTA 用于 AVG狭窄的治 疗 ，逐步用于 AVF， 继 之出 现 于欧美日； l 2003年 2016，日本望星医院已完成超声引 导 下 PTA 11000余例次， 2015年完成 3100余例次。（医保支持） l 近几年国内多家医院开展：海淀医院、 长 海医院、重医一 院、浙江邵逸夫、 郑 大一院 /省人医。 35 n 超过 50% 的狭窄； n 引起血流动力学明显改变的静脉狭窄： n 血管通路体格检查异常 n 动脉压或静脉压超过阈值连续 3次以上 n 再循环率超过 5% n 通路血流量较前次下降 500ml/min(超声稀释法 ) n 动脉瘤后的狭窄应积极处理 PTA适应证与禁忌证 National Kidney Foundation - KDOQI. 2006 updates. 36 中国血液透析血管通路指南（ 2014）： 狭窄超过周围正常血管管径 50% 伴以下情况如 ： 内瘘自然血流量 500ml/min； 不能满足透析处方所需血流量； 透析静脉压升高，穿刺困难； 透析充分性下降 PTA适 应证 与禁忌 证 l禁忌 证 ： 严 重出血 倾 向 ； 导丝 和 导 管不能 通 过 重度狭窄 /闭 塞性病 变 。 37 超声引 导 PTA设备 与耗材 5.0Fr (1.65mm) 450,750mm 耐高压球囊导管 球囊充压装置 导引导丝 导管鞘多普勒超声 38 1. 消毒： 手臂、手掌消毒后 覆盖手术布，仅留出手术部位 。 2. 局部麻醉： 超声引导下 麻醉至血管外膜； 超声引导 PTA流程 39 超声引导 PTA流程 3.穿刺： 通过 B超观察血管 横切面。 4.插入鞘管导丝： 通过 B超观 察血管纵切面。 40 5. 插入导管鞘 6. 对病变部位及周围 进行麻醉； 7. 经鞘管肝素化 超声引导 PTA流程 41 8. 插入导丝： 导丝与导管配 合推进 9. 插入球囊导管： 在 B超引导下，导丝先行 ，再引导球囊导管到达病变部位。 超声引导 PTA流程 42 10. 球囊扩张： 在 B超引导下，球囊到达狭窄部位，通常以 2atm为标准，间 隔 5秒，逐步增加压力。边加压边观察扩张情况 超声引导 PTA流程 43 11. 确认扩张效果： 通过超声再次确认狭窄部位达到预期扩张 效果后，收紧球囊，并拔出。 12. 拔出导管鞘； 13. 压迫止血 超声引导 PTA流程 44 l 设备和场地要求较低：半无菌即可 l 快捷、 微创 ： 30 60min（鞘管置入到拔出），术后当日 恢复透析 l 最大限度地保护 血管资源 ： 避免 “ 无路可走 ” 的窘境 l 超声 实时显像，有的放矢 ： 提高首次穿刺成功率； 实 时显示导丝、球囊行进情况，减少血管穿孔等并发症 ； 随时观察 血管壁及管腔 内 /外结构 ，便于调整方案及判定 效果； 及时发现并发症（出血、血肿、血栓）并处理 l “ 绿色环保 ” ： 无造影剂 、 无辐射伤害 l 费用相对较低 （ v.s DSA下 PTA） 超声引导 PTA优势 45 n 本院于目前已开展超声引 导 下 PTA，目前已 为 8 例患者施行超声引 导 下 PTA治 疗 ， 疗 效 满 意。 超声引导 PTA实践 望星医院学习、实践 我院开展超声引导 PTA 46 本院开展超声引导 PTA小结 主诉 流量不足 流量下降