对间质性肺炎的新认识ppt课件

对特发性间质性肺炎的新认 识 从分类的变化看问题和困难 特发性间质性肺炎（ IIPs）分类的演变 ATS和 ERS共同制定的分 类 （七 类 ） 首次系 统规 范2002年 ATS和 ERS共同修 订 的分 类 （三大 类 +五大 临 床分 类 ）2013年 IPF急性加重的 专 家共 识2007 特 发 性非特异性 间质 性肺炎的 专 家共 识2008 IPF的 诊 治指南2011 2002年前分类 2002年分类主要解决的问题 n规范、统一和标准化术语 n分类并定义了七大类 n制定了诊断标准 (临床 -影像 -病理） n以 “ 动态多学科研究（ dynamic integrated approach)”替代以往的组织学 “ 金标准 ” 概念 nIIPs是一组 “ 不明原因 ” 的间质性 (interstitial) 或弥漫性的肺 实质性 （ parenchymal） 疾病 n许多共同特点 n相互差别足以分为不同的疾病 n慢性炎症 n纤维化 Am J Respir Crit Care Med， 2002， 165： 277-304 2002年 ATS和 ERS共同制定的分类 n 寻常型 间质性肺炎 UIP，对应的临床诊断为 特发性肺纤维化 (IPF) n 非特 异性 间质性肺炎 (NSIP) n 隐 源性机化性肺炎 (COP) n 脱 屑性 间质性肺炎 (DIP) n 呼吸性细支气管 炎并间质性肺 疾病 (RB-ILD) n 淋巴细胞 性间质性肺炎 (LIP) n 急性间质性肺炎 (AIP) 组织学和临床分类对照 2002版未能明确的问题 IPF: Areas of Uncertainty n 具有非典型 CT特征的 UIP患者是否具有不同的临床特征和病程？ IPF确切的临床病程和治疗有待明确； n IPF 的纤维化是肺癌除吸烟以外的另一个易感因素吗？ n UIP发病机制需要明确； n 需要寻找组织学预后因素； n IPF 急性加重的特征和原因 ； n 病理学家解释的差别问题； n IPF的 UIP临床特征和预后与已知原因如胶原血管病的区别？ NSIP: Areas of Uncertainty nNSIP发病率情况如何？ n临床能否可靠地与其他 IIP类型区别； n鉴于病理学（细胞性和纤维化）对治疗反应和 预后的不同，是否有必要进一步分亚类？ n如何解释影像学不同的类型。 COP: Areas of Uncertainty nCOP的发病率 ? nTBLB在 COP诊断的作用怎样 ? nCOP复发率 ? 复发影响长期结果吗 ? n 治疗时间长短影响病程和复发率吗 ? n 疾病可以自行改善或痊愈吗 ? n 原发性 COP与继发性 COP有区别吗 ? n 为什么此病的纤维化进程能缓解而 UIP的成纤维化 灶会进展至晚期纤维化 ? AIP: Areas of Uncertainty nAIP发病率 ? nAIP 与其他类型 ALI的 ? n糖皮质激素能否改变自然病程 n肺损伤和纤维化的机制是什么 ? nAIP持续 /进展或复发的机制是什么 ? nAIP在其他类型间质性肺炎的急性加重起什么样 的作用 ? RB-ILD: Areas of Uncertainty nRB-ILD 可发展成 DIP? n除吸烟外， RB-ILD 还有其他原因吗 ? DIP: Areas of Uncertainty n DIP的发病率 ? n DIP 与 NSIP纤维化型的关系 ? n DIP 与 UIP的关系 ? n RB-ILD/DIP 与 Langerhans组织细胞病的关系 ? n 被动吸烟在 RB-ILD/DIP发病的作用 ? 无烟草接触发病吗 ? n 糖皮质激素改变病程吗 ? n 遗传因素影响发病易感性吗 ? 遗传因素改变疾病的表现吗 ? n 肺损伤和纤维化的机制是什么 ? n 导致疾病持续和复发的机制是什么 ? LIP: Areas of Uncertainty nLIP发病率？ LIP特发性病例常见吗 ? nLIP 与淋巴瘤的关系 ? LIP恶性可能有多大 ? n 假性淋巴瘤与 LIP的关系 ? nLIP 与滤泡性支气管炎 /细支气管炎（肺淋巴样过度 增生）、结节性肺淋巴样过度增生、血管免疫母细 胞性淋巴腺病、 Castelman病的关系 ? n 糖皮质激素改变病程吗 ? n 遗传因素影响疾病易感性吗 ? 不能分类的间质性肺炎 n 临床资料不足 n 影像 学资料不足 n 活检标本不足或不足以诊断（如标本小或质量差） n 临床、影像、病理存在较大差距 n 前期治疗导致影像及病理改变 n 组织学 不同 经对照临床和影像学未能解决 n 不同肺叶组织学不同 n 同 一肺叶或组织标本存在多种病理类型 IPF无开胸肺活检的诊断标准 In the immunocompetent adult, the presence of all of the major diagnostic criteria as well as at least three of the four minor criteria increases the likelihood of a correct clinical diagnosis of IPF. 2002版存在的问题 n病理检查在临床难以实现 n大多需要开胸或胸腔镜下多肺叶活检； n经皮肺活检不适应于大部分类型，除 DAD/AIP和部 分 COP患者 n某些 外科肺活检患者的病理不能归入上述 7个病 理类型 n发现一些新的病理类型 2007年 IPF急性加重专家共识 n建议 IPF急性加重的定义 nIPF患者临床上不明原因的急性、明显恶化 n建议诊断标准 2007年 IPF急性加重诊断标准 suspected acute exacerbations of IPF nIPF不明原因临床恶化，由于资料缺失不能满足 诊断标者，包括以下情况： n病程超过 30天 n单 侧磨玻璃样阴影 n没有进行支气管内抽吸或 BAL检查，不能排除感染。 2007年 IPF急性加重专家共识进步 n 明确 IPF急性加重的定义 n 提出 诊断标准 n 初步总结了发病率和死亡率 n 2年发病率 9.6%，死亡率达 78%（ 147例回顾性研究） n 可能的危险因素 n 与肺功能损伤程度无关 n 与年龄、吸烟无关 n 男性多见 n 外科肺活检可能是危险因素 n 病因仍然不清，推测可能： n 原发性、特发性急性肺损伤 n 隐匿 性因素，如病毒感染、胃内容物吸入等 n 急性的、直接的肺应激 2008年非特异性间质性肺炎专家共识 n多学科专家共识认为 iNSIP为区别于其他 IIP 的疾病，并总结了其临床、 HRCT和病理特 征 n命名 为 iNSIP以区分于其他疾病导致的 NSIP ，改善了原分类（ NSIP）成为 “ wastebasket” 的问题 n大部分患者预后好， 5年生存率不低于 18%， 细胞型好于纤维化型，但尚缺乏足够的依据 iNSIP专家共识需要进一步解决的问题 n 进一步依据 iNSIP临床、 HRCT和病理特征与已知原 因导致的 NSIP的区别 n 明确其发病率 n 明确是否与性别和种族有关 n 明确其是否为自身免疫性疾病 n 明确与胶原血管病的不同特征 n 分子及遗传学研究 n 探讨最佳治疗 2011年 IPF指南 n 由共识到指南 n 废除了 2002版诊断标准，制定新的标准： n 排除其他 ILD（ 如家庭 或职业环境暴露相关 ILD， 结缔组织 疾病 相关 ILD和药物毒性相关 ILD） n HRCT表现 为 UIP型者，不建议行外科 肺活检 n HRCT表现 不典型者需接受外科 肺活检 n 简化了诊断程序 n 提出 支气管肺活检 （ TBLB）和 支气管肺泡灌洗（ BAL ）细胞分析对诊断帮助不大，不 推荐作为 IPF患者的常 规 检查，建议大部分患者行结缔组织病血清学检测 2011年 IPF指南 HRCT诊断分级标准 2011年 IPF指南病理诊断分级标准 2011年 IPF指南病理诊断分级标准 2013年 ATS和 ERS制定的分类 n 主要的 IIP(2 20是家族性的， 80以上 是散发 性的 ) n 慢性致 纤维化性间质性肺炎 (包括 IPF、 iNSIP) n 吸烟 相关性间质性肺炎 (包括 RBILD 、 DIP) n 急性 亚急性间质性肺炎 (包括 COP、 AIP) n 少见 的 IIP n 特 发性淋巴细胞性间质性肺炎 (iLIP) n 特 发性 胸膜肺弹性 纤维组织增生症 (PPFE) n 未能 分类 的 IIP(约 占 10 30 ) n 临床 、影像、 病理学 资料不全，不足以确定 类型 n 临床 、影像 、病理 存在明显不一致的 情况 2013年分类主要的 IIP CRP诊断 2013年 ATS和 ERS制定的临床分类 新分类方案与 2002年 IIP专家共识的区别 n 重申 特发性 NSIP(iNSIP)是一种独立的 IIP类型； n 更多吸烟 相关性间质性肺 疾病的 信息，如肺气肿合并肺纤维化 (CEPF)； n 认为 IPF的自然病程多种多样，可以表现为长期稳定、 缓慢 进展或快速进展 ，且病程中可出现急性加重 ； n 对慢性间质性肺疾病的 “ 急性加重 ” 有了较明确 的定义 和描述 ； n 明确 提出部分 IIP患者的 病理表现 难以归入现有的 IIP类型 (不能分类的原因 主要 是病理表现为混合类型 )； n 提出 了 IIP的 临床分类 ，尤其是对于没有肺组织病理支持和胸部 高分辨率 CT 不符合某一典型的 IIP影像学表现时 ； n 提出 了一种新的 IIP类型 特发性胸膜肺弹性 纤维 增生 症（ PPFE）； n 某些 分子生物学标志物和基因学 研究 结果可能对 IIP的分类和诊断有一定作 用。 新分类方案的问题 n 未 对 2002年专家共识做根本性 的 调整，仅仅作为 补充； n 将混合型的肺纤维化合并肺气肿（ CPFE）也称为 吸烟相关性，但具体要由 MDD确定； n 未能分类的 IIP一类是对上一版的明确化，但可能 是又一个 “ wastebasket” ； n 临床分类有利于临床分组治疗和观察； n 分子生物学和基因检查可能为未来带来希望。 IIP的治疗问题 n分类中并没有涉及到治疗问题，除 IPF外，大 部分 IIP糖皮质激素或加免疫抑制剂治疗有效； nIPF治疗由 “ 八仙过海，不显神通 ” 到 “ 循证 治疗，失望之境 ” ； 2011版 IPF的循证治疗推荐 IIP的治疗药物再评价 n乙酰半胱氨酸 nIPF治疗不推荐但可选的单用或联合 n需要长期再评价 n吡非尼酮 nIPF不 推荐但可选的 n正在复活 IIP的治疗其他药物 n 百令胶囊 n 抗炎、抗氧化、抗衰