新生儿黄疸[1]

新生儿溶血病 新生儿溶血病（HDN）是指由于母婴血型不合而引起的胎儿或新生儿同族免疫性溶 血。在已发现的人类26个血型系统中ABO血型不合最常见，其次为Rh血型不合， MN（少见血型）血型不合较罕见。 【病因和发病机制】 为母婴血型不合引起的抗原抗体反应，由于母亲体内不存在胎儿的某些由父亲 遗传的红细胞血型抗原，当胎儿红细胞通过胎盘进入母体或母体通过其他途径（如 输血、接种疫苗等）接触这些抗原后，刺激母体产生相应抗体。当此抗体（IgG） 进入胎儿血液循环后，即与胎儿红细胞表面的相应抗原结合（致敏红细胞），继之 在单核-吞噬细胞系统内被破坏，引起溶血。 1. ABO溶血 主要发生在母亲0型而胎儿A型或B型，如母亲为AB型或婴儿为0型 则不发生ABO溶血病。 (1) 40%50%的ABO溶血病发生在第一胎，其原因是：0型母亲在第一胎妊娠前， 已受到自然界A或B血型物质（某些植物、寄生虫、伤寒疫苗、破伤风及白喉类毒素 等）的刺激，母体内已存在抗A或抗B抗体（IgG）。 (2)在母婴ABO血型不合中，仅1/5发生ABO溶血病，其原因为：胎儿红细胞的 抗原数量较少，仅为成人的1/4，不足以与相应的抗体结合而发生严重溶血；除 红细胞外，A或B抗原存在于许多其他组织中，只有少量通过胎盘的抗体与胎儿红 细胞结合，其余的被组织或血浆中可溶性的A或B物质吸收。 2. Rh溶血 Rh血型系统有6种抗原，即D、E、C、c、d、e(d抗原未测出，只 是推测），其抗原性强弱依次为DECce，故Rh溶血病中以RhD溶血病最常见， 其次为RhE，由于e抗原性最弱，故Rhe溶血病罕见C传统上红细胞缺乏D抗原称为Rh 阴性，而具有D抗原称为Rh阳性，中国入绝大多数为Rh阳性。但由于母亲Rh阳性 （有D抗原），也可缺乏Rh系统其他抗原，如E,若胎儿具有该抗原时，也可发生Rh 不合溶血病。母亲暴露于Rh血型不合抗原的机会主要有：曾输注Rh血型不合的血 液；分娩或流产接触Rh血型抗原，此机会可高达50%;在孕期胎儿Rh血细胞经 胎盘进入母体。 (1) Rh溶血病一般不发生在第一胎。因为Rh抗体只能由入类红细胞Rh抗原刺激 产生。Rh阴性母亲首次妊娠，于妊娠末期或胎盘剥离（包括流产及刮宫）时，Rh 阳性的胎儿血进入母血中，约经过8-”周产生gm抗体（初发免疫反应），此抗 体不能通过胎盘，以后虽可产生火量IgG抗体，但胎儿已经娩出。如母亲再次妊娠 （与第一胎Rh血型相同），怀孕期可有少量（低至0.2m1)胎儿血进入母体循环， 于几天内便可产生大量IgG抗体（次发免疫反应），该抗体通过胎盘引起胎儿溶血。 (2)既往输过Rh阳性血的Rh阴性母亲，其第一胎可发病。极少数Rh阴性母亲虽 未接触过Rh阳性血，但其第一胎也发生Rh溶血病，这可能是由于Rh阴性孕妇的母 亲为Rh阳性，其母怀孕时已使孕妇致敏，故其第一胎发病。 (3)即使是抗原性最强的RhD血型不合者，也仅有1/20发病。主要是由于母亲对 胎儿红细胞Rh抗原的敏感性不同。另外，母亲为RhD阴性，如父亲的RhD血型基因 为杂合子，则胎儿为 期和II期的NEC患儿远期预后良好，经手术治疗的患儿，约有25%留有胃肠道的远 期后 遗症，如短肠综合征、肠狭窄，另有部分患儿可发生吸收不良、胆汁淤积、慢性腹 泻、电解质紊乱等远期并发症。此外，有报道存活NEC患儿发生远期神经发育障碍 的比例也比较高。 （薛辛东） 第十四节 新生儿出血症 新生儿出血症（HDN）是由于维生素K缺乏而导致体内某些维生素K依赖凝血因 子活性降低的自限性出血性疾病。近年来，由干对初生婴儿出生时常规注射维生 素K,，此病发生率已显著下降。 【病因和发病机制） II ,VH,IX,X等凝血因子主要在肝微粒体内合成，在此过程中须维生素K的参与， 这些凝血因子前体蛋白的谷氨酸残基才能，一竣基化，梭基型蛋白具有更多的钙 离子结合位点，然后方具凝血的生物活性。当维生素K缺乏时，上述维生素K依赖 因子不能梭化，只是无功能的蛋白质，因此不能参与凝血过程而致出血。 本病与下列因素有关：肝脏储存量低：母体维生素K经胎盘通透性很低，仅 1/10的量到达胎儿体内；母亲产前应用抗惊厥药、抗凝药、抗结核药等，干扰维生 素K的储存或功能。合成少：新生儿刚出生时肠道尚无细菌，或使用广谱抗生素 抑制肠道正常菌群，均使维生素K合成不足。摄入少：母乳中维生素K含量明显低 于牛乳，因此纯母乳喂养的婴儿多见；刚出生时摄入少、获得的维生素K量亦少。 吸收少：有先夭性肝胆疾病、慢性腹泻可影响维生素K的吸收。 【Irl床表现I 根据发病时间分为3型。 ，早发型生后24小时之内发病，多与母亲产前服用干扰维生素K代谢的药物 有关，少 数原因不明。轻重程度不一，轻者仅有皮肤少量出血或脐残端渗血；严重者表现 为皮肤、消化道、头颅等多部位、多器官出血，颅内出血常导致严重后果。 2经典型生后第25天发病，早产儿可迟至生后2周发病。表现为皮肤痕斑、 脐残端渗血、胃肠道出血等，而婴儿一般情况好，出血量一般少或中等，并呈自 限性。 3晚发型生后13个月发病，多见于纯母乳喂养、慢性腹泻、肝胆疾病、营 养不良、长期接受全静脉营养而又未补充维生素K者。除其他部位出血外，几乎均 有颅内出血，死亡率高，幸存者遗留神经系统后遗症。 【辅助检查】 主要包括凝血功能、血清维生素K缺乏诱导蛋白（protein induced in vitamin K antagonism,PIVKA一II）和维生素K水平检测。 1凝血功能检测凝血酶原时间（PT）明显延长是诊断的重要指标（为对照 的2倍以上意义更大）；活化部分凝血活酶时间（APTT)或白陶土部分凝血活酶时 间（KPTT）也可延长；凝血酶时间(TO、出血时间、血小板计数、血块退缩试验 和纤维蛋白原正常。 2活性I！因子与！I因子总量比值两者比值小于1时提示维生素K缺乏。 3. PIVKA - II测定用免疫学方法或电泳法直接测定无活性的凝血酶原。一般 认为，PIVKA一II , 2p,g/L为阳性，提示维生素K缺乏，是反映机体维生素K缺乏 状况和评估疗效的准确、简便的生化指标，在使用维生素K后23天，PT恢复正常 后仍可测得。 4，维生素K测定用高压液相层析法直接测定血中维生素K的含量。因需血量大， 限制了其在临床的应用。 【诊断和鉴别诊断】 根据有高危病史、发病时间、临床表现、实验室检查及维生素K治疗有效即可 诊断，需与以下疾病鉴别。 ，新生儿咽下综合征婴儿在分娩过程中咽下母血，生后不久即呕血和（或） 便血。但本病：无其他部位出血及贫血；血红蛋白和凝血机制正常；经1% 碳酸氢钠洗胃12次后呕血停止；. Apt试验可鉴别呕吐物中之血是否来自母体： 取1份呕吐物加5份水，搅匀，离心（200(转分）10分钟后取上清液4m1，加入 1%氢氧化钠1m1, l2分钟后，如上清液变为棕色提示为母血，不变色（粉红色） 为婴儿血。 2新生儿消化道出血坏死性小肠结肠炎、应激性溃疡、先天性胃穿孔等可出 现呕血或便血。但患儿常有窒息、感染或使用激素等原发病史，一般情况较差， 腹部体征明显，易与新生儿出血症鉴别。 3新生儿其他出血性疾病血小板减少性紫瘫血小板明显降低；DIC常伴有严重 的原发疾病，纤维蛋白原和血小板减少；血友病患儿以男性多见，且多有家族史， 主要表现为外伤后出血不止。 【治疗 出血者给予维生素K, 12mg静脉滴注，出血可迅速停止，通常2小时内凝血因 子水平和功能上升，24小时完全纠正。出血严重者可输新鲜全血或冰冻血浆10- 20mUkg，以提高血浆中有活性的凝血因子水平，纠正低血压和贫血。 【预防】 母孕期服用干扰维生素K代谢的药物，应在妊娠最后3个月及分娩前各肌内注射 1次维生素K, 10mg。纯母乳喂养者，母亲应口服维生素K,，每次20mg，每周2次。 所有新生儿出生后应立即给予维生素K, 0.5lmg肌内注射1次（早产儿连用3天）， 以预防晚发性维生素K，缺乏。早产儿、有肝胆疾病、慢性腹泻、长期全静脉营养 等高危儿应每周静脉注射1次维生素K, 0.51mg, 性疾病的发病机制均有其共同规律，即感染原刺激具有遗传学背景（多基因遗传） 的个体，发生异常的自身免疫反应。 除经典的风湿性疾病（如风湿热、系统性红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病、类风湿 关节炎等）外，许多以往病因不明的血管炎性综合征，如过敏性紫瘫和川崎病等， 现已明确为自身免疫性疾病，并纳入风湿性疾病的范畴。另一些病因不明的疾病， 现也确认其发病机制为自身免疫性反应所致，如肾小球肾炎、1型糖尿病、自身免 疫性甲状腺炎、重症肌无力、吉兰-巴雷综合征、克罗恩病和原发性血小板减少性 紫疲等，未归入自身免疫性疾病中，仍分类于各系统性疾病里。 虽然风湿热发病率近年已明显下降，但仍是儿童时期最常见的风湿性疾病之一。 川崎病、过敏性紫瘫和幼年类风湿关节炎是常见的儿童时期风湿性疾病。 儿童风湿性疾病的临床特点有别于成入。一些儿童风湿性疾病的全身症状较成 入明显，如全身性起病型幼年类风湿关节炎。儿童系统性红斑狼疮病程较急，预后 较成入差。与多数成入风湿性疾病的慢性过程不同，力I崎病和过敏性紫瘫很少复 发。 风 湿 热 风湿热（RF)是一种由咽喉部感染A组乙型溶血性链球菌后反复发作的急性或慢 性风湿性疾病，主要累及关节、心脏、皮肤和皮下组织，偶可累及中枢神经系统、 血管、浆膜及肺、肾等内脏。临床表现以关节炎和心脏炎为主，可伴有发热、皮 疹、皮下结节、舞蹈病等。本病发作呈自限性，急性发作时通常以关节炎较为明 显，急性发作后常遗留轻重不等的心脏损害，尤其以瓣膜病变最为显著，形成慢 性风湿性心脏病或风湿性瓣膜病。发病可见于任何年龄，最常见为515岁的儿童 和青少年，3岁以内的婴幼儿极为少见。一年四季均可发病，以冬春多见；无性别 差异。 目前风湿热的发病率已明显下降，病情也明显减轻，但在发展中国家，风湿热 和风湿性心脏病仍常见和严重。我国各地发病情况不一，风湿热总发病率约为 22/10万，其中风湿性心脏病患病率为0.22%c，虽低于其他发展中国家，仍明显高 于西方发达国家。我国农村和边远地区发病率仍然很高，且近年来风湿热发病率 有回升趋势，应值得重视。 【病因和发病机制】 1病因风湿热是A组乙型溶血性链球菌咽峡炎后的晚期并发症。约0.3%-3%因 该菌引起的咽峡炎患儿于1-4周后发生风湿热。皮肤及其他部位A组乙型溶血性链 球菌感染不会引起风湿热。影响本病发生的因素有：链球菌在咽峡部存在时间 越长，发病的机会越大；特殊的致风湿热A组溶血性链球菌菌株，如M血清型 （甲组1-48型）和粘液样菌株；患儿的遗传学背景，一些入群具有明显的易感 性。 2发病机制 (1)分子模拟：A组乙型溶血性链球菌的抗原性很复杂，各种抗原分子结构与机 体器官抗原存在同源性，机体的抗链球菌免疫反应可与入体组织产生免疫交叉反应， 导致器官损害，这是风湿热发病的主要机制。这些交叉抗原包括： 1)荚膜由透明质酸组成，与入体关节、滑膜有共同抗原。 2)细胞壁外层蛋白质中M蛋白和M相关蛋白、中层多糖中N一乙酞葡糖胺和鼠李 糖均与入体心肌和心瓣膜有共同抗原。 3)细胞膜的脂蛋白与入体心肌肌膜和丘脑下核、尾状核之间有共同抗原。 (2)自身免疫反应：入体组织与链球菌的分子模拟导致的自身免疫反应包括： 1)免疫复合物病：与链球菌抗原模拟的自身抗原与抗链球菌抗体可形成循环免 疫复合物沉 积于入体关节滑膜、心肌、心瓣膜，激活补体成分产生炎性病变。 2)细胞免疫反应异常：周围血淋巴细胞对链球菌抗原的增殖反应增强，患儿 T淋巴细胞具有对心肌细胞的细胞毒作用；患者外周血对链球菌抗原诱导的白细 胞移动抑制试验增强，淋巴细胞母细胞化和增殖反应降低，自然杀伤细胞功能增 加；患者扁桃体单核细胞对链球菌抗原的免疫反应异常。 (3)遗传背景：有入发现HLA-B35,HLA-DR2 ,HLA-DR4和淋巴细胞表面标记 D8/17等与发病有关，但还应进一步进行多中心研究才能证实该病是否为多基因 遗传性疾病和相应的相关基因。 (4）毒素：A组链球菌还可产生多种外毒素和酶类，直接对入体心肌和关节有 毒性作用，但并未得到确认。 【病理】 ，急性渗出期受累部位，如心脏、关节、皮肤等结缔组织变性和水肿，淋巴 细胞和浆细胞浸润；心包膜纤维素性渗出，关节腔内浆液性渗出。本期持续约1个 月。 2增生期主要发生于心肌和心内膜（包括心瓣膜），特点为形成风湿小体 （Aschoff小体），小体中央为胶原纤维素样坏死物质，外周有淋巴细胞、浆细胞 和巨大的多核细胞（风湿细胞）。风湿细胞呈圆形或椭圆形，含有丰富的嗜碱性 胞浆，胞核有明显的核仁。此外，风湿小体还可分布于肌肉及结缔组织，好发部 位为关节处皮下组织和键鞘，形成皮下小结，是诊断风湿热的病理依据，表示风 湿活动。本期持续约3-4个月。 3硬化期风湿小体中央变性和坏死物质被吸收，炎症细胞减少，纤维组织增 生和瘫痕形成。心瓣膜边缘可有嗜伊红性疵状物，瓣膜增厚，形成瘫痕。二尖瓣 最常受累，其次为主动脉瓣，很少累及三尖瓣。此期约持续2-3个月。 此外，大脑皮质、小脑、基底核可见散在非特异性细胞变性和小血管透明变 性。 【临床表现】 急性风湿热发生前16周常有链球菌咽峡炎病史。如发热、咽痛、颌下淋巴结 肿大、咳嗽等症状。风湿热多呈急性起病，亦可为隐匿性进程。风湿热有5个主要 表现：游走性多发性关节炎、心脏炎、皮下结节、环形红斑、舞蹈病，这些表现 可以单独出现或合并出现。皮肤和皮下组织的表现不常见，通常只发生在已有关 节炎、舞蹈病或心脏炎的患者中。发热和关节炎是最常见的主诉。 1一般表现急性起病者发热在3840间，无一定热型，12周后转为低热。 隐匿起病者仅为低热或无发热。其他表现有精神不振、疲倦、胃纳不佳、面色苍 白、多汗、鼻出血、关节痛和腹痛等，个别有胸膜炎和肺炎。如未经治疗，一次 急性风湿热发作一般不超过6个月；未进行预防的患者常反复发作。 2心脏炎 约40%50%的风湿热患者累及心脏，是风湿热唯一的持续性器官 损害。首次风湿热发作时，一般于起病12周内出现心脏炎的症状。初次发作时 以心肌炎和心内膜炎最多见，同时累及心肌、心内膜和心包膜者，称为全心炎。 (1）心肌炎：轻者可无症状，重者可伴不同程度的心力衰竭；安静时心动过速， 与体温升高不成比例；心脏扩大，心尖搏动弥散；心音低钝，可闻及奔马律；心 尖部轻度收缩期吹风样杂音，75%的初发患儿主动脉瓣区可闻及舒张中期杂音。X 线检查心脏扩大，心脏搏动减弱；心电图示PR间期延长，伴有T波低平和ST段异常， 或有心律失常。 (2）心内膜炎：主要侵犯二尖瓣和（或）主动脉瓣，造成关闭不全。二尖瓣关 闭不全表现为心尖部23/6级吹风样全收缩期杂音，向腋下传导，有时可闻及二尖 瓣相对狭窄所致舒张中期杂音；主动脉瓣关闭不全时胸骨左缘第3肋间可闻及舒张 期叹气样杂音。急性期瓣膜损害多为充血水肿，恢复期可逐渐消失。多次复发可造 成心瓣膜永久性瘫痕形成，导致风湿性心瓣膜病。 超声心动图检查能更敏感地发现临床听诊无异常的隐匿性心瓣膜炎。 (3)心包炎：积液量很少时，临床上难以发现，可有心前区疼痛，有时于心底 部听到心包摩擦音。积液量多时心前区搏动消失，心音遥远，有颈静脉怒张、肝 肿大等心包填塞表现。X线检查心影向两侧扩大呈烧瓶形；心电图示低电压，早期 ST段抬高，随后ST段回到等电线，并出现T波改变；超声心动图可确诊少量心包积 液。临床上有心包炎表现者，提示心脏炎严重，易发生心力衰竭。 风湿性心脏炎初次发作约有5%10%的患儿发生充血性心力衰竭，再发时发生 率更高。风湿性心脏瓣膜病患儿伴有心力衰竭者，提示有活动性心脏炎存在。 3关节炎 约占急性风湿热总数的50%60%，典型病例为游走性多关节炎， 以膝、躁、肘、腕等大关节为主。表现为关节红、肿、热、痛，活动受限。每个 受累关节持续数日后自行消退，愈后不留畸形，但此起彼伏，可延续34周。 4舞蹈病 占风湿热患儿的3%10%，也称Sydenham舞蹈病。表现为全身或 部分肌肉的无目的不自主快速运动，如伸舌歪嘴、挤眉弄眼、耸肩缩颈、语言障 碍、书写困难、细微动作不协调等，兴奋或注意力集中时加剧，入睡后即消失。 患儿常伴肌无力和情绪不稳定。舞蹈病常在其他症状出现后数周至数月出现；如 风湿热其他症状较轻，舞蹈病可能为首发症状。舞蹈病病程13个月，个别病例 在12年内反复发作。少数患儿遗留不同程度的神经精神后遗症，如性格改变、 偏头痛、细微运动不协调等。 5皮肤症状 (1)环形红斑：出现率为6%25%。环形或半环形边界明显的淡色红斑，大小不 等，中心苍白，出现在躯干和四肢近端，呈一过性，或时隐时现，呈迁延性，可 持续数周。 (2）皮下小结：见于2%16%的风湿热患儿，常伴有严重心脏炎，呈坚硬无痛 结节，与皮肤不粘连，直径为0.11cm，出现于肘、膝、腕、踝等关节伸面，或 枕部、前额头皮以及胸、腰椎脊突的突起部位，约经2-4周消失。 辅助检查I 1链球菌感染证据20%25%的咽拭子培养可发现A组乙型溶血性链球菌，链球 菌感染1周后血清抗链球菌溶血素0 (ASO)滴度开始上升，2个月后逐渐下降。 50%80%的风湿热患儿ASO升高，同时测定抗脱氧核糖核酸酶B(anti-DNase B)、 抗链球菌激酶(ASK)、抗透明质酸酶(AH)则阳性率可提高到95%o 2风湿热活动指标包括白细胞计数和中性粒细胞增高、血沉增快、C-反应蛋 白阳性、a z球蛋白和粘蛋白增高等，但仅能反映疾病的活动情况，对诊断本病并 无特异性。 【诊断和鉴别诊断】 1. Jones诊断标准风湿热的诊断有赖于临床表现和实验室检查的综合分析。 1992年修改的Jones诊断标准包括3个部分：主要指标；次要指标；链球菌感 染的证据。在确定链球菌感染证据的前提下，有两项主要表现或一项主要表现伴两 项次要表现即可作出诊断（表9-6)。近年由于风湿热不典型和轻症病例增多，如果 强行执行Jones标准，易造成诊断失误：因此，对比1992年修订的Jones标准， 20022003年WHO标准对风湿热进行了分类诊断，并作出了如下改变：对伴有风湿 性心脏病的复发性风湿热的诊断明显放宽，只需具有2项次要表现及前驱链球菌感 染证据即可确立诊断；对隐匿发病的风湿性心脏炎和舞蹈病的诊断也放宽，不需 要其他主要表现，即使前驱链球菌感染证据缺如，也可作出诊断；对多关节炎、 多关节痛或单关节炎可能发展为风湿热给予重视，以避免误诊及漏诊。 确诊风湿热后，应尽可能明确发病类型，应特别了解是否存在心脏损害。以往 有风湿热病史者，应明确是否有风湿热活动。 笔il 表 Jones诊断标准（1992年修订） 欢婆裹规 1心脏炎（1）杂音 （2）心脏增大（3）心包炎 （4）充血性心力衰竭 2多发性关节炎 3舞蹈病 4环形红斑 5皮下小结节 1临床表现 （1）既往风湿热病史（2）关节痛a （3）发热 一粹gAgAmas一礁1近期患过猩红热 2咽培养溶血性链球菌阳性 3. ASO或风湿热抗链球菌抗体增高 2实验室检查 (1) ESR增快、CRP阳性、白细胞增多、贫血(20心电图“:PR间期延长，QT间期延长 注：a，如关节炎已列为主要表现，则关节痛不能作为一项次要表现；h，如心 脏炎已列为主要表现，则心电图不能作为一项次要表现。如有前驱的链球菌感染证 据，并有2项主要表现或1项主要表现加2项次要表现，高度提示可能为急性风湿热。 但对以下3种情况，又找不到风湿热病因者，可不必严格遵循上述诊断标准：以 舞蹈病为唯一临床表现者；隐匿发病或缓慢发生的心脏炎；有风湿热史或现患 风湿性心脏病，当再次感染A组链球菌时，有风湿热复发的高度危险者 笔z- 2鉴别诊断风湿热需与下列疾病进行鉴别：(1)与风湿性关节炎的鉴别 1）幼年特发性关节炎（JIA)：多于3岁以下起病，常侵犯指（趾）小关节，关 节炎无游走性特点。反复发作后遗留关节畸形，X线骨关节摄片可见关节面破坏、 关节间隙变窄和邻近骨骼骨质疏松。 2)急性化脓性关节炎：为全身脓毒血症的局部表现，中毒症状重，好累及大关 节，血培养阳性，常为金黄色葡萄球菌。 3)急性白血病：除发热、骨关节疼痛外，有贫血、出血倾向，肝、脾及淋巴结 大。周围血片可见幼稚白细胞，骨髓检查可予鉴别。 4)非特异性肢痛：又名“生长痛”，多发生于下肢，夜间或入睡尤甚，喜按 摩，局部无红肿。(2）与风湿性心脏炎的鉴别 1)感染性心内膜炎：先天性心脏病或风湿性心脏病合并感染性心内膜炎时，易 与风湿性心脏病伴风湿活动相混淆，贫血、脾肿大、皮肤癖斑或其他栓塞症状有 助诊断，血培养可获阳性结果，超声心动图可看到心瓣膜或心内膜有赘生物。 2)病毒性心肌炎：近年单纯风湿性心肌炎病例日渐增多，与病毒性心肌炎难以 区别。一般而言，病毒性心肌炎杂音不明显，较少发生心内膜炎，较多出现期前 收缩等心律失常，实验室检查可发现病毒感染的证据。 【治疗】 风湿热的治疗目标是：清除链球菌感染，去除诱发风湿热的病因；控制临床症 状，使心脏炎、关节炎、舞蹈病及风湿热症状迅速缓解，解除风湿热带来的痛苦； 处理各种并发症，提高患者的身体素质和生活质量，延长寿命。 ，休息卧床休息的期限取决于心脏受累的程度和心功能状态。急性期无心脏 炎患儿卧床休息2周，随后逐渐恢复活动，于2周后达正常活动水平；心脏炎无心力 衰竭患儿卧床休息4周，随后于4周内逐渐恢复活动；心脏炎伴充血性心力衰竭患儿 则需卧床休息至少8周，在以后23个月内逐渐增加活动量。 2清除链球菌感染应用青霉素80万单位肌内注射，每日2次，持续2周，以彻 底清除链球菌感染。青霉素过敏者可改用其他有效抗生素，如红霉素等。 3抗风湿热治疗心脏炎时宜早期使用糖皮质激素，泼尼松每日2mg/kg，最大 量簇60m酬，分次口服，24周后减量，总疗程812周。无心脏炎的患儿可用非 街体抗炎药，如阿司匹林，每日100mg/kg，最大量（3酬，分次服用，2周后逐渐 减量，疗程48周。 4其他治疗有充血性心力衰竭时应视为心脏炎复发，及时静脉注射大剂量糖 皮质激素，如氢化可的松或甲泼尼龙，每日1次，剂量为1030mg/kg ，共13次。多数情况下，在用药后23天即可控制心力衰竭，应慎用或不用 洋地黄制剂，以免发生洋地黄中毒。应予以低盐饮食，必要时氧气吸入、给予利 尿剂和血管扩张剂。舞蹈病时可用苯巴比妥、地西浮等镇静剂。关节肿痛时应予 制动。 【预后和预防】 风湿热的预后主要取决于心脏炎的严重程度、首次发作时是否得到正确的抗风 湿热治疗以及是否采取正规抗链球菌治疗。心脏炎者易于复发，预后较差，尤以 严重心脏炎伴充血性心力衰竭的患儿为甚。 每34周肌内注射苄星青霉素（长效青霉素) 120万单位，预防注射期限至少5 年，最好持续至25岁；有风湿性心脏病者，宜进行终身药物预防。对青霉素过敏 者可改用红霉素类药物口服，每月口服67天，持续时间同前。 风湿热或风湿性心脏病患儿，当拔牙或行其他手术时，术前、术后应用抗生素 以预防感染性心内膜炎。 第六节幼年特发性关节炎 幼年特发性关节炎（juvenile idiopathic arthritis,JIA）是儿童时期常见 的风湿性疾病，以慢性关节滑膜炎为主要特征，伴全身多脏器功能损害。是小儿时 期残疾或失明的重要原因。该病命名繁多，如幼年类风湿关节炎（juvenile rheumatoid arthritis, JRA),Still病、幼年慢性关节炎（juvenilechronic arthritis, JCA)、幼年型关节炎（juvenile arthritis,JA）等。为了便于国际间 协作组对这类疾病的遗传学、流行病学、转归和治疗方案实施等方面进行研究， 2001年国际风湿病学会联盟(ILAR）儿科常委专家会议将“儿童时期（16岁以下） 不明原因关节肿胀、疼痛持续6周以上者”，命名为幼年特发性关节炎（(JIA)。各 地分类比较见表9-7 表9-7幼年特发性关节炎分类与美国和欧洲分类的比较 国际风湿病联盟（ILAR ) 幼年类风湿关节炎（JRA)全身型 多关节炎型 少关节炎型 幼年慢性关节炎（JCA)全身型 多关节炎型JCA 幼年类风湿关节炎少关节炎型 银屑病性关节炎（JpsA)幼年强直性脊柱炎（JAS) 幼年特发性关节炎（(JIA)全身型 多关节炎型(RF阴性）多关节炎型(RF阳性）少关节炎型 持续型 扩展型 银屑病性关节炎 与附着点炎症相关的关节炎其他关节炎 【病因和发病机制】 病因至今尚不明确，可能与多种因素有关。 1感染因素虽有许多关于细菌（链球菌、耶尔森菌、志贺菌、空肠弯曲菌和沙门 菌属等）、 过敏性紫癜 过敏性紫癜又称亨-舒综合征（Henoch-Schonlein syndrome) (HSP)，是以小 血管炎为主要病变的系统性血管炎。临床特点为血小板不减少性紫癜，常伴关节肿 痛、腹痛、便血、血尿和蛋白尿。多发生于28岁的儿童，男孩多于女孩；一年四 季均有发病，以春秋两季居多。 本病的病因尚未明确，虽然食物过敏（蛋类、乳类、豆类等）、药物（阿司匹 林、抗生素等）、微生物（细菌、病毒、寄生虫等）、疫苗接种、麻醉、恶性病 变等与过敏性紫癜发病有关，但均无确切证据。 近年关于链球菌感染导致过敏性紫癜的报道较多，约50%的过敏性紫癜患儿有 链球菌性呼吸道感染史。但随后研究发现，有链球菌性呼吸道感染史者在过敏性 紫癜患儿和健康儿童间并无差别。另有报道30%的过敏性紫癜肾炎患儿肾小球系膜 有A组溶血性链球菌抗原（肾炎相关性血浆素受体， NAPlr）沉积；而非过敏性紫 癜肾炎的NAPIr沉积率仅为3%。表明A组溶血性链球菌感染是诱发过敏性紫癜的重 要原因。 以B淋巴细胞多克隆活化为其特征，患儿T淋巴细胞和单核细胞C D40配体（C D40L )过度表达，促进B 淋巴细胞分泌大量IgA和IgE. 30%50%的患儿血清I护浓 度升高，急性期外周血IgAB淋巴细胞数、I护类免疫复合物或冷球蛋白均增高。I 护、补体C3和纤维蛋白沉积于肾小球系膜、皮肤和肠道毛细血管，提示本病为IgA 免疫复合物疾病。血清肿瘤坏死因子一。和IL-6等前炎症因子升高。 本病家族中可同时发病，同胞中可同时或先后发病，有一定遗传倾向，部分患 儿HLA-DRB 1 *07及HLA-DW35等基因表达增高或C2补体成分缺乏。 综上所述，过敏性紫厕的发病机制可能为：各种刺激因子，包括感染原和过敏 原作用于具有遗传背景的个体，激发B细胞克隆扩增，导致IgA介导的系统性血管 炎。 l； T,生里 过敏性紫癜的病理变化为广泛的白细胞碎裂性小血管炎，以毛细血管炎为主， 亦可波及小静脉和小动脉。血管壁可见胶原纤维肿胀和坏死，中性粒细胞浸润， 周围散在核碎片。间质水肿，有浆液性渗出，同时可见渗出的红细胞。内皮细胞 肿胀，可有血栓形成。病变累及皮肤、肾脏、关节及胃肠道，少数涉及心、肺等 脏器。在皮肤和肾脏荧光显微镜下可见IgA为主的免疫复合物沉积。过敏性紫癜肾 炎的病理改变：轻者可为轻度系膜增生、微小病变、局灶性肾炎，重者为弥漫增 殖性肾炎伴新月体形成。肾小球IgA性免疫复合物沉积也见于IgA肾病，但过敏性 紫癜和IgA肾病的病程全然不同，不似同一疾病。 多为急性起病，各种症状可以不同组合，出现先后不一，首发症状以皮肤紫癜 为主，少数病例以腹痛、关节炎或肾脏症状首先出现。起病前13周常有上呼吸 道感染史，可伴有低热、食欲不振、乏力等全身症状。 1皮肤紫癜 反复出现皮肤紫癜为本病特征，多见于四肢及臀部，对称分布， 伸侧较多，分批出现，面部及躯干较少。初起呈紫红色斑丘疹，高出皮面，压之 不褪色，数日后转为暗紫色，最终呈棕褐色而消退。少数重症患儿紫癜可融合成 大疱伴出血性坏死。部分病例可伴有荨麻疹和血管神经性水肿。皮肤紫癜一般在 46周后消退，部分患儿间隔数周、数月后又复发。 2胃肠道症 状约见于2/3的病例。由血管炎引起的肠壁水肿、出血、坏死 或穿孔是产生肠道症状及严重并发症的主要原因。一般以阵发性剧烈腹痛为主， 常位于脐周或下腹部，可伴 呕吐，但呕血少见。 3关节症状 部分患儿可有黑便或血便，偶见并发肠套叠、肠梗阻或肠穿孔者。 约1/3的病例可出现膝、踝、肘、腕等大关节肿痛，活动受限。关节腔有浆液 性积液，但一般无出血，可在数日内消失，不留后遗症。 4肾脏症状 30%60%的病例有肾脏受损的临床表现。肾脏症状多发生于起病1个月内 亦可在病程更晚期，于其他症状消失后发生，少数则以肾炎作为首发症状。症状轻 重不一，外症状的严重度无一致性关系。多数患儿出现血尿、蛋白尿和管型尿，伴 血压增高及水肿， 紫癜性肾炎；少数呈肾病综合征表现。虽然有些患儿的血尿、蛋血尿持续数月甚至 数年，但大 数都能完全恢复，少数发展为慢性肾炎，死于慢性肾衰竭。 5其他表现 偶可发生颅内出血，导致惊厥、癜痪、昏迷、失语。出血倾向包括鼻出血、牙眼 出血、咯血、梁丸出血等。偶尔累及循环系统发生心肌炎和心包炎，累及呼吸系统 发生喉头水肿 哮喘、肺出血等。 【辅助检查】 尚无特异性诊断试验，以下试验有助于了解病程和并发症。 1周围血象 白细胞正常或增加，中性粒细胞和嗜酸性粒细胞可增高；除非严重出血，一 无贫血。血小板计数正常甚至升高，出血和凝血时间正常，血块退缩试验正常，部 分患儿毛细 管脆性试验阳性。 2尿常规可有红细胞、蛋白、管型，重症有肉眼血尿。 3大便隐血试验阳性。 4血沉轻度增快；血清IgA升高，IgG和IgM正常，亦可轻度升高；C3,抗体及 类风湿因子阴性；重症血浆砧度增高。 C4正常或升高；抗核 5腹部超声波检查有利于早期诊断肠套叠，头颅MRI对有中枢神经系统症状的患儿 可予 确诊，肾脏症状较重或迁延者可行肾穿刺以了解病情，给予相应治疗。 【诊断和鉴别诊断】 典型病例诊断不难，若临床表现不典型，皮肤紫癜未出现时，容易误诊为其他疾病， 需与特 发性血小板减少性紫癜、风湿性关节炎、败血症、其他肾脏疾病和外科急腹症等鉴 别。 【治疗】 1一般治疗 卧床休息，积极寻找和去除致病因素，如控制感染，补充维生素。有荨麻疹 血管神经性水肿时，应用抗组胺药物和钙剂。腹痛时应用解痉剂，消化道出血时应 禁食，可静 滴注西咪替丁，每日2040mg/kg，必要时输血。 2糖皮质激素和免疫抑制剂 急性期对腹痛和关节痛可予缓解，但预防肾脏损害的发生 效不确切，亦不能影响预后。泼尼松，每日12mg/kg，分次口服，或用地塞米松、 甲泼尼松龙，日510mg/kg，静脉滴注，症状缓解后即可停用。严重过敏性紫癜肾 炎可加用免疫抑制剂，如 公藤多苷、环磷酰胺、硫唑嘌呤等。 3抗凝治疗 (1)阻止血小板聚集和血栓形成的药物：阿司匹林，每日35mg/kg，或每日 2550mg，每次；双嚓达莫，每日35mg/kg，分次服用。 (2)肝素：每次0.51mg/kg，首日3次，次日2次，以后每日1次，持续7天。 (3)尿激酶：每日10003000U/kg，静脉滴注。 4其他 钙拮抗剂，如硝苯地平，每日0.51.0mg/kg，分次服用；非街体抗炎药，如吲哚 美 辛，每日23mg/kg，分次服用，均有利于血管炎的恢复。中成药，如贞蔑扶正冲 剂、复方丹参片 银杏叶片，口服36个月，可补肾益气，活血化瘀 【预后】 本病预后一般良好，除少数重症患儿可死于肠出血、肠套叠、肠坏死或神经系统损 害外 多痊愈。病程一般约12周至12个月，少数可长达数月或1年以上。本病的远期 预后取决于肾脏是否受累及程度。肾脏病变常较迁延，可持续数月或数年，少数病 例发展为持续性肾脏疾病甚至肾功能不全。 川崎病 川崎病（KD）于1967年由日本川崎富作首先报告，曾称为皮肤粘膜淋巴结综合 征（MCLS)，约15%20%未经治疗的患儿发生冠状动脉损害。自1970年以来，世界 各国均有发生，以亚裔入群发病率为高。本病呈散发或小流行，四季均可发病， 发病年龄以婴幼儿多见。我国流行病学调查表明，20002004年，北京5岁以下儿 童发病率为49.4/10万；发病年龄5岁以下者占87.4%，男女发病比例为1.83 : 1 【病因和发病机制】 ，病因病因不明，流行病学资料提示立克次体、丙酸杆菌、葡萄球菌、链球 菌、逆转录病毒、支原体感染为其病因，但均未能证实。 2发病机制本病的发病机制尚不清楚。推测感染原的特殊成分，如超抗原 （热休克蛋白65, HSP65等）可不经过单核巨噬细胞，直接通过与T细胞抗原受体 （TCR)VR片段结合，激活CD30 T细胞和CD40配体表达。在T细胞的诱导下，B淋巴 细胞多克隆活化和凋亡减少，产生大量免疫球蛋白（IgG, IgM, IgA, IgE)和细胞 因子（IL-I, IL-2, IL-6, TNF-a)。抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA)、抗内皮细胞 抗体和细胞因子损伤血管内皮细胞，使其表达细胞间粘附分子一I(ICAM-1)和内皮 细胞性白细胞粘附分子一1 (SLAM-1)等粘附分子，同时血管内皮生长因子参与，导 致血管壁进一步损伤。 【病理】 本病病理变化为全身性血管炎，好发于冠状动脉。病理过程可分为4期，各 期变化如下： I期：约19天，小动脉周围炎症，冠状动脉主要分支血管壁上的小营养动脉 和静脉受到侵犯：心包、心肌间质及心内膜炎症浸润，包括中性粒细胞、嗜酸性 粒细胞及淋巴细胞。 II期：约1225天，冠状动脉主要分支全层血管炎，血管内皮水肿、血管壁平 滑肌层及外膜炎症细胞浸润。弹力纤维和肌层断裂，可形成血栓和动脉瘤。 1H期：约2831天，动脉炎症逐渐消退，血栓和肉芽形成，纤维组织增生，内 膜明显增厚，导致冠状动脉部分或完全阻塞。 W期：数月至数年，病变逐渐愈合，心肌瘫痕形成，阻塞的动脉可能再通。 【临床表现】 1主要表现 (1)发热：39400C，持续714天或更长，呈稽留热或弛张热，抗生素治疗 无效。(2)球结合膜充血：于起病34天出现，无脓性分泌物，热退后消散。 (3)唇及口腔表现：唇充血皲裂，口腔粘膜弥漫充血，舌乳头突起、充血， 呈草葛舌。 (4)手足症状：急性期手足硬性水肿和掌跖红斑，恢复期指（趾）端甲下和皮 肤交界处出现膜状脱皮，指（趾）甲有横沟，重者指（趾）甲亦可脱落。 (5)皮肤表现：多形性皮斑和猩红热样皮疹，常在第1周出现。肛周皮肤发红、 脱皮。 (6)颈淋巴结肿大：单侧或双侧，坚硬有触痛，但表面不红，无化脓。病初出 现，热退时消散2心脏表现于病程第16周可出现心包炎、心肌炎、心内膜炎、 心律失常。发生冠状动脉瘤或狭窄者可无临床表现，少数可有心肌梗死的症状。 冠状动脉损害多发生于病程第24周，但也可发生于疾病恢复期。心肌梗死和冠 状动脉瘤破裂可致心源性休克甚至碎死。3岁以下的男孩，红细胞沉降率、血小板、 C-反应蛋自明显升高是冠状动脉病变的高危因素。 3其他可有间质性肺炎、无菌性脑膜炎、消化系统症状（腹痛、呕吐、腹泻、 麻痹性肠梗阻、肝肿大、黄疸等）、关节痛和关节炎 【辅助检查】 1血液检查周围血白细胞增高，以中性粒细胞为主，伴核左移。轻度贫血， 血小板早期正常，第23周时增多。血沉增快，C-反应蛋白等急相蛋白、血浆纤 维蛋白原和血浆粘度增高，血清转氨酶升高 2免疫学检查血清IgG、IgM、IgA、IgE和血循环免疫复合物升高；TH2类细胞 因子如IL-6明显增高，总补体和C3正常或增高。 3心电图早期示非特异性ST-T变化；心包炎时可有广泛ST段抬高和低电压； 心肌梗死时ST段明显抬高、T波倒置及异常Q波。 4胸部平片可示肺部纹理增多、模糊或有片状阴影，心影可扩大。 5超声心动图急性期可见心包积液，左心室内径增大，二尖瓣、主动脉瓣或 三尖瓣反流；可有冠状动脉异常，如冠状动脉扩张直径3mm, -4mm为轻度； 47mm为中度）、冠状动脉瘤（妻8mm)、冠状动脉狭窄。 6冠状动脉造影超声波检查有多发性冠状动脉瘤，或心电图有心肌缺血表现 者，应进行冠状动脉造影，以观察冠状动脉病变程度，指导治疗。 7多层螺旋CT在检测冠状动脉狭窄、血栓、钙化方面的能力明显优于超声心 动图，可部分取代传统的冠状动脉造影。 【诊断和鉴别诊断】 1诊断标准（表9-8) 表9-8川崎病的诊断标准 发热5天以上，伴下列5项临床表现中4项者，排除其他疾病后，即可诊断为川崎病： (1)四肢变化：急性期掌跖红斑，手足硬性水肿；恢复期指（趾）端膜状脱皮 (2)多形性红斑 (3)眼结合膜充血，非化脓性 (4)唇充血皲裂，口腔粘膜弥漫充血，舌乳头突起、充血，呈草莓舌(5)颈部淋巴 结肿大 注：如5项临床表现中不足4项，但超声心动图有冠状动脉损害，亦可确诊为川崎病 2. IVIG非敏感型KD目前对该病诊断尚无统一定义，还有“IVIG无反应型KD“, “IVIG耐药型KD“,“难治性KD”等多种表述。多数认为，KD患儿在发病10天内接受 IVIG 2g/kg治疗，无论一次或分次输注48小时后体温仍高于380C，或给药27天 （甚至2周）后再次发热，并符合至少一项KD诊断标准，可考虑为IVIG非敏感型KD. 3鉴别诊断本病需与渗出性多形性红斑、幼年特发性关节炎全身型、败血症 和猩红热相鉴别。 【治疗】 1阿司匹林每日3050mglkg，分23次服用，热退后3天逐渐减量，2周左右 减至每日3-5mglkg，维持68周如有冠状动脉病变时，应延长用药时间，直至 冠状动脉恢复正常。 2静脉注射丙种球蛋白（IVIG）剂量为12g/kg，于812小时静脉缓慢输入， 宜于发病早期（10天以内）应用，可迅速退热，预防冠状动脉病变的发生。应同时 合并应用阿司匹林，剂量和疗程同上。部分患儿对IVIG效果不好，可重复使用12 次，但约1%2%的病例仍然无效。应用过IVIG的患儿在9个月内不宜进行麻疹、风 疹、腮腺炎等疫苗的预防接种： 3，糖皮质激素因可促进血栓形成，易发生冠状动脉瘤和影响冠状动脉病变修 复，故不宜 单独应用。IVIG治疗无效的患儿可考虑使用糖皮质激素，亦可与阿司匹林和双啥达 莫合并应用。剂量为每日2mg/kg，用药24周。 4其他治疗 (1）抗血小板聚集：除阿司匹林外，可加用双嚓达莫，每日35mg/kg。 (2)对症治疗：根据病情给予对症及支持疗法，如补充液体、保护肝脏、控制 心力衰竭、纠正心律失常等，有心肌梗死时应及时进行溶栓治疗。 (3)心脏手术：严重的冠状动脉病变需要进行冠状动脉搭桥术。 5. IVIG非敏感型KD的治疗 (1)继续IVIG治疗：首剂IVIG后仍发热者，应尽早再次应用IVIG，可有效预防 CAL，若治疗过晚，则不能预防冠状动脉损伤。建议再次使用剂量为2妙g，一次性 输注。 (2)糖皮质激素联用阿司匹林治疗：有学者建议IVIG非敏感型KD可以在IVIG使 用的基础上联合使用糖皮质激素加阿司匹林。 【预后】 川崎病为自限性疾病，多数预后良好。复发见于1%-2%的患儿。无冠状动脉病 变的患儿于出院后1个月、3个月、6个月及12年进行一次全面检查（包括体格检 查、心电图和超声心动图等）。未经有效治疗的患儿，15%25%发生冠状动脉瘤， 更应长期密切随访，每612个月一次。冠状动脉瘤多于病后2年内自行消失，但 常遗留管壁增厚和弹性减弱等功能异常。大的动脉瘤常不易完全消失，常致血栓 形成或管腔狭窄。 中毒型菌痢 中毒型菌痢中毒型菌痢的危重型。起病急骤，突然高热、反复惊厥、嗜睡、迅速发 生休克、昏迷。本型多见于27岁健壮儿童，病死率高，必须积极抢救。 【病因和发病机制】 病原是痢疾杆菌，属于肠杆菌的志贺菌属，分A,B,C,D四群（志贺菌、福氏菌、 鲍氏菌、宋内菌），我国以福氏志贺菌多见。志贺菌内毒素从肠壁吸收入血后，引 起发热、毒血症及急性微循环障碍。中毒型菌痢可发生脑水肿甚至脑病，出现昏迷、 抽搐及呼吸衰竭，是中毒型菌痢死亡的主要原因。 【病理】 中毒型菌痢肠道病变轻微，多见充血、水肿，个别病例结肠有浅表溃疡，但全 身病变重，多脏器的微血管痉挛及通透性增加，突出的病理改变为大脑及脑干水 肿，神经细胞变性及点状出血，肾小管上皮细胞变性坏死，部分病例肾上腺充血、 皮质出血和萎缩。 【临床表现】 潜伏期多数为12天，短者数小时。起病急、发展快，高热可40 0C（少数 不高），迅速发生呼吸衰竭、休克或昏迷，肠道症状多不明显甚至无腹痛与腹泻， 也有在发热、排便后23天才开始发展为中毒型。根据其主要表现又可分为以下3 型： 1休克型（皮肤内脏微循环障碍型）主要表现为感染性休克。见感染性休 克章节。 2脑型（脑微循环障碍型）因脑缺氧、水肿而发生反复惊厥、昏迷和呼吸衰 竭。早期有嗜睡、呕吐、头痛、血压偏高，心率相对缓慢。随病情进展，很快进 入昏迷、频繁或持续惊厥阶段。瞳孔大小不等、对光反射消失，呼吸深浅不匀、 节律不整，甚至呼吸停止。此型较严重，病死率高。 3肺型（肺微循环障碍型）又称呼吸窘迫综合征，以肺微循环障碍为主，常 在中毒型痢疾脑型或休克型基础上发展而来，病情危重，病死率高。 4混合型上述2型或3型同时或先后出现，是最为凶险的一种，病死率很高。 严重病例常合并DIC,肾衰竭，偶可合并溶血尿毒综合征。 【实验室检查】 1大便常规病初可正常，以后出现脓血粘液便，镜检有成堆脓细胞、红细胞 和吞噬细胞。2大便培养可分离出痢疾杆菌。 3外周血象白细胞总数多增高至（1020) x 109/L以上。中性粒细胞为主， 并可见核左移。当有DIC时，血小板明显减少。 4免疫学检测目前已有应用荧光物质标记的痢疾杆菌特异性多价抗体来检测 大便标本中的致病菌，方法各异，都较快速，但特异性有待进一步提高。 5特异性核酸检测采用核酸杂交或PCR可直接检查粪便中的痢疾杆菌核酸，具 有灵敏度高、特异性强、快速简便等优点。 【诊断和鉴别诊断】 27岁健壮儿童，夏秋季节突起高热，伴反复惊厥、脑病和（或）休克表现者， 均应考虑中毒型菌痢，可用肛拭子或灌肠取粪便镜检，有大量脓细胞或红细胞可 初步确诊。本病应注意与高热惊厥、流行性乙型脑炎等疾病相鉴别。 【治疗】 病情凶险，必须及时抢救。 1降温止惊可综合使用物理、药物降温或亚冬眠疗法。惊厥不止者，可用地 西浮0.3mg/kg静脉注射（每次最大剂量蕊l0mg);或用水合氯醛4060m梦雌保留灌 肠；或肌内注射苯巴比妥钠，每次5lom妙g 2感染性休克的治疗参照感染性休克章节。 3.防治脑水肿和呼吸衰竭保持呼吸道通畅，给氧。首选20%甘露醇降颅压，剂 量为每次 0.51g/kg静脉注射，每68小时1次，疗程35天，或与利尿剂交替使用，可短 期静脉推注地塞米松。若出现呼吸衰竭应及早使用呼吸机。 4抗菌治疗为迅速控制感染，通常选用两种痢疾杆菌敏感的抗生素静脉滴注。 因近年来对氨苄西林、庆大霉素等耐药的痢疾杆菌菌株日益增多，故可选用阿米卡 星、第三代头孢菌素、含有酶抑制剂的第三代头孢菌素和碳青霉烯类等药物。 第三节结核病 概述 结核病（tuberculosis）是由结核分枝杆菌引起的慢性感染性疾病。全身各个 脏器均可受累，但以肺结核最常见。近年来，结核病的发病