NCCN化疗止吐指南ppt课件

NCCN肿瘤治疗相关呕吐 预防和治疗指南解读 1 化疗放疗 肠细胞受损伤 5 HT释放肝门静脉 (5 HT3受体 ) 迷走神经 (5 HT3受体 ) CTZ 呕吐中枢 呕吐 外 周 中 枢 恶心和呕吐机制 2 呕 吐 中 枢 处于延髓后部 位于血脑屏障外 受血液中的致呕物质刺激 -化疗药物 -化疗和放疗的毒性产物 大脑皮层 呕吐机制 3 呕吐分类 n 按病因分类 化疗引起的恶心呕吐（ CINV） 放疗引起的恶心呕吐（ RINV） 手术后的恶心呕吐（ PONV） n 按药物致吐性潜能分类 重度 中度 轻度 微度 n 按时间分类 急性呕吐 迟发性呕吐 前驱性呕吐 4 化疗致呕吐类型（ CINV） 5 预期性呕吐 Anticipatory 急性呕吐 Acute 迟发性呕吐 Delayed 化疗 24 hours 具有中高度催吐反应的化疗引起 的恶心呕吐反应至少持续 3天 CINV的 临 床 类 型 u爆发性呕吐：预防处理好转后再次发生的 严重恶心呕吐 u难治性呕吐： CINV预防和解救措施失败 6 化疗药物的致吐性分级 四个致吐 风险组 高度 几乎所有患者 ( 90%) 存在风险 中度 30%-90%的患者 存在 风险 低度 10%-30%的患者 存在 风险 极低度 低于 10%的患者 存在 风险 7 恶心呕吐的影响分类 影响因素 n 化疗药物：种类、剂量、用法 n 个体差异：饮酒史、年龄、性别、精神因素、一 般状况、化疗前进食、运动病 n 其他相关因素 药物：吗啡、抗生素、镇静剂 前庭机能障碍 脑转移 电解质失衡：高钙、低血糖、低钠 尿毒症 8 9 CINV的危险因素 n 患者特征 - 性别，年龄，体力状况，焦虑 - 酒精摄入史，晕动病史，基础疾病以及既往化疗的呕吐控制 n 化疗 特异性因素 n 化疗方案中化疗药物的自身催吐潜能 - 剂量强度 - 剂量密度 - 输注速度 - 给药途径 10 高度 n 顺铂 n 卡铂 n 氮烯咪胺 n 更生霉素 n 氮芥 n 环磷酰胺 中度 n 卡氮芥 n 罗氮芥 n 阿霉素 n 正定霉素 n 阿糖胞苷 低度 n 鬼臼乙叉甙 n 丝裂霉素 n 氨甲喋呤 n 5氟尿嘧啶 n 羟基脲 n 博莱霉素 n 长春新碱类 n 苯丁酸氮芥 抗肿瘤化学治疗的致呕吐性 11 25种抗肿瘤药致吐性比较 顺铂氮烯咪胺放线菌素 D（ 更生霉素） 氮芥六甲嘧胺环磷酰胺卡铂环己亚硝脲（罗氮芥）氯乙亚硝脲（卡氮芥）阿霉素柔红霉素去甲氧柔红霉素异环磷酰胺阿糖胞苷去碳长春花碱丝裂霉素 C 鬼臼乙叉甙长春花碱酰胺博莱霉素氨甲喋呤5- 氟尿嘧啶 苯丁酸氮芥长春新碱长春花碱三苯氧胺 12 止吐治疗原则 n 预防、阻止恶心和呕吐 n 低剂量、高疗效止吐剂 （口服、静脉疗效 相仿） n 考虑止吐药物的不良反应 n 根据化疗方案，病人个体选择止吐药物 n 中、重度止吐化疗，阻止恶心呕吐 4天 13 抗 肿 瘤 药 物所致 恶 心和呕吐的 预 防 高度催吐性化疗方案所致恶心和呕吐的预防 ： 推荐在化疗前采用三药方案，包括单剂量 5-HT3受 体拮抗剂、地塞米松和 NK-1受体拮抗剂 (阿瑞匹坦 )。 三药方案对于顺铂所致恶心呕吐的预防推荐为 1级别 ，对于其他的高催吐方案均为 2A级别。 14 NCCN止吐指南具体措施 高致吐（ 5级）化疗 预防呕吐 n 化疗开始前 Aprepitant 125mg d1 80mg d2-3 DXM 12mg d1 8mg d2-4 5-HT3受体拮抗剂 氯羟安定 0.5-2mg q6h d1-4 15 抗肿瘤药物所致恶心和呕吐的预防 中度催吐性化疗方案所致恶心和呕吐的预防 ： 推荐第 1天采用 5-HT3受体拮抗剂联合地塞米松，第 2和 第 3天继续使用地塞米松。 对于有较高催吐风险的中度催吐性化疗方案 :卡铂 300 mg/m2，环磷酰胺 6001000 mg/m2，阿霉素 50 mg/m2推荐级别为 1；其他的除特殊标注之处，均为 2A 级别。推荐在地塞米松和 5-HT3受体拮抗剂的基础上， 加上阿瑞匹坦（ 2A）。 16 NCCN止吐指南 n d1化疗前 DXM 12mg 5-HT3受体拮抗剂 氯羟安定 部分 Aprepitant n d2-4 DXM 8mg or 5-HT3受体拮抗剂 or 胃复安 0.5mg/kg or 20mg q6h 苯海 拉敏 25-50mg q4- 6h or Aprepitant 80mg d2-3 氯羟安定 中度致吐（ 3 4级）化疗 预防呕吐 17 抗肿瘤药物所致恶心和呕吐的预防 低度催吐性化疗方案所致恶心和呕吐的预防 ： 建议使用单一止吐药物例如地塞米松、 5-HT3受体拮抗剂 或多巴胺受体拮抗剂（如甲氧氯普胺）预防呕吐（ 2A） 18 NCCN止吐指南 低度致吐（ 2级）化疗 预防呕吐 n 化疗前 DXM 12mg or 丙氯拉嗪 10mg q4-6h or 胃复安 20 40mg q4-6h 1-2mg/m2 q3-4h 苯海拉敏 氯羟安定 19 抗肿瘤药物所致恶心和呕吐的预防 轻微催吐性化疗方案所致恶心和呕吐的预防 ： 对于无恶心和呕吐史的患者，不必在化疗前常规给予 止吐药物（ 2A）。 尽管恶心和呕吐在该催吐水平药物治疗中并不常见， 但如果患者发生呕吐，后续化疗前仍建议给予高一个级 别的止吐治疗方案（ 2A）。 20 抗肿瘤药物所致恶心和呕吐的预防 多日化疗所致恶心及呕吐的预防 ： 5-HT3受体拮抗 剂联 合地塞米松是 预 防多 日化 疗 所致 CINV的 标 准治 疗 ，通常主 张 在化 疗 期 间 每日使用第一代 5-HT3受体拮抗 剂 ，地塞 米松 应连续 使用至化 疗结 束后 2-3天（ 2A）。 对 于高度催吐性或延 迟 性 恶 心呕吐高 风险 的 多日化 疗 方案，可以考 虑 加入阿瑞匹坦（ 2A） 。 21 任何恶心呕吐 增加不同类型药物 n 丙氯拉嗪 25mg q12h 15mg q8-12h 10mg q4-6h n 胃复安 苯海拉敏 n 氯羟安定 n 5 HT3受体拮抗剂 n 氟哌啶醇 1 2mg q4-6h n 大麻酚 n DXM n 奥氮平 2.5-5mg bid 突发性呕吐治疗 22 n 预防：每周期化疗前用最佳止吐治疗 n 行为治疗： 放松 /全身脱敏 催眠 /诱导联想 音乐疗法 n 阿普唑仑 0.5-2mg 治疗前夜 n 氯羟安定 0.5-2mg 治疗前夜或晨 先期性呕吐预防和治疗 23 新型止吐剂 Aprepitant NK-1受体 （中枢神经系统） n 长效、高生物利用度 n 急性呕吐 5 HT3拮抗剂相仿 n 延迟性呕吐 优于 5 HT3拮抗剂（ CR80%) n 联合用药 n 中度抑制 CYP3A4，抑制 CYP2C9 24 化疗所致恶心呕吐治疗的主要原则 预防为主 在肿瘤相关治疗开始前，应充分评估呕吐 风险，制定个体化呕吐防治方案，在化疗前给予预防 性的止吐治疗。在末剂化疗后，接受高度和中度催吐 风险药物进行化疗的患者，恶心 /呕吐风险分别至少 持续 3天和 2天。因此在整个风险期，均需对呕吐予以 防护。 25 预防化疗所致恶心呕吐概要 催吐风险 急性 延迟性 证据 /推 荐级别 高度 5-HT3RA+DXM+NK-1RA劳 拉西泮 H2受体拮抗剂或质子泵 抑制剂 DXM+NK-1RA劳拉西泮 H2受体拮抗剂或质子泵 抑制剂 。 地塞米松应连续 使用至化疗结束后 2-3天。 1 中度 5-HT3RA+DXMNK-1RA 劳拉西泮 H2受体拮抗剂或质子 泵抑制剂 5-HT3RA DXM NK- 1RA 劳拉西泮 H2受 体拮抗剂或质子泵抑制剂 2A 低度 DXM；甲氧氯普胺；丙氯拉嗪 劳拉西泮 H2受体拮抗剂或质子 泵抑制剂 无常规预防 2A 轻微 无常规预防 无常规预防 * 2A 26 预期性恶心和呕吐的治疗 ： 随着化疗次数的增加，预期性恶心呕吐发生率常有增加的趋势 。预期性恶心呕吐一旦发生，治疗较为困难，所以最佳的治疗是预 防其发生，预防途径是尽可能在每周期化疗中控制急性和迟发性恶 心呕吐的发生（ 2A）。行为治疗，尤其是渐进式肌肉放松训练 、 系统脱敏疗法和催眠，可用于治疗预期性恶心和呕吐（ 2A）。苯 二氮卓类可以降低预期性恶心和呕吐的发生，但其有效性随化疗的 持续而倾向于下降。可用药物有阿普唑仑和劳拉西泮等（ 2A） 27 放疗所致恶心呕吐（ RINV） 28 照射部位 n 上腹部 n 盆腔 n 其它部位 照射区面积 n 大 n 小 多区照射 n 多区 n 单区 放射治疗的致呕吐性 RINV 高度 95%的全身放疗患者会出现呕吐 29 放疗引起呕吐的因素 n 放疗的照射部位（上腹部最易） n 每次治疗的放射剂量 n 治疗照射的总次数 n 整个治疗过程中照射的总剂量 30 不同照射部位的催吐风险以及预防 治疗 催吐 风险 照射部位 防治方案 证 据 /推荐 级别 高度催吐性 风险 全身放 疗 （ TBI ），全淋巴系 统 照射 每次放 疗 前 预 防性 给 予 5-HT3受体 拮抗 剂 ，并可考 虑 加用地塞米松 2A（加入地塞米 松： 3） 中度催吐性 危 险 全腹照射，上腹 部照射 每次放 疗 前 预 防性 给 予 5-HT3受体 拮抗 剂 ，并可以短期 应 用地塞米松 2A（加入地塞米 松： 3） 低度催吐性 危 险 下胸部、盆腔（ 下腹部）， 头颅 ， 颅 脊髓（背部 ）， 头颈 5-HT3受体拮抗 剂 作 为预 防治 疗 或 补 救治 疗 。一旦出 现 呕吐 进 行解 救治 疗 后，建 议预 防性 应 用 5-HT3 受体拮抗 剂 治 疗 直至放 疗结 束 3 轻微催吐性 风险 四肢，乳腺 多巴胺受体拮抗剂或 5-HT3受体拮 抗剂作为补救治疗 3 31 阿片类药物所致恶心呕吐 32 阿片类药物所致恶心呕吐的预防 和治疗 推荐以 5-HT3受体拮抗 剂 、地塞米松或氟 哌啶 的一种或两种作 为 首 选预 防 药 （ 2A）。 如果仍 发 生 恶 心呕吐，可叠加另一种 药 物（ 2B ），或 对顽 固性 恶 心呕吐加用小 剂 量酚 噻嗪 类药 ，抗胆碱 药 （ 东 莨菪碱），或阿瑞匹坦（ C）。 已 证 明增加 单 一抗呕吐 药 物 剂 量的抗呕吐效 应 增 强 作用有限，而 联 合使用作用机制不同的 药 物可 发挥 相加或 协 同作用（ 2A）。 33 肿瘤切除手术所致恶心和呕吐 （ PONV） 34 PONV主要危险因素 主要 PONV危 险 因素： 女性； 有 晕动 病或 PONV病史； 不吸烟酗酒； 使用阿片 类 或曲 马 多等 药 物 镇 痛； 年 轻 PONV风险级别 ： 低危患者：具 备 上述任一种情况者； 中危患者：具 备 上述任 2种情况； 高危患者：具 备 上述任 3种或以上。 35 药物预防和治疗原则 1) 对 有危 险 因素的患者， 应 根据危 险 因素的多少酌情采用 1 -3种止吐 药 物 进 行 预 防； 2) 无 论 是 预 防或治 疗 ，不同作用机制的止吐 药 物合用，作 用相加而不良反 应 无明 显 叠加， 联 合用 药 的防治作用均 优 于 单 一用 药 ； 3) 增加 药 物 剂 量、重复使用同作用机制的 药 物，往往不能 显 著提高防治 恶 心呕吐效果； 4) 预 防用 药应 考 虑药 物起效和持 续 作用