安全静脉输液PICC维护ppt课件

1 药物的 PH值 药 物 PH 值 阿霉素 2.5 3.5 紫杉醇 4.5 5.6 长 春新碱 3.5 5.0 万古霉素 2.4 4.5 氟尿 嘧啶 8.6-9.4 2 药物 PH值与静脉输液 血液 PH值为 7.35-7.45 PH6.0-8.0，对血管内膜刺激小； PH9.0的药物会损伤静脉内膜破 坏血管增加药物外渗的可能性，同时使血 栓形成的可能性增加。 3 药物渗透压与静脉输液 血浆渗透压为 240- 340mosm/L, 285mosm/L是等渗标准线。 渗透压 340mosm/L为 高渗溶液，如 10%葡 萄糖。 4 药物渗透压与静脉输液 当外周静脉输入高渗液体时由于液体的高渗，导致血浆渗 透压升高，使组织渗透压也升高，血管内皮细胞脱水，发 生萎缩和坏死，产生无菌性炎症（静脉炎） 同时引起局部血小板凝集，形成血栓并释放前列腺素 E,静 脉壁通透性增强，中膜层出现细胞侵润的炎症改变，释放 组胺，使静脉收缩、变硬而引起静脉炎，且经久不愈。 药物渗透压越高，对静脉破坏越大。 研究证明渗透压 600mosm/L的药物可在 24h内造成化 学性静脉炎 5 药物渗透压 药 物 渗透 压 （ mosm/L） 高渗透 压 5%GS 200 0.9%NS 300 10%GS 450 YES 阿霉素 280 5-FU 650 YES 环 磷 酰 胺 352 YES 长 春新碱 610 YES 甘露醇 1098 YES 5%碳酸 氢钠 1190 YES TPN 1400 YES 6 7 血流与静脉输液 8 静脉输液的途径 9 静脉穿刺器材的选择 10 如何选择输液途径？ 一般情况下，临时性的、非刺激性的、单 次的药物治疗，可选择头皮刚针 疗程在 3天以上的、非刺激性的药物治疗， 可选择静脉留置针 疗程在 7天 -28天内的、抢救治疗的，可选 择 CVC， CVC一般只用 3个月 治疗在 1个月及其以上的，可选择 PICC通路 ， PICC一般用 6个月 -一年 11 如何选择输液途径？ 凡是化疗药物应用 CVC或 PICC通路，若使 用留置针的情况应选择前臂及其以上的大 血管，对于输注 紫杉醇、多西他赛、吉西 他滨、阿霉素、表阿霉素、长春新碱、长 春瑞滨、环磷酰胺、异环磷酰胺 及同一天 使用 两种 以上化疗药物的留置针要当天拔 除；对于输注上述以外的单种化疗药物的 留置针可以使用 2天但最长不超过 3天。 12 如何选择输液途径？ 对于高渗性药物如： 10%GS、 5%NaHCO3 甘露醇、脂肪乳、白蛋白等药物时要选择 软针。 估计输液时间超过 4h时，要使用软针。 强化软针的概念、弱化留置针的概念 化疗药物最好使用中心静脉！ 13 PICC与 CVC的比较 PICC 外周穿刺 穿刺危险性小 穿刺成功率高 外周留置 感染率低（ 2%） 留置时间长（数月至 1 年） 稳定状态静脉输液 CVC 颈内、锁骨下穿刺 盲穿 穿刺并发症危险 躯干部位留置 感染率高（ 26%） 短期留置 (7D-3M) 急重症、大手术 14 中心静脉导管 标准维 护流程 (穿刺简单，维护难 ) 15 目的 标 准 维 护 流 程冲洗导管内血液和高粘稠液体， 保持输液通畅，防止导管堵塞， 妥善固定导管，防止导管脱落； 保持局部干燥，防止感染发生； 16 静脉导管维护实践标准 一，静脉导管维护标准流程 第一步 (A)评估导管功能：即导管是否通畅、 穿刺局部有无异常情况。 第二部 (C)冲管：在使用导管输液后进行彻底 的冲管，使用脉冲式 20ml生理盐水冲管。 第三部 (L)封管：使用 2-3ml生理盐水或含肝素 的封管液进行正压封管。 17 脉冲与直冲比较 三向瓣膜阀 脉冲 ： 产 生正、负 压形成涡 流，可有 力地将粘 在导管壁 上的内容 物冲洗干 净 三向瓣膜阀 直推 ： 水注 只能在导管 中心流动， 无法冲洗导 管壁，容易 造成导管腔 狭窄而堵塞 导管 脉冲式冲洗方法：推一下停一下，使推注的液体在导管管腔内形成波浪和局部的小漩涡， 彻底清除导管壁上滞留物。 18 静脉导管维护实践标准 何时冲管？ 1）每次静脉输液给药前必须确定导管在血管内，用 生理盐 水 10-20ml脉冲式冲洗导管。 2）输注血液或血制品以及 TPN、 脂肪乳剂、甘露醇前后， 用 20ml生理盐水脉冲冲管。 3）输全血或成分血时， 在每袋血之间用生理盐水 20ml脉冲 式冲洗导管 ；如持续输注全血、成分血或脂肪乳剂超过 4 小时，每 4小时用生理盐水 20ml脉冲式冲洗导管，以保持 导管通畅； 4）持续输液，每 12h应用生理盐水 20ml脉冲式冲洗导管。 5） 输液结束，用 10-20ml生理盐水脉冲式冲洗导管后，再用 正压封管 。 正压封管 ： CVC(3-5ml)、 PICC(10ml)肝素稀释液（ 10-100u/ml），边 注射边向后退针，推注速度大于退针速度。 19 更换敷料 目的： 预防感染 频率： 置管后 24小时 纱布敷料每 48小时 透明敷料每 7天一次 敷料松动或潮湿时随时更换 0o或 180o去从下往上除辅料 20 更换肝素帽 目的： 把由于过渡使用肝素帽而引发的潜 在感染的危险降到最低 何时更换： 每 7天更换一次 肝素帽松动或受损时 每次经由肝素帽取取血、输血、输注脂肪乳后 不管什么原因取下肝素帽后 21 PICC操作程序操作程序 蝶形交叉蝶形交叉 固定固定 22 PICC维护注意事项 禁止使用小于 10ml的注射器冲管给药 禁止将胶布直接贴于导管上 禁止将导管体外部分人为地移入体内 禁止将连接器打开后重复安装使用 不能用于某些造影检查时高压注射泵推注 造影剂 不能用含有血液和药液混合的盐水冲洗导 管 置管当日不要用化疗药物，不得在置管的 一侧肢 体上端用血压袖带和止血带 23 PICC维护注意事项 一定要 手动脉冲方式冲管 ，不可依赖静脉重力静 滴方式冲管 如果经由此导管抽血、输血、输注其他粘滞性液 体，必须先用手动冲管后再接其他液体 经常观察导管滴速，发现滴速减慢时应及时察明 原因妥善处理 经常观察穿剌点有无红肿、硬节、渗出物，应及 时作局部处理 24 置管患者健康教育 1）经颈内及锁骨下静脉置入中心静脉导管在留置期间避免淋浴，以防止水渗入 敷料引起感染。 2） PICC导管沐浴时将置管侧手臂包裹好，避免洗澡水渗入，保持敷料干燥。如 意外浸湿，即可更换敷料。 3）置管后注意穿衣服时先穿置管侧肢体，脱衣服时后脱置管侧肢体，以免将导 管带出 4)患者休息时避免压迫置管侧肢体，翻身活动时，注意保护，以防导管滑出。 5）注意观察穿刺点情况，如穿刺点有疼痛、发痒等不适，应及时与医护人员联 系，勿自行处理。 6）穿刺点在穿刺置管 48h内有少量出血属于正常，如出血量大，则及时告知医 护人员。 7） PICC导管置管后可以多活动，避免提 5公斤以上重物。 8） PICC导管在治疗间歇期应每周冲封管一次，以免堵管。 9）静脉输液期间不可随意调节输液滴注速度、牵拉分离导管与输液管道。 25 沐浴指导 可以淋浴，但应避免盆浴、泡浴 淋浴前先用小毛巾缠绕在贴膜上 再用塑料保鲜膜在肘弯处缠绕两至三圈， 上下边缘用胶布贴紧 淋浴后检查贴膜下有无进水，如有进水及 时到医院更换贴膜 26 缠绕塑料保鲜膜的方法 27 穿衣指导 平时衣服袖口不可过紧 穿脱衣服动作宜轻柔 穿衣时应先穿穿刺侧，脱衣时应后脱穿刺 侧 可取清洁的长筒丝袜一段套在上肢 ，保护 导管，方便穿脱衣服 28 29 漯河市中心医院静脉置管 冲管 操作规范 目的 保持治疗期静脉导管通畅。 用物 治疗车、治疗盘、无菌棉签、皮肤消毒液、 生理 盐 水 2-5ml或 生理 盐水 10-20ml 、速干手消毒 剂 、胶布、利器 盒。 操 作 流 程 1衣帽整 齐 ，洗手，戴口罩。 2将用物 备齐 ，按使用 顺 序置于治 疗车 上，推至患者床旁，核 对 患 者的床号、姓名、性 别 ，向患者 说 明操作的目的、方法及配合要点。 3 卫 生手消毒，将 头 皮 针 或正 压 接 头 与 输 液器分离， 连 接封管注射 器， 边 推封管液， 边 卡 夹 子，以 正 压 冲管 。 4分离注射器，固定外露 导 管。 5 协 助患者取舒适卧位，整理床 单 位，向患者交代注意事 项 。 6整理用物，洗手，需要 时记录 。 注 意 事 项 1.严 格 执行无菌技术操作原则。 2.封管时采用 正压脉冲式封管 ，封管后妥善固定外露导管。 3.中心静脉导管应脉冲式冲管后再做正压封管。 4.使用过的物品按要求进行处理。 30 漯河市中心医院静脉置管 封管 操作规范 目的 保持治疗间歇期静脉导管通畅。 用物 治疗车、治疗盘、无菌棉签、皮肤消毒液、 10-100u/mL肝素 盐 水 或生理 盐 水 2-5ml、速干手消毒 剂 、胶布、利器 盒。 操 作 流 程 1衣帽整 齐 ，洗手，戴口罩。 2将用物 备齐 ，按使用 顺 序置于治 疗车 上，推至患者床旁，核 对 患 者的床号、姓名、性 别 ，向患者 说 明操作的目的、方法及配合要点。 3 卫 生手消毒，将 头 皮 针 或正 压 接 头 与 输 液器分离， 连 接封管注射 器， 边 推封管液， 边 卡 夹 子，以 正 压 封管 。 4分离注射器，固定外露 导 管。 5 协 助患者取舒适卧位，整理床 单 位，向患者交代注意事 项 。 6整理用物，洗手，需要 时记录 。 注 意 事 项 1.严 格 执行无菌技术操作原则。 2.封管时采用 正压脉冲式封管 ，封管后妥善固定外露导管。 3.中心静脉导管应脉冲式冲管后再做正压封管。 4.使用过的物品按要求进行处理。 31 漯河市中心医院中心静脉置管 换药 操作流程 目的 1避免因中心静脉置管引起局部感染。 2.避免中心静脉导管脱出。 用物 治疗车、治疗盘、无菌敷贴 2块 、皮肤消毒液、无菌棉 签 、无菌手套一副、 速干手 消毒 剂 。 操 作 流 程 1将用物 备齐 ，按使用 顺 序置于治 疗车 上，推至患者床旁，核 对 患者的床号、姓名、性 别 ，向患者 说 明操作的目的、方法及配 合要点， 评估穿刺处情况及导管外露长度。 2.一手固定导管，一手与皮肤成 0 角或平行缓慢 地轻轻揭开透敷 贴或无菌敷料一角。 3戴无菌手套，以穿刺点 为 中心，按 顺 逆 顺 时针 顺序用酒 精和含碘消毒液分别消毒周围皮肤及外露导管，消毒直径不得小 于 lOcm，待干。 4以穿刺点位中心，用无菌透明敷 贴 或无菌敷料向四周完全覆盖 ，无气泡、无卷 边 。 5.以 U形或 S形固定外露 专 管。 6.卫 生手消毒， 标记 更 换时间 。 7.协 助患者取舒适卧位，整理床 单 位，向患者交代注意事 项 。 8.整理用物，洗手，必要 时记录 。 注 意 事 项 1.严 格 执 行无菌技 术 操作原 则 。 2.揭除透明敷 贴 或敷料 时 ， 应 沿穿刺方向向心性揭除， 动 作要 轻 ，避免硬行撕扯。 3.消毒面 积应 大于敷 贴 面 积 ，消毒棉 签 不宜 过 湿，以免消毒液由 穿刺点 进 入，造成化学性静脉炎。 32 漯河市中心医院中心静脉置管 拔管 操作流程 目的 终止治疗或更换穿刺部位。 用物 治疗车、治疗盘、无菌剪刀、无菌棉签、皮肤消毒液、无菌敷料 2块 、速干手消毒 剂 。 操 作 流 程 1衣帽整 齐 ，洗手，戴口罩。 2将用物 备齐 ，按使用 顺 序置于治 疗车 上，推至患者床旁，核 对 患者的床号、姓名、性 别 ，告知患者操作的目的、方法及配合 要点。 3 协 助患者 摆 好适宜体位， 评 估穿刺部位情况，关 闭该 静脉通 路。 4洗手，一手固定 导 管，一手 轻轻 揭开透明敷 贴 或无菌敷料一 角， 以 0 角缓慢揭开 。 5消毒穿刺部位，直径不小于 10cm。 6有 缝线 者，用无菌剪刀拆除 缝线 ，再次消毒穿刺部位。 7确 认 各个管腔关 闭 后，嘱患者深吸气后屏住呼吸，操作者一 手持无菌敷料，一手迅速拔出 导 管，及 时 按 压 穿刺口， 检查导 管 是否完整。 8以 无菌敷料按 压 穿刺 窦 道 5 lOmin，用另一 块 无菌敷料完全 覆盖穿刺 处 。 9。 协 助患署取舒适卧位，整理床 单 位，向患者交代注意事 项 。 10整理用 韧 ，洗手，必要 时记录 。 注 意 事 项 1 严 格 执 行无菌技 术 操作原 则 。 2 拔管后，患者 应 平卧 30 min后，再起床活 动 。 3拔除中心静脉 导 管后 应 确定其是否完整，疑似感染 时 要送 细 菌培养。 4拔出 导 管后， 无菌敷料包扎 时间 大于 24h。 33 34 外周静脉置入中心静脉导管（ PICC），是指经外周静脉（贵要 静脉、肘正中静脉、头静脉）穿 刺插管，导管尖端定位于上腔静 脉的导管，用于为病人提供中期 至长期的静脉输液治疗。 PICC概述 35 什么是 PICC? 外周中心静脉导管 Peripherally Inserted Central Catheter PICC Catheter 36 PICC的优势 降低颈部和胸部插管的严重并发症，如血胸，气 胸 减少频繁静脉穿刺的痛苦和不适 保留外周静脉，作为远期治疗的血管通路 特别有助于高危和免疫抑制人群 感染率 置管前 2cm 处理 p热敷 p尿激酶溶栓 p拔管 55 穿刺点感染 症状 p分泌物、红、肿、痛、无全身症状 原因 p与无菌技术有关 p皮肤消毒不良 p敷料护理不良 p洗手技术 p免疫力低下的病人 56 导管相关性 穿刺点感染 处理 p严格无菌技术 p遵医嘱给予抗生素治疗 p加强换药 p细菌培养 p必要时拔管 57 导管相关性血源感染 症状 寒颤、发烧 疲乏 精神不适 白细胞增多 血培养阳性 导管培养阳性 58 导管相关性血源感染 原因 皮肤细菌 导管内外的细菌 纤维蛋白鞘 因其他原因发生的感染 差的皮肤护理 59 治疗 血培养 根据病因治疗 拔管 抗菌治疗 导管相关性血源感染 60 导管相关性血源感染 预防 无菌操作 监测敷料状况 观察导管及输注液体的性质 对有感染高危因素的导管留置者，如：肿瘤化疗 后白细胞严重下降、糖尿病、大剂量使用激素等 病人应重点检测。 61 导管移位 外量导管长度增加 过度活动；胸腔压力的改变；不正 确的导管固定；疏忽中导管外移 . 固定技术；导管尖端位置在上腔静脉 . 观察导管 长度 ；通知医生， X线定位 ； 不要重复插入外移导管 ； 可能更换导管 。 症状 原因 预防处理 62 PICC操作程序操作程序 - 固定固定 63 临床表现 原 因 护理对策 1.输液速度 减 慢或 停止 2.无法冲管 3.输液时上肢肿胀 4.输液时液体外渗 1、不正确固定 2、换药不当 3、病人躁动 4、未缝合固定 1、妥善固定导管 2、换药方法正确 3、动作轻柔 4、护士患者宣教 5、专业护士操作 导管脱出 64 导管阻塞 原因 药物配伍禁忌，药物间不相溶； 未正压封管致血液返流，采血后未正 压封管；（尽量不从导管内抽血）。 脂肪乳剂沉淀引起管腔阻塞； 导管顶端贴到静脉壁，因患儿体位导 管打折； 静脉血管内膜损伤。 65 导管阻塞 症状 给药时感觉有阻力 输注困难 无法冲管 无法抽到回血 输液速度减慢或停止 66 处理 检查导管是否打折，病人体位 是否恰当； 确认导管尖端位置正确； 用 10ml注射器缓慢回抽，血凝 块是否能抽出（不可用暴力推 注清除凝块，可导致导管破裂 或栓塞）； 酌情拔管 导管阻塞 67 预防 尽量减少穿刺时损伤 采取正确的封管技术 注意药物间配伍禁忌 输注脂肪乳剂应定时冲管 导管阻塞 68 导管再通 禁忌使用小规格注射器（ 10ml以下）直接推注， 以免导致导管破裂或栓塞 . 尿激酶溶栓的方法 用物准备 ： 0.9%NS100ml 20ml注射器 1支 1ml注射器 1支 三通 1个 尿激酶浓度： 1万单位的尿激酶加 2ml生理盐水 (5000u/ml) 69 尿激酶溶栓的方法 方法 PICC接口连接三通管，直的一端连接稀释的尿激 酶 1ml注射器且关闭，另一端连接空 20ml注射器， 回抽后关闭。开放直的三通，稀释的尿激酶进入 导管，关闭。 30分钟后，将空的 20ml注射器抽回，若见回血， 导管再通成功；若无回血，再反复一次。 70 正确连接注射器和三通 20ml注射器回抽 尿激酶负压吸入 30分钟后回抽 20ml注射器 尿激酶溶栓的方法 71 再通后连接输液 溶栓治疗的观察 注意有无继发出血症状 皮肤黏膜的出血 注射部位的青紫血肿 定期监测出凝血时间和纤维蛋白原 密切观察生命体征、神志、瞳孔、头疼、头晕等症状 尿激酶溶栓的方法 72 导管断裂 原因 体外部分断裂：未预冲导管，撤导丝时划伤导管；不正确的 固定或换药不当；高压注射所致 体内部分断裂：送导管时镊子损伤导管；损伤的导丝划破导 管所致 预防 p不要用力冲管；使用 10ml注射器；正确固定；不要在导管 处缝合和使用缠绕胶带；避免使用利器 73 处理 体外部分断裂：修复导管 拔管 体内部分断裂： p快速反应处理 p加压固定导管，用手按压导管远端的血管或立即于上臂腋 部扎止血带，病人制动 p确定位置 p行静脉切开术，取出导管 导管断裂 74 穿刺点渗血 /红肿 1、穿刺点红 2、穿刺点有硬结 3、 疼痛 4、有斑纹 临床表现 1、穿刺针与导管不配 套 2、凝血机制异常 3、穿刺位置不好 4、化疗病人 原 因 75 穿刺点过敏 临床表现 原 因 预防与处理 1、与季节有关 2、对消毒液或敷 料 或 敷贴过敏 3、过敏体质患者 1、脱敏 2、采用纱布换药 3、刺激小的消毒液 4、较严重需每日换 药 5、对导管不耐受拔 管 穿刺点及周围皮肤红、 痒、丘疹，严重者出现水疱 76 拔管困难 原因 导管置入时间过长和静脉壁粘附 静脉炎、血栓性静脉炎、静脉痉挛、化学性静脉 炎对血管的刺激 感染、静脉蜂窝组织炎，由于软组织炎症引起肿 胀导致拔