PICC安全使用管理ppt课件

PICC的临床应用 与管理 1 主 要 内 容 PICC置管及护理 PICC穿刺过程中常见问题及处理 PICC维护过程中常见问题及护理 PICC安全使用管理 2 PICC的适应证 1.输注高渗性、刺激性的液体（例如： TNP 、肿瘤化疗患者） 2.危重症病人，用于输注药物及中心静脉压 的监测 3. 需长期输液但外周静脉条件很差或缺乏外 周静脉通道的患者 3 PICC的禁忌症 1.穿刺部位先前有感染、静脉炎或血管太差 2.患有严重出血性疾病的患者 3.严重的免疫功能低下的患者 4.上腔静脉综合征的患者（ superior vena cava syndrome） 5.因手术或创伤致穿刺侧手臂发生变形的患 者（例如：乳房切除术后、穿刺侧手臂烧 伤或形成瘢痕） 6.淋巴管性水肿的患者 7.肘前静脉辨别不清或扪不到 8.患者不同意或没有专门人员给予置管 4 PICC置管原则 PICC置管及置管后护理应由经专门培 训，具有资质的护理人员进行。 中心静脉置管须严格按无菌操作规范 进行。 置管后应常规行影像学检查，确定导 管尖端位置。 5 操作前 操作中 操作后 评估、医嘱、知情同意、物品准备 测量血管、两次带手套、助手配合 胸透、指导、 记 录 PICC置管程序置管程序 6 穿刺前准备 医嘱 病人教育 解释操作过程及合作期望 可能出现的并发症 其他相应穿刺工具的选择可能性 日常护理及注意事项 导管尖端预备位置 7 PICC的置管方法 1.导管选择 （ 1）导管材料的选择：聚四氟乙烯树脂 、硅树脂、聚氨酯导管材料的导管与聚氯 乙烯、聚乙烯材料的导管相比感染的发生 率低，并且美国的疾病预防控制中心研究 表明，聚氨酯、硅树脂材料的导管发生血 栓的危险性比聚氯乙烯、聚乙烯低。 （ 2）导管口径选择：研究表明导管并发 症的发生率随着导管规格的 增大而增加 。 2.穿刺部位的选择 3.血管选择 4.穿刺步骤（略） 8 几种常用 PICC介绍 品牌（产地） 导管材质 特 点 美德（法国） 聚脲氨酯 末端开口式；前端裁剪；价格便宜 巴德（美国） 硅 胶 三向瓣膜式；末端裁剪；价格昂贵 BD （美国） 硅 胶 末端开口式；前端裁剪；价格较贵 简牌（美国） 聚脲胺脂 末端开口式；不可修剪；分简包装 及豪华包装两种 贝朗（德国） 聚脲胺脂 末端开口式；不可修剪；价格便宜 益心达 聚脲胺脂 末端开口式；不可修剪；价格便宜 （深圳） 天地和协 聚胺胺酯 末端开口式；不可修剪；价格便宜 （北京） 9 5、注意事项 1） .穿刺时注意事项 : 穿刺前应当了解患者静脉情况，避免在疤 痕及静脉瓣处穿刺。 注意避免穿刺过深而损伤神经，避免穿刺 进入动脉 , 避免损伤静脉内膜、外膜。 退出针芯之前，务必先松开止血带，套管 尖端加压后再撤出针芯 送导管后注意观察病人心律变化，以免送 入过深引起患儿心律紊乱 对有出血倾向的患者要进行加压止血。 10 2） .穿刺后护理注意事项 : 护士为 PICC置管患者进行操作时 , 应当洗手 并严格执行无菌操作技术。 输入全血、血浆、蛋白等粘性较大的液体后， 应当以等渗液体冲管，防止管腔堵塞。输入化 疗药物前后均应使用无菌生理盐水冲管。 可以使用 PICC导管进行常规加压输液或输液 泵给药，但是不能用于高压注射泵推注造影剂 等。 严禁使用小于 10毫升注射器，否则如遇导管阻 塞可以导致导管破裂。 输液后应脉冲式冲管 ,正压封管 。 尽量避免在置管侧肢体测量血压。 11 6、穿刺后记录 记录导管修剪长度及置入长度 所穿刺静脉名称 穿刺过程是否顺利 X线检查结果（尖端位置，拔出长度） 臂围 穿刺者姓名 穿刺日期 12 PICC置管后护理置管后护理 13 冲管的定义：用等渗盐水将导管内残留 的药液冲入血管，避免刺激局部血管 ,并 减少药物之间的配伍禁忌，应用于两种 药物之间，或封管前 封管的定义：保持畅通的静脉通路，通 常应用稀释肝素液，用于输液结束后 目的：将残留的刺激性药液冲入血流， 避免刺激局部血管，保持静脉通路 导管冲洗与封管 14 当导管在使用期间 NS用 量 : 常规输液或给药后 10ml ： 输注 TPN后： 20ml 输血或血制品后、取血后 ： 20ml 早产儿： 2-3ml 儿童病人常规维护： 3ml 儿童病人输血或取血后： 6ml 使用 10ml以 上 注射器 警 告 15 冲管、封管护理的正确步骤 （ S-A-S-H） 冲管： 正压脉冲式 冲管 S-生理盐水 A-药物注射 S-生理盐水 输液 ,输血 ,TPN前 后均应冲管 . 连续输液 12小时 , 冲管一次 封管：正压封管 S-生理盐水 A-药物注射 S-生理盐水 H-肝素盐水 肝素盐水用量 小儿 10u/ml ， 0.5- 1ml/次， Q8H 成人 10-100 u/ml ， 1- 2ml/次， Q12H 16 注意： 如果有抽血、输血或输注其它粘 滞性药物，应先用 20ml生理盐水，用 脉冲方式冲管后再接其它输液。 注意： 不能依赖重力静滴的方式冲洗导 管，因为这样无法产生湍流。 提醒 :在日常冲洗导管时，无需每次 检验回血。多次检验回血会加快 导管内壁血凝的积攒，最终导致 阻塞。 17 目的：把由于过渡使用肝素帽而引发的 潜在感染的危险降到最低 何时更换： 每 7天一次 肝素帽可能发生损坏时 每次经由肝素帽取过血后 不管什么原因取下肝素帽后 PICC置管后护理置管后护理 更换肝素帽更换肝素帽 18 方法 使用无菌技术打开肝素帽的包装，用生理盐水预 充一下肝素帽 把原来的肝素帽去掉 消毒路厄氏接头的外面 连接新的肝素帽 以脉冲方式用 10ml生理盐水冲洗导管 牢固固定肝素帽和连接处 19 PICC置管后护理 更换敷料 换敷料的原则 p 更换敷料的原则 严格无菌操作技术 p 建议使用无菌透明贴膜固定。 p 透明贴膜应在导管置入后第一个 24小时更换， 以后每周更换 1-2次或在发现贴膜被污染（或可 疑污染）、潮湿、脱落或 危及导管时更换。 p 如需用纱布，通常应用于透明贴膜下面，这样的 贴膜应每 48 小时更换一次。 p 所有透明贴膜上应该清楚地记录更换敷料的时间 。 20 更换敷料更换敷料 预防感染 频率： 穿刺后 24 小时更换敷料 ， 以后每 7天更换一次 方法： 洗手，自下向上拆除原有敷料 检查穿刺点有无红肿、渗出 再次洗手，打开无菌换药包 , 戴好无 菌手套 用酒精清洁皮肤三次，直径达 20cm 碘伏消毒三次，直径 20cm 贴好新的贴膜，固定 21 物品准备 无菌和清洁手套各 1副、封闭性敷料、消毒溶 液、抗生素软膏、 4cm4cm无菌纱布、计量 卷尺。 PICC拔管拔管 22 导管拔除程序 1.操作前嘱患者排尿，解释拔管的过程并鼓 励患者拔管过程中有任何的不适应告诉操作 者。 2. 将患者置于仰卧位 (此体位可以预防空气栓 塞的发生 )。去除敷料。评估穿刺点是否有感 染的征象。为避免损伤导管，不使用剪刀去 除包扎。 23 3. 消毒溶液消毒穿刺点周围的皮肤并使之干燥。 将拔管器械包打开并戴上无菌手套。要求患者 做瓦尔萨尔瓦动作（堵鼻鼓气法），深呼吸并 屏住直到要求停止。当患者屏气时，轻轻地沿 与皮肤平行的方向慢慢将导管拔出。 注意：为避免导管断裂，在拔管遇到阻力时不 要使用暴力。遇到阻力时，可在局部加热 20-30 分钟，再沿平行皮肤的方向慢慢拔出导管。如 果仍有阻力，照 X光并通知医生。 24 4.用 4cm4cm无菌纱布覆盖于穿刺部位上 ，起局部压迫止血的作用并可防止空气 进入。在穿刺部位涂上抗生素软膏并覆 上无菌封闭敷料。 5.检查导管尖端的完整性，测量导管的长 度并与穿刺后所记录的导管长度作比较 ，若有差异应通知医生。 6.做拔管后记录，包括：穿刺部位的相关 情况、导管的长度、拔管时遇到的困难 、拔管后穿刺部位所用的敷料等。 25 穿刺过程中常见问题及处理 穿刺失败： p 穿刺前应了解静脉走向及静脉情况 p 避免在疤痕及静脉瓣处穿刺，穿刺 进针角度约为 20-30 p 见 回血后降低角度 进针 少 许 ，再送 套管。 穿刺过程中常见问题及处理穿刺过程中常见问题及处理 26 穿刺过程中常见问题及处理 误伤动脉： 症状： 血液颜色、脉动的血液回流、血液倒 流， X线确认。 原因： 辨认动脉失误；穿刺过深误入动脉； 过度 探针。 预防： 一旦找好穿刺血管，要求患者配合固 定位 置，识别动脉，穿刺不易过深。 处理： 立即解拔除，指压穿刺点最少 5-10min ， 然后检查出血情况。 27 穿刺过程中常见问题及处理 送导管困难： 症状 ：阻力感，无法送管，导管皱起或蛇样 弯曲。 原因 ：血管狭窄，遇到静脉瓣，静脉分叉，静 脉痉 挛，送管速度快，多次穿刺史，药物损 坏，年 迈患者，严重脱水，过度紧张，体温低 ，躺卧 姿势不佳等。若为头 V穿刺，当导管进入 上腔 V时，也易出现送管困难。 处理 ：送管不易过快，可暂停片刻，选择粗直 静脉 瓣少的血管穿刺，尽量不选头 V，边推生 理盐 水边送管。 28 穿刺过程中常见问题及处理 导管异位： 症状 ：阻力感，导管可有弯曲打折，无法抽到 回血。 原因 ：异常静脉解剖位置，即往手术史或外伤 史， 病儿体位不当，测量误差，在头 V穿刺。 预防 ：摆好体位再行穿刺；阻断颈内 V 法（当 送管达肩部时，病人头偏向穿刺侧，下颌靠 肩）准确测量，抽回血。 处理 ：尽量避免在头 V穿刺。在无菌情况下可 以试 调导管位置。 29 30 31 穿刺过程中常见问题及处理 突发性心律不齐 ： 原因： 与导管尖端位置过深，刺激上腔静脉丛 有 关；病儿体位改变或测量静脉长度不准。 预防： 准确测量送管长度，避免导管插入过长 ； 处理： 当患者感到心口不适时，立即退出导管 少 许，同时密切观察患者的感觉，待 X光胸 片确 认导管位置后，才可使用。 注意：体外测量永远不可能与体内的静脉解剖 完全一致，送导管后注意观察病人心律变化 ，以免送入过深引起患者心律紊乱 32 穿刺过程中常见问题及处理 误伤或刺激神经： 症状：患者感到触电感觉。 处理：患者有此主诉时应立刻将针拔出， 并观察患者手臂有无疼痛、麻木和动作功 能。 33 穿刺过程中常见问题及处理 渗血、水肿 症状：穿刺点渗血、水肿。 原因：穿刺不当或创伤性穿刺，选 择血管不当，有出血倾向， 抗凝治疗的病儿，穿刺部位 活动过度。 34 静脉炎 与导管有关的感染静脉炎 导管移位 导管脱出 导管堵塞 导管断裂 局部过敏 血栓形成 局部穿刺点渗血 /水肿 维护过程中常见问题及护理维护过程中常见问题及护理 35 静脉炎 静脉炎分级 ：根据统一的静脉炎分级标准对 静脉炎的严重程度进行区分、 记录、管理 及跟踪 0级：没有症状 1级：输液部位发红、有或不伴疼痛 2级：输液部位疼痛伴有发红和 /或水肿 或 水肿 3级；输液部位疼痛伴有发红和 /或水肿条 索样物形成，可触 摸到条索状的静脉 4级：输液部位疼痛伴有发红和 /或水肿条 索样物形成，可触 摸到条索状的静脉 1 英寸，有浓液渗出 36 临床表现临床表现 ：通常在植入导管后的 48-72h出现沿静脉走行 的发红、肿胀、疼痛。女性多于男性，左侧置管发 病率多于右侧。 原因：导管过粗；穿刺技术不熟练（原因：导管过粗；穿刺技术不熟练（ 穿刺、置管过程中 穿刺鞘和导管对静脉内膜、静脉瓣机械性摩擦刺激 引发变态反应）；穿刺困难；插管时手套上的滑石 粉也可能是一种原因；病人状况；头静脉穿刺置管 。 预防 ： 心理护理 ； 冲洗手套上滑石粉； 预冲导管； 送管动作轻柔 处理：处理： 立即处理；休息抬高患肢；热敷（ 20-30min/次 ， 4-6次 /日）；神灯烤局部（ 10-15分钟 /次， 2-3次 /日）；轻微活动（握拳 /松拳）；若三天后未见好 转或更严重，应拔管 。 1）械性静脉炎： 37 静脉炎 2）细菌性静脉炎 原因 ：不正确洗手及皮肤消毒，未遵循无 菌技术，穿刺时污染导管，输液设备污染 ，敷料护理不良。 预防 ：严格无菌技术。 处理 ：通知医生，根据成因处理：培养、 抗菌素、拔除导管或更换。 38 3）血栓性静脉炎 原因： 与 选择导管的型号和血管的粗细 不当有关（导管外周形成血栓）； 与 穿刺时损伤血管内膜有关（血管 内膜形成血栓）； 与 封管技术有关（导管尖端及导管内 形成血栓） 表现：患肢肿胀，臂围 置管前 2cm 处理：热敷，尿激酶溶栓；拔管。 静脉炎 39 4）化学性静脉炎 原因 ：药物浓度太高；输液酸碱度高； 留置导管材质差异 ；导管错位 预防与处理 ：选择与血管生物相容性高材质的 导管；合理稀释药物；合适的头端位置 静脉炎静脉炎 40 p 临床表现：发热、寒战、穿刺点有脓 性分泌物、严重可引起菌血症 p 感染类型： 1、 出口感染 2、隧道感染 3、腔袋感染 4、血流感染 2、与导管有关的感染、与导管有关的感染 41 原因 ：与无菌技术有关； 皮肤消毒不 良； 敷料护理不良； 与洗手技术及免疫力低下有关。 处理 ：局部用碘伏棉球湿敷， QD3天，较严 重者可结合激光治疗、湿热敷等，增加换 药次数，观察局部情况及体温，必要时给 予抗生素应用。如感染不能控制应考虑拔 管。 1）与导管有关的局部感染： 42 危险因素 ：宿主；导管种类；导管使用时间；导管的照顾 和维持。 预防措施预防措施 ：按规范标准进行导管维护，严格无菌技术，规：按规范标准进行导管维护，严格无菌技术，规 范洗手，插管时使用最大屏障（帽子、口罩、手术衣、手范洗手，插管时使用最大屏障（帽子、口罩、手术衣、手 套、大治疗巾、眼罩）防护，对有感染高危因素的导管留套、大治疗巾、眼罩）防护，对有感染高危因素的导管留 置者，如：肿瘤化疗后白细胞严重下降、糖尿病、大剂量置者，如：肿瘤化疗后白细胞严重下降、糖尿病、大剂量 使用激素等病人应重点检测。使用激素等病人应重点检测。 处理措施处理措施 ：遵医嘱经验性应用抗生素和：遵医嘱经验性应用抗生素和 /或拔除导管，拔或拔除导管，拔 管后剪下导管头送培养，一般拔除导管后管后剪下导管头送培养，一般拔除导管后 1-2天体温即可天体温即可 恢复正常。恢复正常。 必须去除中心静脉导管的情况包括必须去除中心静脉导管的情况包括 ：经抗生素治疗：经抗生素治疗 3-5天天 无效的导管相关性败血症、脓毒血症及隧道感染，全植入无效的导管相关性败血症、脓毒血症及隧道感染，全植入 式输液装置的局部化脓性感染式输液装置的局部化脓性感染 2）与导管有关的血流感染 43 症状 ：输液泵报警，无法抽到回血，外量导 管长度增加。 原因 ：过度活动；胸腔压力的改变；不正确 的导管固定； 疏忽中导管外移。 预防 ：固定技术；导管尖端位置在上腔静脉 。 处理 ：观察导管功能；通知医生， X线定位 ；不要重复插入外移导管； 可能 更换导管。 3、导管移位、导管移位 44 4、导管脱出 临床表现 1、输液速度简慢或停 止 2、无法冲管 3、输液时上肢肿胀 4、输液时液体外渗 原 因 1、不正确固定 2、换药不当 3、病人躁动 4、未缝合固定 护理对策 1、缝合固定导管 2、换药方法正确 3、动作轻柔 4、护士及患者宣教 5、专业护士操作 45 完全堵塞时输液不能进入、亦无抽吸回血 ，部分堵塞则为冲洗有阻力和 /或抽吸无回 血，可能原因有： 1）插管损伤静脉壁，损伤血栓接触到导管头 端，或导管腔内血块堵塞； 2）管外纤维蛋白鞘形成，可由导管进入静脉 处一直延伸到导管头端，此时冲洗有阻力 但有时尚可回抽； 3）药物沉积，可由配伍不当的药液、冲洗不 足、磷酸钙复合物（静脉营养）所至； 4）导管受外压、扭转、连接处松脱、针头阻 塞等。 5、导管堵塞 46 47 48 预防 尽量减少穿刺时静脉损伤 采用正确的封管技术 注意药物间配伍禁忌 输注脂肪乳剂应定时冲管 处理 ： 应针对原因进行预防及处理 检查导管是否打折，病人体位是否恰当。 确认导管尖端位置正确 用 10ml注射器缓慢回抽，血凝块是否能抽出（不可用暴力 推注清除凝块，可致导管破裂或栓塞）。 酌情拔管 利用特殊技术冲洗导管使导管再通（需医生与病人 /家属 商定，分析利与弊） 49 导管再通 禁忌使用 小规格注 射器（ 10ml以下 ）直接推 注，以免 导致导管 破裂或栓 塞。 50 尿激酶溶栓的方法 用物准备 0.9%NS100ml 20ml注射器 1支 1ml注射器 1支 三通 1个 尿激酶浓度： 10万单位的尿激酶加 20ml生理盐水 (5000u/ml) 51 尿激酶溶栓的方法 方法 PICC接口连接三通管，直的一端连接稀释的 尿激酶 1ml注射器且关闭，另一端连接空 20ml注射器，回抽后关闭。开放直的三通， 稀释的尿激酶进入导管，关闭。 30分钟后，将空的 20ml注射器回抽，若见回 血，导管再通成功；若无回血，再反复一次 。 52 溶栓方法示意图 -1 正确连接注射器和三通 53 溶栓方法示意图 -2 20ml注射器回抽 54 溶栓方法示意图 -3 尿激酶负压吸入 55 溶栓方法示意图 -4 30分钟后回抽 20ml注射器 56 溶栓方法示意图 -5 再通后连接输液 57 溶栓治疗的观察 p注意有无继发出血症状 皮肤黏膜的出血 注射部位的青紫血肿 定期监测出凝血时间和纤维蛋白原 p密切观察生命体征、神志、瞳孔、头疼、头 晕等症状 58 原因 ：血管壁破坏；不合适的导管开口；自体免疫反应； 快速置管；较硬的导管及大的导管规格；导管移位；静脉 流速下降；脱水；高凝；留置时间等 症状 ：置管部位的肿 /渗液；两臂肤色差异，温度不同；不 能抽血或冲管；流速缓慢；头颈部不适等。 预防 ：仔细选择血管，置管时应考虑导管和血管的比例， 避免两根导管合用同一根血管。对病人的教育，运动与肢 体活动。在穿刺时避免误穿，多穿，穿透。低剂量抗凝治 疗。标准导管维护。 治疗 ：退管，早期血栓予肝素冲管，重者药物治疗（溶栓 抗凝），外科或介入血栓切除术。 6、血栓及血栓性静脉炎、血栓及血栓性静脉炎 59 6、导管断裂 原因 ：过大的压力如高压注射；不正确的固 定或换药不当；送导管时镊子损伤导管； 不小心切到导管；病人原因。 预防 ：不要用力冲管；正确固定；避免使用 利器。 处理 ：体外部分断裂：修复导管；拔管。 体内部分断裂：快速反映处理，加压固 定导管，用手指按压导管远端血管或立即 于上臂腋部扎止血带，病儿制动；确定位 置，行静脉切开术，取出导管必要时需由 介入医生帮助。 60 8、穿刺点渗血 /红肿 临床表现 1、穿刺点红 2、穿刺点有硬结 3、 疼痛 疼痛 4、有斑纹 、有斑纹 原 因 1、穿刺针与导管不配套 2、凝血机制异常 3、穿刺位置不好 4、化疗病人 预防与处理： 1、选择合适的导管 2、避开活动最多处 3、给予加压包扎 4、必要时应用止血贴 61 9、穿刺点过敏 临床表现 穿刺点及周围皮肤红、痒、丘疹，严重者出现水 疱 原 因 1、与季节有关 、与季节有关 2、对消毒液或敷料贴过敏 、对消毒液或敷料贴过敏 3、过敏体质患者 、过敏体质患者 预防与处理 1、脱敏 2、采用纱布换药 3、刺激小的消毒液 4、较严重需每日换药 5、对导管不耐受拔管 62 PICC安全使用管理 一、组织管理 1.成立静脉治疗小组 2.组织学习，转变观念 定期 PICC学习讨论会 通道器材优选方案，被动 治疗与主动治疗的比 较 ，置管操作规程、导管护 理常规，治疗因素评估， 置管后潜在并发症的预防 治疗方法 3.有效沟通建立合作关系 PICC安全使用管理 63 二、实施方法 1.宣教 宣教内容： p 药物对血管的损伤 p 为什么要保护静脉 p 什么是 PICC 其 性价比及其意义 p 置管时配合 p 带管期间注意事项 p 带管后服务系统 64 二、实施方法 1.宣教 宣教时间： 晨间护理 工体会 针对特需患者随时宣教 宣教方式： 宣传栏；黑板报；宣传页；幻灯片； 健教手册；带管 与不带管治疗的比较 65 2.规范操作技术 制定标准化的： 置管知情同意书 PICC操作规程 PICC护理流程 PICC维护方法 66 来源：杨惠花等来源：杨惠花等 护士进修杂志护士进修杂志 2007.9 67 表 2 PICC置管知情同意书 68 3.协调 胸片定位 设立 PICC置管收费 项目、收费标准 置管后对手术输血、 测量血压有无影响的 问题 69 4、质量控制 标准化 PICC维护 持续性在职训练 定期绩效考核 过程及结果管理 定期检查并修改标 准 70 加强护理培训对降低肿瘤病人 PICC长期留置相关性感染的意义 程乐梅 国际护理学杂志 2007.1 培训内容：静脉输液发展趋势； PICC插入与维护；并发 症预防与处理；中心静脉导管感染等内容 护理培训方法 ：培训前首先对病区护士进行 PICC置管、 导管维护、并