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CVC使用原则与维护流程 普外科普外科 1 CVC维护流程 何谓 CVC CVC使用注意事项 1 2 3 2 何谓 CVC？ 中心静脉导管 （ central venous catheter， CVC）末 端位于上腔或下腔静脉的导 管，包括经 锁骨下静脉 、 颈 内静脉 、 股静脉置管。 3 锁骨下静脉位置 呈弓形位于锁骨内侧约 1/3 的后上方，长度约为 3.5 4.3cm。 前上方 :有锁骨及锁骨下肌 后方 :有锁骨下动脉 下方 :有第一肋骨 内侧后方 :是胸膜顶 锁骨下静脉与胸膜顶之间 的距离也仅有 0.5cm 4 颈内静脉位置 颈内静脉源于颅底 位于颈动脉的外侧 全程均被胸锁乳突肌覆盖 上部 :位于胸锁乳突肌的前缘内侧 中部 :位于胸锁乳突肌锁骨头前缘 下面 :颈总动脉的后外侧下行至胸 锁关节处与锁骨下静脉汇合成无名 静脉 。 (左右无名静脉收集左右颈 总静脉和锁骨下静脉的静脉血，汇 总到上腔静脉） 5 股静脉位置 为髂外静脉的延续 与股动脉同行于股 血管鞘内，位于动 脉的内侧 在腹股沟韧带下 1.5 -2cm处有大隐静脉 汇入。 6 CVC置管部位特点比较 穿刺置管操作 风险 大，易 误伤动 脉，造 成血、气胸，置管 长 度 为 12 15cm。 穿刺置管感染率高，易形成深静脉血栓，适 用于短期置管患者，一般置管 长 度 为 20- 25cm。 穿刺置管刺激性小、置管 时间长 ，一般置 管 长 度 为 14 18cm。 股静 脉 颈 内 静脉 锁 骨下 静脉 7 1、外周静脉穿刺困难、外周静脉穿刺困难 2、长期输液治疗、长期输液治疗 3、大量、快速扩容、大量、快速扩容 4、胃肠外营养治疗、胃肠外营养治疗 5、药物治疗（化疗、药物治疗（化疗、 高渗、刺激性）高渗、刺激性） 6、血液透析、血浆置、血液透析、血浆置 换术换术 1、危重病人抢救和、危重病人抢救和 大手术期行大手术期行 CVP监测监测 2、 Swan-Ganz（气囊（气囊 漂浮）导管监测进漂浮）导管监测进 行肺动脉压（行肺动脉压（ PAP) 和肺毛细血管契压和肺毛细血管契压 （ PCWP)测量工具测量工具 3、 PiCCO监测（肺波监测（肺波 指示剂连续心排血指示剂连续心排血 量检测量检测 适应症 治 疗 监测 CVC 8 1、 同侧颈内置管和起 搏导线置管 2、穿刺部位静脉血栓 3、同侧动静脉造瘘管 4、穿刺区域的感染、 蜂窝组织炎 5、上腔静脉压迫综合 征 1、凝血功能障碍、凝血功能障碍 2、病人躁动不安、病人躁动不安、 不配合不配合 3、下肢畸形、关节、下肢畸形、关节 功能障碍功能障碍 4、胸廓畸形、锁骨、胸廓畸形、锁骨 骨折有明显的畸形骨折有明显的畸形 愈合愈合 禁忌症 绝对 禁忌症 相 对 禁忌症 CVC 9 1 2 3 每天评估导管使用情况，保持导管通畅，观察输液速度 ，避免管路打折及脱落，判断导管留置的必要性 如果导管在紧急情况下置入且无法确认其是否严格 无菌操作，必须尽快更换导管且不要超过 48小时 使用 CVC输液过程中应 及时更换液体或封管，严禁液体流空 因上腔静脉压力较周围静脉压低 2 4mm水柱，血容量不足或 深吸气时可降低至 0甚至负压， 易使空气进入形成气栓甚至 突然死亡 CVC使用注意事项 10 CVC使用注意事项 正确使用端口 侧腔（白色） -内径相对较小，用于 普通输液给药 主腔（咖啡色） -内径相对较大，常常 持续给药，用于监测 CVP、全胃肠外营养 （ TPN）、输血等粘稠液体。 注意： 采用双腔管时，因 1次封管抗凝作用仅可持续 12h 左右，所以建议两个管腔交叉使用减少血凝。 11 CVC拔除注意事项 拔管前护理 病人取仰卧位或垂头仰 卧位 当病人脱水时避免拔管 导管拔除时嘱病人屏住 呼吸 消毒范围大于贴膜大小 拔管后护理 用 3个手指或无菌纱布 按压拔管后穿刺点 10分 钟 拔管后不要过度按压或 用力摩擦颈动脉 拔管后穿刺点密闭 24小 时，贴膜注明拔除时间 拔管后病人静卧 30分钟 12 中心静脉导管（ CVC）维护操作程序 13 冲洗导管 1、在每一次输液之前，作为评估导管功能的一 个步骤 2、在每一次输液后，应该冲洗导管以便将输入 的药物从导管腔内清除，防止不相容药物之 间的接触。 3、在输液结束冲管之后，应该封管以减少装置 阻塞发生的危险 。 CVC导管 维护原则 14 穿刺后第一个 24小时更换贴膜 正常情况下每 7天维护 1次 敷料被污染（或可疑污染时）、潮湿、松 动、脱落或危及导管时 CVC导管维护频率 15 1、 更换输液接头 2、 冲洗导管 3、 更换透明贴膜 CVC导管维护操作程序 16 物品准备 CVC换药包、 10ml注射器、 0.9%生理盐水 100ml、肝素盐水 (10-100u/ml) 、输液接 头（正压）、胶布、污物盘、利器盒、油 性签字笔、生活垃圾桶、污染垃圾桶、手 消液 17 一、洗手、戴口罩，核对医嘱。查 对物品完整性及有效期。 操 作 步 骤 二、携用物至床旁，查 对床号、姓名、腕带。 向病人解释操作目的： 张涛你好 !我是护士 ，根据需要为您更换敷 料，目的是防止发生感 染。请问您需要去卫生 间吗？ 协助患者戴口罩 。 18 三、协助患者取舒适卧位， 充分暴露穿刺点及换药侧肩 颈部， 肩下垫治疗巾 。评估 穿刺部位及周围皮肤有无渗 出、红肿、热痛等。触摸穿 刺周围皮肤，评估有无硬结 形成，询问患者的感觉。 操 作 步 骤 四、解开固定输液接头的胶布，检查 输液接头有效期。 19 五、再次洗手，预冲与新输 液接头连接，排气备用（勿 将接头从包装袋内取出）。 操 作 步 骤 20 操作步骤 六、 更换 输液 接头 酒精棉片擦拭路厄接口多方位用力摩擦不少于 15s， 碘伏 消毒路厄接口截面 10遍，侧面 10遍 ，另取一根棉签消毒接头下方皮肤 将备好的 新输液 接头与路厄氏接口连接 去除旧输液接头 在输液接头上标注更换日期 1 2 3 4 21 七、冲洗导管 用肝素盐水 3-5ml正压封管，关闭夹子 操作步骤 打开夹子，确认导管位置，抽回血（不超过输液接头） 用 10ml生理盐水脉冲式冲洗导管 22 操作步骤 八、更换敷料 1、 180度顺导管方向撕除贴膜，由远心端向近心端去除旧 敷料 2、再次评估穿刺点有无异常。 3、洗手，打开 CVC换药包及透明贴膜，戴无菌手套。 23 操作步骤 八、更换敷料 4、 消毒： 以 CVC穿刺点为中心向外消毒皮肤 20cm 酒精（三遍） （ 1） 左手提起导管，右手持酒精棉球 （棉棒） ，避开穿刺点直径 1cm处，顺时针消毒 （ 2）取酒精棉球（棒）逆时针消毒第二遍 （ 3）第三遍消毒方法同第一 （穿刺点若有血迹建 议 用酒精檫拭） 洗必泰（三遍） （ 1）取洗必泰棉球以穿刺点为中心顺时针消毒皮 肤、导管。 （ 2）取洗必泰棉球逆时针消毒第二遍。 （ 3）第三遍洗必泰棉球顺时针消毒皮肤、导管， 自然待干。 （ 来回往复消毒 30秒，待干 30秒至一分 钟 ） 24 操作步骤 八、更换敷料 5、调整导管位置，导管出皮肤处盘绕 L、 S或 U型弯 6、取出透明敷料，移除透明敷料的离型纸 将透明敷料边框预切口的一边对准延长管 方向无张力粘贴敷料， 贴膜中央对准穿刺 点 ； 拇指沿导管走向捏穿刺点塑形 中间向两边抚平透明敷料，敷料开口处取 出导管 去除边框，边撕除边由里向外按压敷料边 缘 （调 -贴 -塑 -抚 -去） ， 25 操作步骤 八、更换敷料 7、将免缝胶带打两折或用胶布蝶形交叉固定与透明敷料。 8、将免缝胶带（标好穿刺与更换贴膜时间）固定在蝶形交叉的 下缘。 26 九、整理床单位，处理用物。 操 作 步 骤 十、向病人交代注意事项：带管期间，每天 要观察导管内是否有回血，穿刺点有无渗血 ，贴膜是否出现潮湿、卷边、脱落等。如果 有这些情况，我们会及时处理。导管外露部 分切忌接触坚硬、锋利物品。请问我还能为 您做些什么吗？ 十一、洗手，再次核对，在 CVC维护记录 单上记录。 27 注意事项 1、透明贴膜至少每 7日更换 1次。但发现伤口 有渗血、贴膜污染（或可疑污染）、潮湿、 脱落、松动或危及导管时，应立即更换。 2、如果患者对透明贴膜过敏，可更换纱布敷 料贴膜，纱布敷料贴膜每 48小时需更换 1次。 3、对于新生儿，由于皮肤较脆弱，频繁更换 敷料对皮肤角质层可产生损害，对新生儿更 换时间应遵循 “ 必要时更换 ” 的原则。 28 注意事项 4、输液接头建议至少每 7日更换 1次，如输血 或 TPN需每 24小时更换 1次，输液接头内有血 液残留或完整性受损或取下后，均应更换新 的输液接头。 5、当导管发生部分阻塞时，严禁用力推注， 可采用尿激酶 1000 u ml 3 5 ml封管 3 5 h，待血块松动后用力回抽，切忌将血栓推入 血管内，防止血栓意外。 29 1、中心静脉导管（ central venous catheter， CVC）是指：末端位 于 上腔 或 下腔 静脉的导管，包括经 锁骨下静脉 、 颈内静脉 、 股静脉 置 管。 2、中心静脉导管（ CVC）拔除时应让患者取 仰卧位或垂头仰卧位 ，并 嘱咐患者 屏住呼吸 。 3、中心静脉导管（ CVC）敷料穿刺后 第一个 24小时 更换，正常情况下 每 7天 维护一次。 4、评估穿刺部位及周围皮肤有无 渗出 、 红肿 、 热痛 等。触摸穿刺周 围皮肤，评估 有无硬结形成 ，询问患者的感觉。 5、如果患者对透明贴膜过敏，可更换纱布敷料贴膜， 纱布敷料贴膜 每 48小时 需更换 1次。 课后题