卒中病房的管理与进展

卒中病房的管理新理念与进展 神经内科 摘要：脑卒中严重威胁人类健康，是引起人类死亡的前三位原因之一，其中幸存者 70%-80%有不同程度的残疾，从现代医学角度来看，保住生命不是目的，最终目的 是使病人早日回归家庭，回归社会，目前治疗卒中最有效的手段不是一种具体的药 物，而是一种管理系统，即卒中单元，而卒中病房是卒中单元的根本，卒中病房的 工作是多元医疗模式，其基本工作方式是卒中小组的团队工作方法，其工作是：常 规治疗护理+ 早期康复介入+ 心理康复+健康教育+ 中医调整和辨证论治，将以上工作 巧妙的结合起来，将可能提高脑卒中患者的生存几率与生活质量，为患者提供一个 全新的治疗护理模式，现将卒中病房管理与进展综述如下。 关键词：卒中病房，管理模式，康复，健康教育，心里康复，中西医结合运作 1 卒中病房的概念 卒中病房是指改善住院卒中患者医疗管理模式、提高疗效的系统，为卒中患者提供 药物治疗、肢体康复、语言训练、心里康复和健康教育。卒中病房的核心工作人员 包括临床医师、专业护士、物理治疗室、职业治疗师、语言训练师和社会工作者。 这些人员共同组成一个多学科医疗队，每周会面 1 至数次，为脑卒中患者制定诊疗 方案，因此卒中病房具有以下特点 【1、2】 ： 针对住院的卒中患者，因此他不是急 1 诊的绿色通道，也不是卒中的全程管理，只是患者住院期间的管理； 卒中病房不 2 是一种治疗方法，而是一种病房管理系统，这个系统中并包括新的治疗方法； 在 3 这个新的病房管理体系，应该是一种多元医疗模式，也就是多学科的密切合作； 患者除了接受药物治疗外，还应该接受康复治疗和健康教育及心理康复。 卒中 4 5 病房体现了对患者的人文关怀，体现了以人为本，宜把患者的功能预后以及患者和 家属的满意度作为重要的临床目标，而不像传统的病房强调神经功能的恢复与改善 和影像学的改善。广义的卒中单元则是把病人的管理延续到出院后的家庭治疗和社 区保健过程中，通过中西医结合等多学科的合作完成病人的综合治疗、健康教育、 肢体功能和心理康复把病人的功能与和后及家属的满意度作为临床目标，体现了 “以人为本“的理念。 2 早期康复护理的介入 早期康复是卒中病房的核心理念之一 【3】 。脑卒中患者从急性期即表现有不同程度的 肢体功能障碍，其功能恢复是基于损伤后中枢神经系统的结构、功能重组等可塑性 原理，通过输入正常的运动模式，促进患者正常运动模式的形成，达到最大的功能 恢复，通过早期康复可降低患者的病残率，减少因长期卧床引发的并发症，减少神 经功能缺损，提高患者日常生活能力，提高生活质量，通过健康教育并能充分调动 家属积极性，尽早指导家属掌握一定的康复知识和手法等护理措施，有利于促进患 者康复的进程。 【4】 加强病人的功能锻炼，鼓励和帮助病人尽早进行康复训练。目前， 卒中康复护理重视在发病 24h 内进行 【5】 .故应教会病人家属康复训练方法和技能， 包括肢体的被动及主动练习、语言能力及记忆力的恢复等。卒中病房的护士要为病 人提供良好的环境，科学的训练和精心的护理，对每一位患者都实施早些早些再早 些的早期康复护理。如偏瘫患患者往往忽略了自己的另外半边身体的存在，这时候 可以有意识的让患者侧侧卧，使他可以看见患侧，通过视觉来刺激神经，使他有意 识到自己患侧的存在。这种刺激还可以通过让病人用患侧的手触摸嘴唇来实现，敏 感的嘴唇会把接触患侧的这种感觉传给神经，病人从而体验到患侧的存在 【6】 。对于 卒中病人来说，翻身意味着运动，在护士的指导下翻身不仅有利于防止肌肉萎缩， 而且通过关节运动和肌肉收缩对骨骼的挤压，促进了钙的吸收，否则盲目的补钙都 补到泌尿系统的结石上去了。肢体康复训练的同时特别注意 ADL 的训练，尽早使患 者恢复生活自理能力。让家庭成员参与康复训练计划，并让他们掌握训练的正确的 方法和技巧，能够分辨异常的姿势及步态，以便在督促患者肢体训练的时，使正确 的肢体功能训练方法和技巧得到延续，此外给予低盐、低脂、高热量，高蛋白的饮 食，同时鼓励患者多食蔬菜、水果、粗纤维食物预防便秘。运动意念的强化训练， 对于完全瘫痪的患者，意念的强化训练越早越好 【7】 。指导患者活动肢体，即使不能 主动运动，也需要患者有运动瘫痪部位的意识，通过意念使肌肉达到完全的放松。 3 心里护理 心理康复具有先导作用 【8】 。心理健康与神经功能康复密切相关，相互促进。心理康 复是整体康复的先导，因为心理是行为的先导，解决了卒中病人的心理问题，才能 让其很好的参与到神经功能恢复的治疗中去。因此心理护理在卒中护理中起到了至 关重要的作用。脑卒中患者除具有一般患者的心理变化外，还有脑部受损而产生的 较严重的心理和感情障碍，表现不同程度的抑郁、悲观、淡漠、激动、哭泣、傻笑 等，专业护士和心理医师要根据心理测评结果对其进行针对性的心理护理，同时护 士要学会积极的暗示疗法，充分利用肢体语言的暗示效果使患者心态得以调整 【9】 ， 同时安慰家属，鼓励家属行动起来，一起帮助病人治疗，照顾者不能代替病人做其 经过努力可以进行的事情等，否则会使病人丧失许多锻炼的机会，同时也不利于病 人的心理康复。有点滴进步及时表扬，使其对生活产生兴趣。 4 健康教育在卒中单元中的重要性 健康教育作为卒中单元中的一部分，是必不可少的，有其重要的意义。健康教育是 通过信息传播和行为干预，帮助个人和群体掌握卫生保健知识，树立健康观念，自 愿采纳有利于健康的行为和健康生活方式的一种教育活动与过程，它体现了一种人 文关怀，一种全新的服务理念，其目的是消除或减轻影响健康的危险因素，预防疾 病，促进健康和高生活质量 【10】 。健康教育不仅对其他治疗起增效作用，而且其本身 也是一种治疗方法 【11】 。许多病人和家属不能识别卒中的症状，未能意识到应该紧急 寻求治疗，造成这种遗憾的原因包括：病人和家庭成员的卒中意识淡漠，不愿意寻 求即刻的医疗帮助；或者是康复过程中不能采取正确的方法，或者是病人没有信心 治疗等，这些事实都说明健康教育的必要性。 5 中西医结合运作 “世界卒中宣言”写道 【12】 ：必须建立跨学科的卒中医疗和康复团队，组织化卒中 医疗能改善预后，但是应用却寥寥无几。中医的特点是整体观念和辨证论治， “证 “是机体在疾病发展过程中的某一阶段的病理概括。由于每个阶段的病理变化不同， 治疗方法也不同，因此要根据证来确定治疗方法，卒中单元在强调整体观念的同时 也注意到矛盾特殊性的特点，个体化，分阶段，动态性。可见，中西医各有所长， 各有优势，可以相互为用，实观优势互补，急性脑梗死在发病以内进行溶栓治疗， 可取得较好的疗效，脑出血经微创穿刺可缓解血肿占位效应，对于卒中引起的吞咽 障碍，语言障碍，二便功能障碍等症状，可结合中医辨证施治，采用中医推拿，理 疗按摩的方法则能取得较好的疗效。另外，根据规范化选穴及针刺的操作方法也能 取得较好的促进卒中患者神经功能的改善，促进患者日常生活能力的提高，大大的 提高了脑卒中的生活质量，而中药静脉制剂也采用辨证施治的方法运用与脑卒中患 者，也取得了良好的治疗效果；但是，目前中医药尚无应用循证医学的手段进行研 究，笔者认为，中西医结合卒中单元可以在这方面展开研究工作。 6 卒中病房存在的问题与展望 20 世纪 50 年代起源与欧洲的卒中，很快传入美国，并且风靡全球，知道 20 世纪 90 年代末才引起中国学者的重视，这也使我国在卒中单元研究方面落后与国外 50 年。 目前，许多国家卒中治疗指南都把患者是否进入卒中单元治疗作为评价患者是否接 受了最佳治疗指标之一。我国已经开始了卒中单元的研究。中国脑血管病防治指南 指出 【15】 ：所有收治脑血管病的医院应该具有卒中单元，所有的患者应该在卒中单 元中治疗。我国卒中单元的建立尚有许多待研究的课题。 治疗标准化和多学科的 1 医疗。卒中单元的精髓是治疗的标准化，体现于除药物治疗外，还应有康复的早期 介入和健康教育。故建立一个科学的、简单的、综合的卒中单元管理指南，完成医 疗模式的转变是当务之急。 卒中单元模式。医院需要引进什么样的卒中单元？按 2 目前国内状况，应建立急性监护与康复相结合的模式，也就是说，必须在急性期使 患者得到必要的监护与治疗，而不能完全的照搬国外。 医疗费用。引进卒中单元 3 是否会增加医疗费用？如何解决医疗费用与疗效的关系。尽管有不少文献报道建立 卒中单元不会增加患者的整体费用，而且可以尽量压低治疗药物的费用，把节省的 费用用于肢体康复、心理康复、语言训练和健康教育中，但是，在现有的医疗体制 和观念下要做到这点还不容易，必须在实践中积蓄摸索。 语言治疗。目前，我国 4 语言治疗师数量不足而且缺少专门化系统训练，而卒中康复期语言障碍十分常见， 也是影响生存质量的重要因素，故需医护工作者加大汉语语言训练的研究和语言训 练的标准化，以克服这方面困难。 社会工作和健康教育。目前大陆医院内没有社 5 会工作者，也缺少专门的健康教育工作者，这一部分职责主要由负责护士承担，必 须对负责护士进行这方面的专业训练。卒中单元治疗能增加卒中患者的生存机会， 提高患者的生活自理能力，以及增加回归家庭的可能性，并提高临床疗效，提高满 意度，卒中单元采用综合治疗，医护人员对治疗过程干预程度的加深。随着循证医 学的不断发展和广泛应用，大量研究已经证明，卒中单元是目前治疗脑卒中最有效 的方法。相对于传统的治疗方式而言，卒中单元治疗患者的短期、长期病死率均明 显降低，回归家庭比例和生活质量明显提高，并且大大降低住院时间和费用，减轻 了患者、家庭及社会的负担，在我国，卒中单元的研究虽然在这进展很快，但由于 起步晚，并限于我国基本国情，完整的三级康复医疗网络尚未完善。在发达国家， 从事社区康复人员都必须是经过资格认证的社区医师、物理治疗师或者作业医疗师。 我国已逐渐步入老龄化社会，建立和完善有中国特殊的脑血管综合管理模式十分紧 迫，探索并建立符合中国国情的卒中单元无疑具有深远的时代意义。 【1，2】王拥军。卒中单元：脑血管病医疗的方向J。中国全科医师杂志， 2003。2（4）：215-217 【3】王久亮，王丽英 ，卒中单元早期综合康复治疗脑卒中的临床观察J, 中国老 年医学杂志 。2008 28（12）:2460 【4】许金玉，早期介入康复护理与急性脑卒中患者早康的临床研究J，浙江中医学 药大学学报。2007：31（4）：504-5 【5】王辉，王艳玲，王俊蕾，脑卒中单元超早期肢体康复护理研究进展J. 中国 老年学杂志，2007，27（6）：588-590 【67】严玉容，卒中单元护理模式新理念 ，临床护理 2007 ，23（14）： 【8】郭克锋，关菊香，朱银香，等。脑卒中的心理康复。现代康复，2