北京经济技术开发区科技创新专项资金

编 号 ： 北 京 经 济 技 术 开 发 区 科 技 创 新 专 项 资 金 申 请 表 申 请 单 位 （盖 章 ）： 申 请 类 别 ： 成 果 转 化 A 成 果 转 化 B 项 目 名 称 ： 联 系 人 ： 部 门 /职 务 ： 联 系 电 话 ： 手 机 ： 电 子 邮 件 ： 申 请 时 间 ： 年 月 日 I I-02 1 一 、 企 业 基 本 情 况 企 业 名 称 （全 称 ） 主 营 产 品 （服 务 ） 所 属 技 术 领 域 电 子 信 息 技 术 生 物 与 新 医 药 技 术 航 空 航 天 技 术 新 材 料 技 术 高 技 术 服 务 业 新 能 源 及 节 能 技 术 资 源 与 环 境 技 术 高 新 技 术 改 造 传 统 产 业 其 他 领 域 地 址 邮 编 姓 名 手 机 身 份 证 号 法 定 代 表 人 电 话 传 真 电 子 邮 箱 注 册 时 间 注 册 资 金 （万 元 ） 其 中 外 资 （含 港 澳 台 ）比 例 （%） 经 济 类 型 国 有 独 资 企 业 （有 限 责 任 公 司 股 份 有 限 公 司 其 他 企 业 ） 国 有 控 股 企 业 （有 限 责 任 公 司 股 份 有 限 公 司 其 他 企 业 ） 非 国 有 控 股 企 业 （有 限 责 任 公 司 股 份 有 限 公 司 其 他 企 业 ） 股 东 名 称 （前 三 位 ） 股 东 性 质 （外 资 、内 资 ） 股 权 比 例 （%） 股 权 结 构 何 年 何 月 认 定 为 高 新 技 术 企 业 高 新 技 术 企 业 证 书 编 号 企 业 信 用 等 级 企 业 主 营 范 围 2 主 导 产 品 主 导 产 品 销 售 收 入 （万 元 ） 职 工 总 数 （人 ） 大 专 以 上 学 历 的 职 工 数 （人 ） 专 职 从 事 研 究 开 发 的 科 技 人 员 数 （人 ） 高 级 技 工 、高 级 技 师 数 （人 ） 是 否 设 立 研 发 机 构 研 发 机 构 人 数 设 立 时 间 研 发 机 构 认 定 情 况 国 家 工 程 （技 术 研 究 ）中 心 数 （ ） 国 家 重 点 实 验 室 数 （ ） 国 家 认 定 企 业 技 术 中 心 数 （ ） 其 他 国 家 级 研 发 机 构 数 （ ） 省 级 工 程 （技 术 研 究 ）中 心 数 （ ） 省 部 级 重 点 实 验 室 数 （ ） 省 级 企 业 技 术 中 心 数 （ ） 其 他 省 部 级 研 发 机 构 数 （ ） 上 年 研 究 开 发 经 费 (万 元 ) 技 术 引 进 经 费 (万 元 ) 消 化 吸 收 经 费 (万 元 ) 研 发 设 备 原 值 (万 元 ) 新 产 品 （服 务 ）收 入 （万 元 ） 新 产 品 （服 务 ）利 润 (万 元 ) 创 新 投 入 产 出 情 况 工 业 总 产 值 （万 元 ） 销 售 收 入 （万 元 ） 增 加 值 （万 元 ） 缴 税 总 额 （万 元 ） 税 后 利 润 （万 元 ） 出 口 创 汇 （万 美 元 ） 资 产 总 额 （万 元 ） 固 定 资 产 （万 元 ） 资 产 负 债 率 （%） 企 业 上 年 财 务 状 况 上 市 情 况 （证 券 交 易 所 ） 上 海 深 圳 香 港 海 外 准 备 上 市 未 上 市 3 质 量 体 系 、环 境 保 护 、职 业 健 康 等 认 证 情 况 近 两 年 是 否 有 环 保 处 罚 记 录 有 （何 时 由 何 机 关 作 出 何 种 处 罚 决 定 ： ） 无 近 年 专 利 （知 识 产 权 ）申 请 数 （件 ） 发 明 专 利 实 用 新 型 专 利 外 观 设 计 专 利 软 件 著 作 权 、集 成 电 路 布 图 设 计 权 、植 物 新 品 种 权 2005 年 （ ） 2006 年 （ ） 2007 年 （ ） 2008 年 （ ） 2005 年 （ ） 2006 年 （ ） 2007 年 （ ） 2008 年 （ ） 2005 年 （ ） 2006 年 （ ） 2007 年 （ ） 2008 年 （ ） 2005 年 （ ） 2006 年 （ ） 2007 年 （ ） 2008 年 （ ） 授 权 专 利 （知 识 产 权 ）数 （件 ） 发 明 专 利 实 用 新 型 专 利 外 观 设 计 专 利 软 件 著 作 权 、 集 成 电 路 布 图 设 计 权 主 持 或 参 与 制 定 技 术 标 准 是 否 国 际 标 准 （项 ） 国 家 标 准 （项 ） 行 业 标 准 （项 ） 拥 有 自 主 知 识 产 权 情 况 近 三 年 获 得 科 技 奖 励 情 况 4 获 奖 时 间 奖 项 名 称 授 奖 部 门 （单 位 ） 奖 金 额 二 、 项 目 自 主 创 新 情 况 三 、 项 目 产 业 化 水 平 5 四 、 项 目 实 施 目 标 五 、 经 济 、 社 会 效 益 分 析 、 风 险 分 析 6 六 、 项 目 实 施 的 组 织 管 理 （含 参 与 部 门 的 分 工 、组 织 协 调 措 施 及 项 目 运 行 机 制 、保 障 措 施 等 ） 七 、 项 目 负 责 人 情 况 姓 名 性 别 年 龄 学 历 从事 专业 职 称 固 定 电 话 手 机 传 真 邮 编 通 讯 地 址 Email 主 要 业 绩 7 八 、 项 目 主 要 管 理 人 员 和 技 术 人 员 情 况 姓 名 年 龄 学 历 职 务 （职 称 ） 从 事 专 业 在 项 目 中 的 主 要 分 工 九 、 申 请 支 持 的 金 额 及 费 用 说 明 单 位 ：万 元 年 份 年 年 年 合 计 经 费 总 额 1、 项 目 经 费 来 源 科 目 年 年 年 合 计 单 位 自 筹 市 级 以 上 拨 款 银 行 贷 款 本 专 项 资 金 其 他 合 计 2、 项 目 经 费 支 出 8 科 目 来 源 年 年 年 合 计 本 专 项 资 金 人 员 人 工 其 他 来 源 本 专 项 资 金 直 接 投 入 其 他 来 源 本 专 项 资 金 设 计 费 用 其 他 来 源 本 专 项 资 金 装 备 调 试 费 其 他 来 源 本 专 项 资 金委 托 外 部 研 究 开 发 费 用 其 他 来 源 本 专 项 资 金 其 他 费 用 其 他 来 源 本 专 项 资 金合 计 其 他 来 源 十 、 项 目 实 施 所 需 的 其 他 配 套 条 件 9 十 一 、 项 目 申 请 单 位 意 见 我 单 位 现 申 请 专 项 资 金 支 持 ， 并 对 以 上 所 填 内 容 的 真 实 性 负 责 。 单 位 负 责 人 签 字 ： （公 章 ） 年 月 日 十 二 、 附 件 目 录 10 11 填 写 说 明 1、“成果转化”分两类， “成果转化 A”（编号代码 TA）指“ 企业通过自行研发取 得的专利技术成果”、 “技术研发 B” （编号代码 TB）指“ 企业通过受让方式取得的 专利技术成果” ； 2、“经济类型”需对“ （）”内的 选项进一步选择； 3、涉及到资金的单位为万元； 4、“质量保证、环境、职业健康等体系认证情况”对制 药企业还应包含通过国 家 GMP 认证 情况等； 5、“近两年是否有环保处罚记录”是指申报年度及上一年度受到国家环保总 局及地方各级环保部门的行政处罚； 6、“授权专利（知识产权）数”是指在申报年度拥有的、经国内外有关部门授 权并在有效期内的专利（知识产权）总数，不包括因放弃 权利等原因提前失去效 力的专利（知识产权）； 7、本表用仿宋体小四号字填写并需打印（A4）；凡不填内容的栏目，均用 “无”表示；如内容较多不够 填写，可以适当附 页。 8、 获得专项资金支持的研发项目， 经费使用一般包括以下内容： （1）人员人工：从事研究开发活动人员（也称研发人员）全年工资薪金，包括 基本工资、 奖金、津贴、 补贴、年 终加薪、加班工 资以及与其任 职或者受雇有关的 其他支出。 （2）直接投入：企业为实施研究开发项目而购买的原材料等相关支出。如： 水和燃料（包括煤气和电）使用费等；用于中间试验和产品试制达不到固定资产标 准的模具、样品、 样机及一般测试手段购置费、试制 产品的 检验费等；用于研究开 发活动的仪器设备的简单维护费；以经营租赁方式租入的固定资产发生的租赁费 等。 （3）设计费用：为新产品和新工艺的构思、开发和制造，进行工序、技 术规 范、操作特性方面的设计等 发生的费用。 （4）装备调试费：主要包括工装准备过程中研究开发活动所发生的费用（如 12 研制生产机器、模具和工具，改变生产和质量控制程序，或制定新方法及 标准等）。 为大规模批量化和商业化生产所进行的常规性工装准备和工业工程发生的费用 不能计入。 （5）委托外部研究开发费用：