医疗技术服务规范与工作制度

社区技术服务规范与工作制度 一、急诊工作制度 1.医院设置急诊科(室) ，实行 24 小时开放随时应诊，节假日照常接诊。根据 医院的功能任务，设置相应内部工作部门，医院并能为急诊患者提供药房、检 验、医学影像等及时连贯的服务。 2.医院应由业务副院长负责与协调医院急诊工作，加强对急危重症患者的管理， 提高急危重症患者抢救成功率。提高急诊科(室) 能力，做到专业设置、人员配 备合理，医务人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作。 3.急诊科(室) 应配有经急诊专业培训的专职医师、护士，固定人员不少于 60%，各临床科室应选派有临床工作 3 年以上的医师参加急诊工作，轮换时 间不少 6 个月。实习期医师与护士不得单独值急诊班。进修医师至少应经科主 任批准方可参加值班。 4.医疗、护理管理部门应加强急诊工作的监督管理，定期召开联席会议，开展 协调工作。 5.急诊科(室)-入院- 手术“绿色通道”畅通，急诊会诊迅速到位。对急诊病员 应以高度的责任心和同情心及时、严肃、敏捷地进行救治，严密观察病情变化， 做好各项记录。疑难、危重病员应即请上级医师诊视或急会诊。 6.对危重不宜搬动的病员，应在急诊室就地组织抢救，待病情稳定后再护送病 房。对立即须行手术的病员应及时送手术室施行手术。 7.急诊室各类抢救药品及器材要准备完善，保证随时可用。由专人管理，放置 固定位置，便于使用，经常检查，及时补充、更新、修理和消毒。 8.急诊室工作人员必须坚守岗位，做好交接班工作，严格执行急诊各项规章制 度和技术操作规程。要建立各种危重病员抢救技术操作程序和突发公共卫生事 件应急预案。 9.急诊室应设立留院观察病床，病员由急诊医师和护士负责诊治护理，认真写 好病历，开好医嘱。密切观察病情变化，及时有效地采取诊治措施。留院观察 时间一般不超过三天(72 小时)。 10.对危重病人较多有条件的三级甲等医院可设置急诊科病房、急诊 ICU，但 须由专职医师与护士负责诊治护理，规范管理。 11.要建立突发公共卫生事件应急预案，遇重大抢救，需立即报请科主任和院领 导亲临参加指挥。凡涉及法律、纠纷的患者和无名氏者，在积极救治的同时， 及时向有关部门报告。 12.急诊病人不受地域与医院等级的限制，对需要转院的急诊病人须事先与转去 医院联系，取得同意后，方得转院。 二、抢救室工作制度 1.抢救室专为抢救病员设置，其他任何情况不得占用，设有危重症抢救流程图。 2.一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，并有明显标记，不准 任意挪用或外借。 3.药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分应及时补充，放回原处，以 备再用。 4.每班核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。 5.无菌物品须注明灭菌日期，超过一周时重新灭菌。 6.每周须彻底清扫、消毒一次，室内禁止吸烟。 7.抢救时抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救常规程序，进行工作。 8.每次病员抢救完毕后，主持者要及时做现场评论和初步总结。 三、急诊观察室制度 1.不符合住院条件，但根据病情尚须急诊观察的病员，可留观察室进行观察。 2.各科急诊值班医师和护士，根据病情严密注意观察、治疗。凡收入观察室的 病员，必须开好医嘱，按格式规定及时书写病历，随时记录病情及处理经过。 3.急诊值班医师早晚各查房一次，重病随时。主治医师每日查房一次，及时修 订诊疗计划，指出重点工作。 4.急诊室值班护士，随时主动巡视病员，按时进行诊疗护理并及时记录、反映 情况。 5.值班医护人员对观察病员的临时变化，要随找随到床边看视，以免贻误病情。 6.急诊值班医护人员对观察床病员，要按时详细认真地进行交*工作，必要 情况书面记录。 四、门诊工作制度 1.医院应有一名副院长分工负责领导门诊工作。各科主任、副主任应加强对本 科门诊的业务技术领导。各科(特别是内、外、妇产、小儿等科)应确定一位主 治医师或高年住院医师协助科主任领导本科的门诊工作。 2.各科室参加门诊工作的医务人员，在医疗护理管理部门统一领导下进行工作。 人员调换时，应与医疗护理管理部门共同商量，上岗前进行门诊病历书写规范 的培训。 3.门诊的医护人员应是具有一定临床经验的执业医师、注册护士担任，实行医 师兼管门诊和病房的医院和科室，必须安排好人力，实习人员及未授权的进修 人员应上级人员指导下工作，不得独立执业。 4.对疑难重病员不能确诊，病员两次复诊仍不能确诊者，应及时请上级医师诊 视。科主任、主任医师应定期出门诊，解决疑难病例。对某些慢性病员和专科 病员，应根据医院具体情况设立专科门诊。 5.对高烧病员、重病员、60 岁以上老人及来自远地的病员，应优先安排门诊。 6.对病员要进行认真检查，简明扼要准确地记载病历。主治医师应定期检查门 诊医疗质量。 7.门诊检验、放射等各种检查结果，必须做到准确及时。门诊手术应根据条件 规定一定范围。医师要加强对换药室、治疗室的检查指导，必要时，要亲自操 作。 8.门诊各科与住院处及病房应加强联系，以便根据病床使用及病员情况，有计 划地收容病员住院治疗。 9.加强检诊与分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。小儿科、内 科应建立传染病诊室。做好疫情报告。 10.门诊标示清晰明白，设有导诊服务工作人员，要做到关心体贴病员，态度和 蔼，有礼貌，耐心地解答问题。尽量简化手续，有计划地安排病员就诊。 11.门诊应经常保持清洁整齐，改善候诊环境，加强候诊教育，宣传卫生防并计 划生育和优生学知识，有饮水设施及服务项目收费标准公示栏 12.门诊医师要采用保证疗效，经济适宜的诊疗方法，合理检查、合理用药，尽 可能减轻病员的负担。 13.对基层或外地转诊病人，认真诊治在转回基层或原地时要提出诊治意见。 五、处方制度 1.医院及医师、药师都应严格执行处方管理办法 ，促进合理用药，保障医疗 安全。 2.执业医师、助理医师处方权，可由各科主任提出，经医疗管理部门审核，院 长批准，登记备案，并将本人之签字或印模留样于药剂科。 3.药剂科不得擅自修改处方，请保留此标记如处方有错误应通知医师更改后配 发。凡处方不合规定者药剂科有权拒绝调配。 4.有关“*品和第一类精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品”处方及处 方权，应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定。 5.医师应根据病情诊断开具处方，处方一般不得超过 7 日用量( 处方管理办法 第十九条)，对于某些慢性病或特殊情况可酌情适当延长。处方当日有效，超过 期限须经医师更改日期，重新签字方可调配。医师不得为本人及其家属开处方。 6.处方内容 (1)前记：包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历 号，科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。可添列特殊要求的项目。 *品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号，代办人姓名、身 份证明编号。 (2)正文：以 Rp 或 R(拉丁文 Recipe“请缺的缩写)标示，分列药品名称、剂 型、规格、数量、用法用量。 (3)后记：医师签名或者加盖专用签章，药品金额以及审核、调配，核对、发药 药师签名或者加盖专用签章。 (4)急诊处方应在右上角加盖“急”字图樱 7.处方一般用钢笔或兰色或兰黑炭素墨水笔书写，字迹要清楚，不得涂改。如 有涂改医师必须在涂改处签字。一般用拉丁文或中文书写。急诊处方应在左上 角盖“急”字图章。 8.医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品 适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。 (处方管理办法第十四条。 9.药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以克 (g)、毫克(mg)、微克(g)、纳克(ng)为单位; 容量以升(L)、毫升(ml)为单 位; 国际单位(IU) 、单位(U); 中药饮片以克(g) 为单位。片剂、丸剂、胶囊剂、 颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位;溶液剂以支、瓶为单位; 软膏及乳膏剂以 支、盒为单位;注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量; 中药饮片以剂为单位 10.一般处方保存一年，毒、麻处方到期登记后由院长或副院长批准销毁。 11.对违反规定，乱开处方，滥用药品的情况，药剂科有权拒绝调配，情节严重 应报告院长、业务副院长或主管部门检查处理。 12.药剂师(药剂士 )对每一张处方均应审核，定期对处方进行用药分析，并将意 见及时向全体医师通报;有责任向医师提供科学用药，合理用药的信息，并给予 用药指导。 13.本制度所指的处方含意，包括在门诊、急诊、住院的医师所开具的各类处方 及下达医嘱中的药物治疗医嘱。 六、病历书写制度 1.医师应严格按照病历书写基本规范 (试行)要求书写病历，应用钢笔书写， 力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医 师应签全名。 2.病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手 术应按照疾病和手术分类名称填写。 3.门诊病历书写的基本要求： 3.1 要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由 挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断 或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。 3.2 间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应与初诊病员同样写 上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。 3.3 每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。 3.4 请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。 3.5 被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见 并签字。 3.6 门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住 院的原因和初步印象诊断。 3.7 门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。 4.住院病历书写的基本要求： 4.1 住院医师要为新入院患者书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、 职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、 女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、 治疗处理意见等，由经治医师书写签字。 4.2 书写时力求详劲整齐、准确，要求入院后 24 小时内完成，急诊应即刻检 查填写。 4.3 住院医师书写病历，主治医师应审查修正并签字。 4.4 若病房设有实习医师，可由实习医师书写，由带教住院医师审查签字认可 负责，并做必要的补充修改，住院医师则须书写首次病程记录。 4.5 再次入院者应写再次入院病历。 4.6 病员入院后，必须于 24 小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病 程记录内。 4.7 病程记录( 病程日志)包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病 情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和 时间。病程记录要及时记载，一般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病员 应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查， 提出同意或修改意见并签字。 4.8 科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由 会诊医师填写记录并签字。 4.9 手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应 详细地填入病程记录内或另附手术记录单。 4.10 凡移交病员均需由*医师写出* 小结于病程记录内。阶段小结由经治 医师负责填入病程记录内。 4.11 凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转 科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。 4.12 各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书