医保定点医院培训资料

定点医院培训资料 一、定点医疗机构基础管理 1、建立医疗保险管理机构:定点医院必须有一名院级领导主管医疗保险工作， 并建立医疗保险专门管理机构医保科，明确医保科职责、工作范畴，并配备 专职管理人员、技术人员，接受并配合医保中心的定期和不定期检查； 2、医疗保险政策宣传：定点医院应在院内显要位置悬挂定点医 疗机构标牌，并设立医疗保险政策宣传屏或宣传栏，以方便参保人员了解相关 政策。各医院应设立参保人员门诊、住院及门诊特殊疾病就医流程图，并提示 参保人员就医的注意事项，如就医必须持 IC 卡、身份证等； 3、投诉处理：定点医院在院内显要位置设立投诉箱，医保科应有专人负责参保 人员投诉信件的处理，要求做到件件有落实,涉及参保人员利益受损的应将处理 情况上报医保中心； 4、建立登统计制度：医保科 应对参保人员住院进行严格管理，对特检特治、外地转院，家庭病床建立审核 登记制度；建立核查、自查及投诉来访登记制度；负责宣传落实医疗保险的各 项规定，贯彻定点医疗机构协议内容，严格执行基本医疗保险药品目录 用药的规定，二级以上综合性定点医院医疗保险药品目录内西药备药率要达到 80%左右，中成药备药率达 50%-60%左右，专科医院专科药品备药率达 85% 左右；药品目录以外药品费用占参保职工药品总费用的比例要控制在 15%以内。 定期（半年一次）统计大型设备检查阳性率、药品备药率、自费药品费用占药 品总费用比率； 5、住院病房管理：定点医院住院病房应设医保监管员，医保科对监管员进行业 务指导，监管员负责落实医保政策、规定。参保人员住院，须在其“住院病人一 览表卡片”、 “床头卡片 ”及“病历”上标有明显“医保”标记，以利于医院的管理及医 务人员按医疗保险规定为其用药治疗，为保障参保人员的医疗消费明明白白， 定点医院须每日提供医疗费清单，以保障参保人员充分享受医保待遇；二、定 点医疗机构业务管理： （一） 、参保人员就医管理：参保人员门诊就医、办理 住院，定点医院应提示其出示医疗保险 IC 卡、身份证，并对本人及其证件进行 核实。参保人员住院医院应对其 IC 卡、身份证（复印件）进行统一管理；因病 情危重、急诊抢救等情况未持卡办理住院手续者，入院小时内，由所 住医院医保科核实后，为其补办手续；超过小时者，由所住医院医保科核 实，并写明情况上报医保中心，由医保中心根据情况处理。 （二）唐山市基本医疗保险住院管理流程 、办理住院手续： 1、首诊：医保（离休）患者需住院治疗时，首诊大夫应核对医保（离休）患 者及身份证、IC 卡，开据唐山市基本医疗保险住院证 2、住院登记：医保（离休）患者持住院证、IC 卡、身份证到住院处办理住院 手续，住院处经办人员核实后办理相关手续，并统一保管 IC 卡、身份证复印件 （离休人员医疗证） ，同时通知医院医保科。 、医保（离休）患者住院： 1、病房责任护士及主管医生应认真核对本人、身份证及病历信息，并填写唐 山市基本医疗保险住院 管理登记表 （以下简称登记表 ） 。 2、医院医保科工作人员、病房主任及护士长应在医保（离休）患者住院 3 日内核对其身份证、病历信息，并在登记表上签字，有疑问的，应及时 通知医保中心到场核对。 3、医院医保科应定期到病房检查医保（离休）患者住院情况，重点核实住院 医保（离休）患者身份及 在院情况。 4、医生为医保（离休）患者治疗应首选唐山市基本医疗保险药品目录范 围内药品，因病情需要用 药品目录范围外药品时，应先征得本人或家属的同意，并在登记表上 签字认可，方可予以使用。 、办理结算手续： 1、住院处应及时为医保（离休）患者办理结算手续。 2、定点医院必须在每年的 12 月 29-31 日，对需跨年度住院治疗的医保（离休） 患者医疗费做中间结算。 、责任：1、定点医院应实行首诊医生、住院处工作人员、医保科工作人 员及病房科主任、护士长、责任护士、主管医生共同对医保（离休）患者身份 真实性负责的管理机制，因定点医院工作人员未尽职或故意造成冒名、挂床住 院的，按基本医疗保险相关规定执行。情节严重的，建议给予行政处分，构成 犯罪的，移交纪检或司法部门依法追究刑事责任。 2、定点医院不在规定时间内为医保（离休）患者办理出院结算或年终中间结 算手续，造成基本医疗保 险基金（离休统管基金）损失或医保（离休）患者个人损失的，责任由定点医 院承担。 （三） 、各种表格的规范：参保人员就医，定点医院须使用中心统一格式的诊 断证明、出院证、门诊处 方、特检特治申请单、家庭病床申请单、外地转院申请单等,并清楚、完整的填 写各项内容，以方便医保中心核查、存档； （四） 、医疗项目的管理： 各定点医院应严格执行中心统一的医疗项目，卫生、物价部门规定不能单独收 费的项目，医院不能巧立名目收费，增加参保人员的个人负担。各种检查治疗， 临床应遵循从一般到特殊的原则，应杜绝重复检查、乱检查的现象；医院新开 展的经临床验证技术稳定，具有可靠的诊断、治疗性的医疗项目，经卫生、物 价部门批准后，向中心提出增加医疗项目的申请，并提供相关资料，中心经核 查，同意纳入医疗保险医疗项目范围后，医院方可给参保人员开展； （五） 、药品范围及临床用药的管理： 定点医院应保障医疗保险范围内药品的备药率，临床医生应首选医保范围内药 品为参保患者用药。对药品目录中部分限定适应症的药品，临床在使用时， 应严格按标注的适应症为医保患者使用，并在病历的病程记录中清楚记载临床 体征，且有相应的临床诊断依据及辅助检查的证据。因病情需要使用药品目录 范围外药品或者所用药品不符合适应症标准的，经患者或家属同意签字后，可 自费使用。参保人员手术、急性大失血、慢性疾病导致血色素40g/L,临床用血 或成分血，可纳入医保范围；不符合以上条件的，血及成分血的费用，由个人 自付； （六） 、床位费管理：参保人员住院医疗保险基金支付标准：普通床位费 为 16 元，重症监护、抢救、单人无菌间为 50 元；住院实际床位费低于支付标 准的，以实际床位费金额按医保规定支付，高于支付标准的，超出部分由个人 自付；冷暖费医保基金不予支付； （七） 、住院病历的管理：定点医院住院病历管理，应严格执行卫生部和国家中 医药管理局制定的病历书写基本规范（试行） ，医嘱单应清楚、完整地记录 参保人员住院期间的治疗、检查及用药； （八） 、医疗信息录入、上传的管理： 定点医院应依照医保医疗项目库、药典内容准确、完整的录入参保人员的医疗 信息，录入时应在“规格” 字段注明药品的厂家、规格，以利中心的医疗费审核； （九） 、特殊检查治疗的申报备案程序：参保人员住院期间，需做医保特检特治 审核备案项目的，如核磁、ECT、X 刀、血管支架、心脏起搏器、人工关节等 等，经治医生应填写唐山市医疗保险基金管理中心特检特治申报表一式两 份，经院医保科核实后，报医保中心审核备案。因病情危急，来不及按规定办 理审核手续的，须于四天内补办（节假日顺延） ；由于定点医院的医疗技术或设 备等原因，参保人员住院期间，需到其它定点医院做检查的，需由经治医生填 写唐山市医疗保险基金管理中心特检特治申报表一式两份，院医保科核实 后，报医保中心审核备案，病人须持 IC 卡、身份证到所转医院进行检查， （医 保中心经网络收到该信息） ，发生的费用由所住医院将项目录入记帐，并将检查 报告单附于病历内； （十） 、外地转院的规定及申报备案程序：参保人员患本市定点医院无法确诊或 无法治疗的疑难危重病症时，定点医院应遵循转上不转下的原则，由副主任医 师以上医生为其填写唐山市医疗保险基金管理中心转院申请单一式两份， 经院医保科科长核实签字，报医保中心审核备案，因病情危急，来不及按外地 转院规定办理手续的，须于转院后四天内（节假日顺延） ，为其提供急诊证明、 急诊抢救记录复印件和申请单 ，到医保中心补办手续； （十一） 、家庭病床的规定及申报备案程序： 参保人员患病完全丧失生活自理能力，病情变化需要治疗的，本人或其家属提 出申请，临床医生可为其填写唐山市医疗保险基金管理中心家庭病床申请单 一式两份，并根据其病情提出治疗疗程，经院医保科科长核实签字后，报医保 中心审核备案。家庭病床的设立时间一般以一个月为期限，因病情需要继续设 立的，须重新办理核准及入院手续。 家庭病床的医疗费用结算依照参保人员住 院医疗费结算办法，出诊费由个人负担。医院须按住院管理建立病历； （十二） 、门诊特殊疾病管理：定点医院应掌握并严格执行门诊特殊疾病各项管 理规定。门诊特殊疾病患者到门诊就医，须认真核实其 IC 卡、身份证及门诊 特殊疾病专用证 。需要注意的是：医生须在专用证中记录患者鉴定病种的 简要病情，在专用证的时间栏内填写就诊时间及带药时间段（ 月 日 月 日） ，详细记录检查治疗项目名称，药品名称、剂量、用法，检查报告单按 要求粘于专用证相应部位。并在相应栏清楚填写医疗单位名称、科别、医 生姓名。医生每次用药及检查应与所持专用证中的鉴定病种名称相符，并 与所持专用证中记录的病情相符。带药量一般不超过 15 天，同一疾病上次药 量未用完之前不得重复开药。门诊特殊疾病患者就医所开处方及检查治疗单要 有明显的“特殊疾病” 标志，保存方式不统一限制，但须有利于医保中心核查。 处方上须注明与所开药品相符的鉴定病种名称（包括合并症） 。医院程序员应及 时上传信息。上传内容须真实、准确、完整，包括与处方一致的鉴定病种名称， 药品名称、规格、单价。门诊特殊疾病医疗费实行定点医院记帐式结算，就医 时患者先累积自付年度起付标准额（每年度 960 元） ，超出起付标准额以上部 分，个人自付 20，医疗保险统筹金支付 80%。自付部分医院与个人结清， 统筹金支付部分由医保中心每月与医院结算。需要强调的是： 1、门诊特殊疾病患者就医时，发生的在医疗保险范围内，符合其鉴定病种的用 药及检 查治疗（特殊检查除外）费用，医疗保险基金予以支付，超出鉴定病种以外的 费用不予支付 2、个人帐 户可用于支付起付标准额和个人自付部分。 3、门诊特殊疾病的医疗费结算票据，应在门诊特殊疾病栏里显示“是” ，医院程 序员应注意核实。 （十三） 、中心核查及违规项目的核实：各定点医院应积极配合医保中心定期、 不定期的核查，并协助提供真实的核查所需的信息、资料；有关负责人应对核 查结果核实后予以签字确认。 为了保障医保中心违规项目判定的准确性，各定点医院必须在限定日期内，将 违规项目核实情况回执医保中心医审部，以保障医院能及时结算医疗费。未按 规定时间回执的，以医审部判定的违规项目、金额予以结算。对不配合医保中 心核查，提供虚假信息及资料的，医保中心将依照有关规定予以处罚； （十四） 、定点医院常见的违规现 1、临床医生医保政策掌握不清，造成出院带药超量、应由中心审核备案的项目 未申报、医嘱与实际的检查、治疗、用药不符； 2、信息录入不准确，乱记费、多记费； 3、门诊特殊疾病用药及检查治疗超范围、超标准； 4、病房管理存在挂床现象，个别医院有冒名顶替现象。 5、工伤、生育、自杀、酗酒等纳入 基本医疗保险。 一、定点医疗机构基础管理 1、建立 医疗保险管理机构 :定点医院必须有一名院级领导主管医疗保险工 作，并建立医疗保险专门管理机构-医保科，明确医保科职责、工作范畴，并配 备专职管理人员、技术人员，接受并配合医保中心的定期和不定期检查; 2、医疗保险政策宣传：定点医院应在院内显要位置悬挂定点医疗机构标牌， 并设立医疗保险政策宣传屏或宣传栏，以方便参保人员了解相关政策。各医院 应设立参保人员门诊、住院及门诊特殊疾病就医流程图，并提示参保人员就医 的注意事项，如就医必须持 IC 卡、身份证等; 3、投诉处理：定点医院在院内显要位置设立投诉箱，医保科应有专人负责 参保人员投诉信件的处理，要求做到件件有落实,涉及参保人员利益受损的应将 处理情况上报医保中心; 4、建立登统计制度：医保科应对参保人员住院进行严格管理，对特检特治、 外地转院，家庭病床建立审核登记制度;建立核查、自查及投诉来访登记制度 ;负 责宣传落实医疗保险的各项规定，贯彻定点医疗机构协议内容，严格执行 基本医疗保险药品目录用药的规定，二级以上综合性定点医院医疗保险药 品目录内西药备药率要达到 80%左右，中成药备药率达 50%-60%左右，专科 医院专科药品备药率达 85%左右;药品目录以外药品费用占参保职工药品总费用 的比例要控制在 15%以内。定期(半年一次) 统计大型设备检查阳性率、药品备 药率、自费药品费用占药品总费用比率; 5、住院病房管理：定点医院住院病房应设医保监管员，医保科对监管员进 行业务指导，监管员负责落实医保政策、规定。参保人员住院，须在其“住院 病人一览表卡片” 、 “床头卡片”及“病历”上标有明显“医保”标记，以利于 医院的管理及医务人员按医疗保险规定为其用药治疗，为保障参保人员的医疗 消费明明白白，定点医院须每日提供医疗费清单，以保障参保人员充分享受医 保待遇; 二、定点医疗机构业务管理： (一 )、参保人员就医管理：参保人员门诊就医、办理住院，定点医院应提 示其出示医疗保险 IC 卡、身份证，并对本人及其证件进行核实。参保人员住院 医院应对其 IC 卡、身份证(复印件)进行统一管理; 因病情危重、急诊抢救等情况 未持 IC 卡办理住院手续者，入院 48 小时内，由所住医院医保科核实后，为其 补办手续;超过 48 小时者，由所住医院医保科核实，并写明情况上报医保中心， 由医保中心根据情况处理。 (二 )、唐山市基本医疗保险住院管理流程 、办理住院手续： 1、首诊：医保 (离休)患者需住院治疗时，首诊大夫应核对医保 (离休)患者 及身份证、IC 卡，开据唐山市基本医疗保险住院证 。 2、住院登记：医保 (离休)患者持住院证、IC 卡、身份证到住院处办理住院 手续，住院处经办人员核实后办理相关手续，并统一保管 IC 卡、身份证复印件 (离休人员医疗证) ，同时通知医院医保科。 、医保(离休)患者住院： 1、病房责任护士及主管医生应认真核对本人、身份证及病历信息，并填写 唐山市基本医疗保险住院管理登记表(以下简称登记表)。 2、医院医保科工作人员、病房主任及护士长应在医保(离休) 患者住院 3 日 内核对其身份证、病历信息，并在登记表上签字，有疑问的，应及时通知 医保中心到场核对。 3、医院医保科应定期到病房检查医保(离休)患者住院情况，重点核实住院 医保(离休 )患者身份及在院情况。 4、医生为医保 (离休)患者治疗应首选唐山市基本医疗保险药品目录 范 围内药品，因病情需要用药品目录范围外药品时，应先征得本人或家属的 同意，并在登记表上签字认可，方可予以使用。 、办理结算手续： 1、住院处应及时为医保(离休)患者办理结算手续。 2、定点医院必须在每年的 12 月 29-31 日，对需跨年度住院治疗的医保(离 休)患者医疗费做中间结算。 、责任： 1、定点医院应实行首诊医生、住院处工作人员、医保科工作人员及病房科 主任、护士长、责任护士主管医生共同对医保(离休)患者身份真实性负责的管 理机制，因定点医院工作人员未尽职或故意造成冒名、挂床住院的，按基本医 疗保险相关规定执行。情节严重的，建议给予行政处分，构成犯罪的，移交纪 检或司法部门依法追究刑事责任。 2、定点医院不在规定时间内为医保(离休)患者办理出院结算或年终中间结 算手续，造成基本医疗保险基金(离休统管基金)损失或医保(离休)患者个人损失 的，责任由定点医院承担。 (三 )、各种表格的规范：参保人员就医，定点医院须使用中心统一格式的 诊断证明、出院证、门诊处方、特检特治申请单、家庭病床申请单、外地转院 申请单等,并清楚、完整的填写各项内容，以方便医保中心核查、存档 ; (四 )、医疗项目的管理：各定点医院应严格执行中心统一的医疗项目，卫 生、物价部门规定不能单独收费的项目，医院不能巧立名目收费，增加参保人 员的个人负担。各种检查治疗，临床应遵循从一般到特殊的原则，应杜绝重复 检查、乱检查的现象;医院新开展的经临床验证技术稳定，具有可靠的诊断、治 疗性的医疗项目，经卫生、物价部门批准后，向中心提出增加医疗项目的申请， 并提供相关资料，中心经核查，同意纳入医疗保险医疗项目范围后，医院方可 给参保人员开展; (五 )、药品范围及临床用药的管理：定点医院应保障医疗保险范围内药品 的备药率，临床医生应首选医保范围内药品为参保患者用药。对药品目录 中部分限定适应症的药品，临床在使用时，应严格按标注的适应症为医保患者 使用，并在病历的病程记录中清楚记载临床体征，且有相应的临床诊断依据及 辅助检查的证据。因病情需要使用药品目录范围外药品或者所用药品不符合适 应症标准的，经患者或家属同意签字后，可自费使用。参保人员手术、急性大 失血、慢性疾病导致血色素40g/L,临床用血或成分血，可纳入医保范围; 不符 合以上条件的，血及成分血的费用，由个人自付; (六 )、床位费管理：参保人员住院医疗保险基金支付标准：普通床位费为 16 元，重症监护、抢救、单人无菌间为 50 元;住院实际床位费低于支付标准的， 以实际床位费金额按医保规定支付，高于支付标准的，超出部分由个人自付;冷 暖费医保基金不予支付; (七 )、住院病历的管理：定点医院住院病历管理，应严格执行卫生部和国 家中医药管理局制定的病历书写基本规范(试行) ，医嘱单应清楚、完整地记 录参保人员住院期间的治疗、检查及用药; (八 )、医疗信息录入、上传的管理：定点医院应依照医保医疗项目库、药 典内容准确、完整的录入参保人员的医疗信息，录入时应在“规格”字段注明 药品的厂家、规格，以利中心的医疗费审核; (九 )、特殊检查治疗的申报备案程序：参保人员住院期间，需做医保特检 特治审核备案项目的，如核磁、ECT、X 刀、血管支架、心脏起搏器、人工关 节等等，经治医生应填写唐山市医疗保险基金管理中心特检特治申报表一 式两份，经院医保科核实后，报医保中心审核备案。因病情危急，来不及按规 定办理审核手续的，须于四天内补办(节假日顺延); 由于定点医院的医疗技术或 设备等原因，参保人员住院期间，需到其它定点医院做检查的，需由经治医生 填写唐山市医疗保险基金管理中心特检特治申报表一式两份，院医保科核 实后，报医保中心审核备案，病人须持 IC 卡、身份证到所转医院进行检查， (医保中心经网络收到该信息)，发生的费用由所住医院将项目录入记帐，并将 检查报告单附于病历内; (十 )、外地转院的规定及申报备案程序：参保人员患本市定点医院无法确 诊或无法治疗的疑难危重病症时，定点医院应遵循转上不转下的原则，由副主 任医师以上医生为其填写唐山市医疗保险基金管理中心转院申请单一式两 份，经院医保科科长核实签字，报医保中心审核备案，因病情危急，来不及按 外地转院规定办理手续的，须于转院后四天内(节假日顺延)，为其提供急诊证 明、急诊抢救记录复印件和申请单 ，到医保中心补办手续; (十一 )、家庭病床的规定及申报备案程序：参保人员患病完全丧失生活自 理能力，病情变化需要治疗的，本人或其家属提出申请，临床医生可为其填写 唐山市医疗保险基金管理中心家庭病床申请单一式两份，并根据其病情提 出治疗疗程，经院医保科科长核实签字后，报医保中心审核备案。家庭病床的 设立时间一般以一个月为期限，因病情需要继续设立的，须重新办理核准及入 院手续。家庭病床的医疗费用结算依照参保人员住院医疗费结算办法，出诊费 由个人负担。医院须按住院管理建立病历; (十二 )、门诊特殊疾病管理：定点医院应掌握并严格执行门诊特殊疾病各 项管理规定。门诊特殊疾病患者到门诊就医，须认真核实其 IC 卡、身份证及 门诊特殊疾病专用证 。需要注意的是：医生须在专用证中记录患者鉴定 病种的简要病情，在专用证的时间栏内填写就诊时间及带药时间段( 月 日 月 日)，详细记录检查治疗项目名称，药品名称、剂量、用法，检 查报告单按要求粘于专用证相应部位。并在相应栏清楚填写医疗单位名称、 科别、医生姓名。医生每次用药及检查应与所持专用证中的鉴定病种名称 相符，并与所持专用证中记录的病情相符。带药量一般不超过 15 天，同一疾 病上次药量未用完之前不得重复开药。门诊特殊疾病患者就医所开处方及检查 治疗单要有明显的“特殊疾病”标志，保存方式不统一限制，但须有利于医保 中心核查。处方上须注明与所开药品相符的鉴定病种名称(包括合并症)。医院 程序员应及时上传信息。上传内容须真实、准确、完整，包括与处方一致的鉴 定病种名称，药品名称、规格、单价。门诊特殊疾病医疗费实行定点医院记帐 式结算，就医时患者先累积自付年度起付标准额(每年度 960 元)，超出起付标 准额以上部分，个人自付 20%，医疗保险统筹金支付 80%。自付部分医院与个 人结清，统筹金支付部分由医保中心每月与医院结算。需要强调的是：1、门诊 特殊疾病患者就医时，发生的在医疗保险范围内，符合其鉴定病种的用药及检 查治疗(特殊检查除外) 费用，医疗保险基金予以支付，超出鉴定病种以外的费 用不予支付。2 、个人帐户可用于支付起付标准额和个人自付部分。3 、门诊特 殊疾病的医疗费结算票据，应在门诊特殊疾病栏里显示“是” ，医院程序员应注 意核实。 (十三 )、中心核查及违规项目的核实：各定点医院应积极配合医保中心定 期、不定期的核查，并协助提供真实的核查所需的信息、资料;有关负责人应对 核查结果核实后予以签字确认。为了保障医保中心违规项目判定的准确性，各 定点医院必须在限定日期内，将违规项目核实情况回执医保中心医审部，以保 障医院能及时结算医疗费。未按规定时间回执的，以医审部判定的违规项目、 金额予以结算。对不配合医保中心核查，提供虚假信息及资料的，医保中心将 依照有关规定予以处罚; (十四 )、定点医院常见的违规现象： 1、临床医生医保政策掌握不清，造 成出院带药超量、应由中心审核备案的项目未申报、医嘱与实际的检查、治疗、 用药不符;2、信息录入不准确，乱记费、多记费;3、门诊特殊疾病用药及检查 治疗超范围、超标准;4、病房管理存在挂床现象，个别医院有冒名顶替现象。 5、工伤、生育、自杀、酗酒等纳入基本医疗保险 本年度的医保工作在社保局(医保管理中心)的监督指导下，在院领导领导班子 的关心支持下，通过医院医保管理小组成员和全院职工的共同努力，各项医保 工作和各种医保规章制度都日趋完善成熟，并已全面步入正规化、系统化的管 理轨道，根据安吉县城镇职工基本医疗保险定点机构医疗考核办法的规定 和一年来的不懈努力，院组织医保管理小组对 2007 年度的基本医院管理工作 进行了全面的自查，对存在的问题进行逐一分析并汇报如下：一、医疗保险基 础管理：1、本院有分管领导和相关人员组成的基本医疗保险管理组织，并有专 人具体负责基本医疗保险日常管理工作。2、各项基本医疗保险制度健全，相关 医保管理资料具全，并按规范管理存档。