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文档简介

医师执业注册健康体检表 注： 1、体检医院为二级以上医院。 2、表中内容要如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。 姓名 性别 出生日 期 身份证号 工作单位 出生地 民族 婚否 既往病史 近期二寸 免冠正面 半身彩色照片 家族史 （盖体检医院公章） 身高 厘米 体重 千克 裸眼视力 矫正视力 眼 疾 左 右 眼 色 觉 医师意见： 签名： 年 月 日 听 力 耳 疾 鼻及鼻窦 左 右 嗅 觉 咽 耳 鼻 咽 喉 喉 医师意见： 签名： 年 月 日 粘 膜 牙及牙龈 口腔 舌 医师意见： 签名： 年 月 日 呼吸 次/分 脉搏 次/分 血压 / mmHg 发育及营养 神经及精神 肺及呼吸道 心脏及血管 肝、脾、双肾 腹部包块 内 科 其 他 医师意见： 签名： 年 月 日 皮肤 淋巴结 头、颈 甲状腺 脊柱 四肢 肛门 生殖器 外 科 其他 医师意见： 签名： 年 月 日 胸透或胸 X 片 签名： 心电图 签名： 肝功能 签名： 血常规 签名： 辅助 检查 附报 告单 尿常规 签名： 体 检 结果 结果（请在以下项目序号前打“”表示体检结果）： 1、良好 2、一般 3、色盲 4、色弱 5、甲、乙类传染病传染期 6、精神病发病期 7、身体残疾或功能障碍 8、有慢性病：心血管病；脑血管病；慢性呼吸系统病；慢性消化系统病； 慢性肾炎；结核病；糖尿病；其它慢性病（具体）： 如属上述结果第 5、6、7、项之一者，请具体说明： 体检医院盖章 主检医师签名： 年 月 日 用 人 单 位 意见 （对申请人的身体健康状况是否适宜或胜任拟聘任的工作岗位提出意见） 盖章 负责人签名： 年 月 日 3、X 线、心电图、肝功、血常规、尿常规报告单等请粘贴在 A4 纸上。 4、用人单
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