医院获得性肺炎和呼吸机相关性肺炎的诊治

医院获得性肺炎和呼吸机相关性肺炎的诊治 天津市胸科医院 李冠华 医院获得性肺炎 (hospital acquired pneumonia ， HAP) 亦称医院内肺炎，是指 患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于入院 48 h 后在医院包括老年护理院、康复 院内发生的肺炎。呼吸机相关性肺炎是指感染前 48h 内使用过呼吸机，有全身及呼吸道 感染症状，并有胸部 X 线证据及实验室依据的肺炎。 一、 HAP 的流行病学 国际上多数报道 HAP 发病率 0.5% - 1.0% ，在西方国家居医院感染的第 2 - 4 位； ICU 内发病率 15% - 20% ，其中接受机械通气患者高达 18% - 60% ，病死率超过 50% ；我国 HAP 发病率 1.3% - 3.4% ，是第一位的医院内感染 ( 占 29 5%) ； HAP 在病原学、流行病学和临床诊治上与 CAP 有显著不同。 二、 HAP 的临床诊断 （一） HAP 的临床诊断依据 1. 新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸 痛； 2. 发热； 3. 肺实变体征和 ( 或 ) 湿性啰音； 4.WBC10x10 9 L 或 25 个低倍视野，或二者比例 5 天、机械通气 4 天 ) 和存在高危因 素者，即使不完全符合重症肺炎规定标准，亦视为重症。重症肺炎的表现为： （ 1 ）意识障碍； （ 2 ）呼吸频率 30 次 /min ； （ 3 ） PaO2 60 mmHg 、 PaO2/Fi02300 ，需行机械通气治疗； （ 4 ）血压 90/60 mmHg ； （ 5 ）胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院 48 h 内病变扩大 50% ； （ 6 ）少尿：尿量 20ml/h 或 80ml/4h ，或急性肾功能衰竭需要透析治疗。 四、 HAP 的抗菌治疗 （一）经验性治疗 1 轻、中症 HAP ：常见的病原体有肠杆菌科细菌、流感嗜血杆菌、 肺炎链球菌、 甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌 (MSSA) 等。抗菌药物可选择第二、三代头孢菌素、 内 酰胺类 / 内酰胺酶抑制剂；青霉素过敏者选用氟喹诺酮类或克林霉素联合大环内酯类。 2 重症 HAP ：常见的病原体有铜绿假单胞菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 (MRSA) 、不动杆菌、肠杆菌属细菌、厌氧菌。抗菌药物选择喹诺酮类或氨基糖昔类联合 下列药物之一：抗假单胞菌 内酰胺类如头孢他啶、头孢哌酮、哌拉西林、替卡西林等； 广谱 内酰胺类 / 内酰胺酶抑制剂； 碳青霉烯类如亚胺培南； 必要时联合万 古霉素； 当估计真菌感染可能性大时应选用有效抗真菌药物。 （二） HAP 抗菌治疗评价和处理 1 HAP 抗菌治疗无效常见原因有：诊断不可靠，病原体清除困难，二重感染或肺 外扩散，因药物不良反应用药受限，或者系统性炎症反应被激发等。 2 处理：确立可靠病原学诊断，参考药敏或血药浓度等相关测定，慎重和周密地制 定或调整治疗方案；消除污染源，防止交叉感染；防止其他可能引发或加重肺损伤的因素。 （三）疗程 应个体化，其长短取决于感染的病原体、严重程度、基础疾病及临床治疗反应等；以 下是一般的建议疗程： 1.流感嗜血杆菌 10 - l4 天； 2.肠杆菌科细菌、不动杆菌 14 - 21 天； 3.铜绿假单胞菌 21 - 28 天； 4.金黄色葡萄球菌 21 - 28 天，其中 MRSA 可适当延长疗程； 5.卡氏肺孢子虫 14 - 21 天； 6.军团菌、支原体及衣原体 14 - 21 天。 五、 HAP 的预防 （一）患者取半坐位以减少吸入危险性； （二）诊疗器械特别是呼吸治疗器械严格消毒、灭菌，切实执行无菌操作制度：医护 人员洗手是减少和防止交叉感染的最简便和有效措施之一； （三）尽可能缩短人工气道留置和机械通气时间。减少鼻胃插管和缩短留置时间 ，尽 量避免或减少使用 H2- 受体阻滞剂和抗酸剂，或以硫糖铝取代之； （四）选择性胃肠道脱污染和口咽部脱污染预防 HAP 有待进一步研究，目前不提倡 使用。避免呼吸道局部应用抗生素。 六、病例介绍 （一）病例 1 患者， 男， 47 岁，军团菌肺炎呼吸衰竭后行气管插管机械通气治疗，合并泛耐药 鲍曼不动杆菌性呼吸机相关肺炎及气胸。胸片表现如（ ppt27 ）图片所示， （ ppt28 ） 图片显示的是呼吸机相关肺炎伴左气胸的 CT 表现。用莫西沙星针对军团菌治疗，用替加 环素进行鲍曼不动杆菌的治疗，同时加强营养支持，并对气胸进行处理，经过 50 多天的 治疗抢救以后，病人痊愈出院。 （ ppt29 、 30 ）图片分别显示的是治疗后的胸片表现和 CT 的表现。 （二） 病例 2 患者，女， 53 岁，重症诺卡菌肺炎胸片表现如（ ppt31 ）图片所示。入院后用抗 生素治疗效果比较差，发生高热、呼吸衰竭、嗜睡，及时进行气管插管，机械通气治疗， （ ppt32 ）图片显示的是治疗后的胸片表现，胸片明显好转，肺部的大片实变阴影明显吸收， 病人痊愈出院。 （ ppt33 ）图片显示的是培养皿中诺卡菌菌落， （ ppt34 ）图片显示的 是诺卡菌镜下表现。 （三） 病例 3 患者，男