危险品运输车辆申请表

附件 1 道路危险货物运输经营申请表 危货运输 1 表 第 1 页，共页 受理申请机关专用 道路危险货物运输经营申请表 说明 1.本表根据道路危险货物运输管理规定制作，申 请 从事道路危险货物运输经 营应当向所在地设区的市级道路运输管理机构提出申请，填写本表，并同时提 交其它相关材料（材料要求见第 6 页）。 2.本表可向道路运输管理机构免费索取，也可自行从交通运输部网站（www. )下载打印。 3.本表需用钢笔填写或者计算机打印， 请用正楷，要求字迹工整。 申请人基本信息 申请人名称 要求填写企业（公司）全称或企业预先核准全称 负责人姓名 经办人姓名 通 信地 址 邮 编 电 话 手 机 电 子邮 箱 申请许可内容（首次申请道路危险货物运输经营的填写） 一 、 类 别 第 1 类 第 2 类 第 3 类 第 4 类 第 5 类 第 6 类 第 8 类 第 9 类 剧 毒 化 学 品 医 疗 废 物 危 险 废 物 二 、 项 别 （ 剧 毒 化 学 品 除 外 ） 1.1 项 1.2 项 1.3 项 1.4 项 1.5 项 1.6 项 2.1 项 2.2 项 2.3 项 4.1 项 4.2 项 4.3 项 5.1 项 5.2 项 6.1 项 6.2 项 三 、 品 名 【 如 是 剧 毒 化 学 品 ， 应 在 品 名 后 括 号 标 注 “剧 毒 ”， 例 如 “液 氯 （ 剧 毒 ） ”】 注：1、勾选某类经营 范围的，不必再勾选该类内的项别，反之亦然；按品名申请的，不必勾选 该品名对应的类别或项别（下同）。 2、如 许可内容没有剧毒化学品，要在道路运输经营许可证经营范 围内标注“剧毒化学品除外”。 危货运输 1 表 第页，共页 申请许可内容（申请扩大道路危险货物运输经营范围的填写） 1.现从事的道路危险货物运输经营范围 一 、 类 别 第 1 类 第 2 类 第 3 类 第 4 类 第 5 类 第 6 类 第 8 类 第 9 类 剧 毒 化 学 品 医 疗 废 物 危 险 废 物 二 、 项 别 （ 剧 毒 化 学 品 除 外 ） 1.1 项 1.2 项 1.3 项 1.4 项 1.5 项 1.6 项 2.1 项 2.2 项 2.3 项 4.1 项 4.2 项 4.3 项 5.1 项 5.2 项 6.1 项 6.2 项 三 、 品 名 【 如 是 剧 毒 化 学 品 ， 应 在 品 名 后 括 号 标 注 “剧 毒 ”， 例 如 “液 氯 （ 剧 毒 ） ”】 2.拟申请的道路危险货物运输经营范围 一 、 类 别 第 1 类 第 2 类 第 3 类 第 4 类 第 5 类 第 6 类 第 8 类 第 9 类 剧 毒 化 学 品 医 疗 废 物 危 险 废 物 二 、 项 别 （ 剧 毒 化 学 品 除 外 ） 1.1 项 1.2 项 1.3 项 1.4 项 1.5 项 1.6 项 2.1 项 2.2 项 2.3 项 4.1 项 4.2 项 4.3 项 5.1 项 5.2 项 6.1 项 6.2 项 三 、 品 名 【 如 是 剧 毒 化 学 品 ， 应 在 品 名 后 括 号 标 注 “剧 毒 ”， 例 如 “液 氯 （ 剧 毒 ） ”】 危货运输 1 表 第 3 页，共页 危险货物运输车辆信息 已购置危险货物运输车辆情况 序 号 厂牌型号 数 量 车辆 类型 车辆 技术 等级 总质量 （吨） 核定 载质量 （吨） 车 轴 数 车辆 外廓 长宽高 罐体 容积 拟用罐式车 辆运输的危 险货物中密 度最大的货 物品名及密 度 是否配备 有效通讯 工具 是否安装 具有行驶 记录功能 的卫星定 位装置 1 2 3 4 5 6 表格不够，可另附表填写 拟购置危险货物运输车辆情况 表格不够，可另附表填写 序 号 厂牌型号 数 量 车辆 类型 车辆 技术 等级 总质量 （吨） 核定 载质量 （吨） 车 轴 数 车辆 外廓 长宽高 罐体 容积 拟用罐式车 辆运输的危 险货物中密 度最大的货 物品名及密 度 是否配备 有效通讯 工具 是否安装 具有行驶 记录功能 的卫星定 位装置 1 2 3 4 5 6 危货运输 1 表 第 4 页，共页 如申请扩大经营范围，请填写 “现有危险货物运输车辆情况”表。 现有危险货物运输车辆情况 表格不够，可另附表填写 序 号 道路 运输 证号 厂牌 型号 车牌 号 车辆 类型 车辆 技术 等级 总质量 （吨） 核定 载质量 （吨） 车 轴 数 车辆 外廓 长宽高 罐 体 容 积 拟用罐式车 辆运输的危 险货物中密 度最大的货 物品名及密 度 是否 配备 有效 通讯 工具 是否安装 具有行驶 记录功能 的卫星定 位装置 1 2 3 4 5 6 设备情况 现场核查情况配备情况 所有权 （此栏由受理申请机关填写） 1环境保护设备 2 消防设备 1 2 3 安全防 护设备 4 “安全防护设备” 栏内填写与车辆有关的安全设备 停车场地情况 停车场地地址 停车场地面积 所有权 自有，租借：期限 剧毒化学品 专用车辆 爆炸品 专用车辆 罐式 专用车辆 其它 合计拟投入 车辆数量 现场核查情况 （此栏由受理申请 机关填写） 危货运输 1 表 第 5 页，共页 拟聘用专职安全管理人员和从业人员情况 序号 姓名 性别 年龄 岗位（工种） 取得相应驾驶证时间 从业资格证号 从业资格 证类型 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 表格不够，可另附表填写 注：非驾驶人员不填写“取得相应驾驶证时间”栏 危货运输 1 表 第 6 页，共页 申请材料核对表 请在所提供的申请材料后内用“”填注 1.道路危险货物运输经营申请表 （本表） 2.投资人、负责人身份证明及其复印件，经办人的身份证明及其复印件和委 托书 3.企业章程文本 4.未购置专用车辆、设备的，应当提交拟投入专用车辆、设备承诺书。承诺 书内容应当包括车辆数量、类型、技术等级、总质量、核定载质量、车轴 数以及车辆外廓尺寸，通讯工具和卫星定位装置配备，罐式专用车辆的罐 体容积，罐式专用车辆罐体载货后的总质量与车辆核定载质量相匹配情况， 运输剧毒化学品、爆炸品、易制爆危险化学品的专用车辆核定载质量等有 关情况。已购置专用车辆、设备的，应当提供车辆行驶证、车辆技术等级 证明或者车辆综合性能检测技术合格证明，通讯工具和卫星定位装置配备， 罐式专用车辆的罐体检测合格证或者检测报告及复印件等有关材料 5.拟聘用专职安全管理人员、驾驶人员、装卸管理人员、押运人员的，应当 提交拟聘用承诺书，承诺期限不得超过 1年；已聘用的应当提交从业资格 证及其复印件以及驾驶证及其复印件 6.停车场地的土地使用证、租借合同、场地平面图等材料 7.相关安全防护、环境保护、消防设施设备的配备情况清单 8.有关安全生产