产程中的评估及处理

产程中的评估与处理 产科巨匠 William Smellie 关于接生者的资格：想成为助产者的人， 必须首先掌握解剖知识，具备内外科知识 而且在他独立接生之前还要在一位老 师的指导下实践过。他应当会处理在真实 的产程中发生的任何问题 通过培训， 他应当获得精确的判断力、处理问题的坚 定性并充满远见，同时他还有颗仁慈的心， 从不让那些痛苦的病人感到不愉快。 引言 接生者有义务去尽量全面的了解他们 服务的两个对象，即孕妇和胎儿的特 殊之处，这样就可以尽最大的可能预 测并处理严重的妊娠并发症和产程及 分娩中的危险。 日常工作中将孕妇列为 “高危 ”或 “低危 ”看上去很简单 ，潜意识中造成首要的是确保已经发生危险的孕妇获 得良好的结局。但在实际工作中，那些可能造成生命 危险的并发症可以是来势汹汹，甚至是毫无征兆。俗 话说 “有备无患 ”，这句话用在产科实践中很恰当。为 此参与分娩的工作者，必须尽全力了解每个孕妇的情 况，尤其是高危孕妇。 产程是妊娠最重要的时刻。大多数孕妇都是怀 着兴奋、焦虑以及某种程度的恐惧混合在一起 的复杂情绪迎接产程的到来。它其中蕴含了十 月怀胎的期望，而它的结果却可能是完美的结 局但有时是灾难性的后果。产科医生及助产士 的根本任务就是要确保尽可能得到完美的结局 。 一、强调对每个孕妇进行评估 1、产前评估 了解病人的特点 年龄、产次、个人史、 产科病史、既往史、家族史。 简单而标准化的常规检查 包括母亲的症状 、血压、 ECG、传标、肝肾功、血 Hb、血小 板、血型（ Rh）、白带常规、尿检以及胎儿 发育和其在子宫中的胎产式。初步判断有无 难产倾向。 在妊娠过程中及时发现不正常的情况。 2.产程评估 a.产程的诊断 在足月的正常产程中，如果我们不知道产程 何时开始，我们就不能确定它持续了多长时间， 就可能造成不良分娩结局。建立一个对产程更为 精确的诊断概念对良好的产科处理极为重要。 破膜或见红可能提示产程临近，但也不是一 定的。诊断临产的金标准是：有规则的宫缩 伴宫颈扩张或先露下降。一般临产开始时 10 分钟内有 1-2次宫缩，每次持续 30秒钟以上， 随产程进展，宫缩间隔越来越短，收缩时间 越来越长。规律宫缩开始后宫颈管的长度进 一步变短（容受），经过一段时间后才伴有 宫颈外口的扩张。 宫颈容受 b.发现孕妇及胎儿的问题： 精准孕周的计算应当是获得的最好的信息 常规评估孕妇的脉搏、血压、体温及一般状况。 产科检查：观察腹形（悬垂腹等）、测宫高、腹围 估计胎儿大小，了解胎方位、胎先露的高低、胎心 率变异、羊水量及色、性状的情况、母亲自觉胎动 、宫缩的频率、持续时间和强度的评估。 阴道检查 产程中进行评估是识别头位难产最为 主要的检查手段。 阴道检查 先露：头、臀 /足、肩 /臂、脐带。 宫颈：容受、扩张、水肿、与先露的贴合程度。 胎头：高低、方向（胎方位）、俯屈 /仰伸、产瘤、 头盆不称、胎头变形、骨缝重叠、耳廓方向（宫口 开全）。 胎膜：完整 /破裂。 羊水：量：未见 /少量 /正常 /大量、性质：清、胎粪 （稀 /稠 /）、血性 骨性标志 ： 耻弓角度、 中骨盆及出口面前后径 、 骶坐切迹 、 骨盆侧壁：直立 /内聚 /外展、 坐骨棘突出情况、 坐骨棘间径。 肛查 经肛查了解中骨盆后半部情况比阴道检查清楚， 且至关重要，在入院待产第一次肛查时须了解清 楚，并列为常规。 顺序了解以下情况： 1)骶尾关节：活动固定（骶 化）。 2)骶骨弧度：直型 /浅弧形 /中弧形 /深弧 形。 3)骶坐切迹：正常应 3横指。 通过以上检查，对骨盆可有较全面的 了解，对估计分娩预后有较大的帮助 ，特别当分娩进展不顺利时更应逐项 仔细检查，充分了解骨盆大小与形状 后才能对分娩作出正确的判断与处理 。 c、产程图评估 是一种实用而科学的产程监护方法。可以提示 在产程的哪个阶段出现了问题，是潜伏期、活跃 期还是第二产程，而且还可以提示产程异常的性 质和程度。 1954年美国人 Friedman首先介绍经典的宫颈 扩张曲线和胎头下降曲线两者之间的关系。 1978年天津中心妇产科医院王淑雯教授首先 介绍了中国妇女产程研究结果。 1972年南非 Philpott在此基础上进行了改进，并被整合 入世界卫生组织的产程图中。目前我们是在 产程图上宫颈扩张 3cm处（进入活跃期）， 与相距 4小时的宫颈扩张 10cm标志处画一连 线作为警戒线，距警戒线 4小时处再画一条 与之平行的斜线作为处理线，两线之间为警 戒区。 世界卫生组织产程图 如产程曲线超过警戒线则表明有难产的 可能，曲线进入警戒区应提高警惕，积 极检查可能导致难产的原因并进行处理 ，经处理后产程曲线仍超过处理线则提 示存在较严重的异常，只可短期观察， 若仍无进展提示难产因素不能克服，应 及时结束分娩不宜久等。 异常产程进展：常用产程图显示 9种类型 潜伏期延长：初产妇 20小时，经产妇 14小时， 是难产最早的信号。 活跃期宫颈扩张延缓：初产妇 1.2cm/h，经产妇 1.5cm/h，宫颈扩张 4cm，胎先露应达坐骨棘水平 ，若此时出现异常，警惕骨盆入口有无狭窄或高直 位，前不均倾位，巨大儿等 胎先露下降延缓：初产妇 1.0cm/h，经产妇 2.0cm/h，宫颈扩张 7-8cm，更应注意中骨盆狭窄或 持续性枕后位及枕横位。 减速期延长：初产妇 3小时，经产妇 1小时。 异常产程进展：常常用产程图显示 9种类型 继发性宫颈扩张阻滞：停止 2小时以上无进展 。 胎先露下降阻滞：停止下降 1小时以上无进展 。 胎先露下降失败：减速期及第二产程中胎先 露不再下降。 宫颈扩张过速：急产 胎先露下降过速：急产 产程异常的临床诊断应在产程结束后 的最后诊断。 产程图显示的异常产程类型 ：（ 1）潜伏期延长；（ 2 ）潜伏期和活跃期均延长；（ 3）产程停滞 二、产程的处理 每一次分娩对孕妇和胎儿而言都是一次考验 ，产程处理中的重要内容可以被被总结为提 问三个问题： a孕妇是否良好？ b胎儿是否良好？ c产程在进展吗？ 1、孕妇情况 及早发现头位难产的征象，使其向顺产的方向发展，降 低头位难产的发生率。要发现可能造成严重健康风险的 异常情况，包括 :高血压疾病、子痫前期、子痫、内科疾 病如糖尿病、心脏病、肺脏、肾脏疾病，产程中出血或 宫腔感染等。一般通过对孕妇重要体征的检查和相关的 辅助检查就可以早期识别。 产程是一个疼痛的过程，但不同的孕妇对于其疼痛程度 的体验却大不相同。要获得高质量的产程护理，需要高 度关注产程中的阵痛问题。产程中对孕妇进行耐心的解 释和鼓励，并予于乐观的情绪也是很重要的（心理因素 ）。 2、胎儿情况 在产程中需要不断地将胎儿情况与孕妇情况和产程进展两个 因素结合，以对产程作出总体的评估和处理，分娩在妇女一 生中是非常短暂的过程，但是对胎儿而言却是极大的考验， 在分娩的过程中，一阵阵的宫缩有时候可以通过脐带压力的 改变减少胎盘胎儿的血供以及母体子宫胎盘血流。所以胎心 的听诊应该在宫缩以后进行，持续一分钟，第一产程每十五 分钟一次，第二产程每五分钟一次。一般在下一次宫缩前能 够迅速回复的胎心，对胎儿的威胁会很小。 所有的胎儿在分娩的过程中都会面临 不同程度的风险，以至于使得对分娩 中胎儿的监护变得必不可少。许多发 达国家将胎心监护作为分娩期观察胎 儿状况的重要手段。胎心监护可以帮 助医生及助产士发现分娩期突发的胎 儿缺氧并能得到及时处理。如今产程 中均采用连续胎心监护记录胎心搏动 。 胎心监护反映四方面内容 胎儿心率基线：每个胎儿有其各自的基线，正常 足月的胎心基线应该在 110-160次 /分。 基线变异度：正常的基线变异度应在 5-25bpm。 5 bpm时胎儿可能处于睡眠状态，或母亲服用了 作用于中枢神经系统的药物、缺氧、颅内出血、感 染、染色体异常或胎儿心脏或大脑有先天性进行所 致。 胎心监护反映四方面内容 加速反应： FHR上升超过 15bpm，并持续 15秒。往 往与胎动有关。在 20分钟内有两次这样的加速反应 就表示胎心监护有反应，没有缺氧状态。通常情况 下，分娩前 FHR有反应，胎儿出生后一般不会出现 缺氧症状。 减速反应：是指短时间内胎心下降超过 15bpm并 持续 15秒，其形态和类型与宫缩有关。减速往往和 胎儿瞬时的受压有关。根据减速的形态与宫缩的关 系，可以得知其减速的原因。 a早期减速（ ED）：几乎与宫缩同时开始， 与胎头受压有关。 b变异减速（ VD）：与宫缩无恒定关系，常 与脐带受压和压力感受传导有关，也可能是 胎头受压引起。 c晚期减速（ CD）常在宫缩末期或宫缩高峰 后出现，且宫缩结束后胎心仍然不能恢复， 提示与胎儿宫内缺氧有关。 早期、晚期、变异减速图型及其原因 胎心监护小结 加速反应和基线变异是胎儿健康的标志。 有加速反应但缺乏基线变异视为可疑 FHR。 中期的基线变异度下降但没有减速可能视安静 睡眠期。 胎窘可以表现为在 110160bpm正常范围的 FHR 基线，而基线变异 5bpm，持续时间 40分钟 。 在无反应型的基线中，一旦出现基线变异 5bpm，要引起警惕。 总之，分娩期胎儿监护的目的是在胎 儿的中枢神经系统未受到缺氧损伤时 便得以诊断及处理，能获得高 Apqar评 分的新生儿。 3、产程进展 初产妇与经产妇的产程有很大的不同。一旦 进入活跃期（宫颈容受，扩张 3cm）正常 情况下，初产妇的宫颈扩张应大于或等于每 小时 1 cm，而经产妇通常会更快。在评估时 ，要强调产程早期每 2-4小时检查一次，进 入活跃期每 1-2小时检查一次，评估产程是 否进展，不能用总的产程时间来判断。在这 个背景下，产程图起到了非常重要的作用。 胎头是胎体最大部分，胎头主要径线 1.横径 双顶径，是胎头最宽横径，常表示胎头大小 。胎头尺寸较大或巨大儿（巨体胎儿），其先露与产 道不相适应。 2.纵径 共 4条： 枕额径 11.3cm， 枕颏径 13.3cm ， 颏下前囟径 10cm， 枕下前囟径 9.5cm，是胎头 最短的纵径，胎头俯屈胎颏紧抵胎胸以此径通过骨产 道。 即使是正常大小的胎儿，常因胎儿姿势及胎方位存在 问题造成先露一较大的直径衔接，而不能与骨盆的空 隙相适应，造成头位难产。 胎头囟门及骨缝 胎头各主要径线 胎头下降水平达骨棘水平为 0 俯屈前后胎头与脊柱之关系 胎方位划分标准 a面先露时常以颏下前囟径 10cm通过骨盆。 b 额先露时采取枕颏径 13.3cm通过骨盆，是 胎头最长的纵径。 C 胎头入盆时既不俯屈，亦不仰伸，取枕额 径 11.3cm通过。 产力异常 产程四因素中仅产力可以通过催产素的应用被产科 医生而改变。如果宫缩不强胎头不能下降，不能俯 屈。若胎头俯屈不良即可转为枕后位，先露部直径 增大，从而影响产程进展。所以尽早的纠正不良的 宫缩为原则，如果宫缩良好，但宫颈扩张仍十分缓 慢，出现宫颈水肿，胎头下降不明显，产瘤增大， 则应考虑头盆不称，采用剖宫产。良好的产力不但 能促进宫颈扩张，同时能帮助不利的胎方位（ OT、 OP）旋转为 OA位。 三、异常产程的处理 1、试产 无明显头盆不称时，原则上应给予产妇 充分试产的机会。以下情况的出现常预 示着有可能发生头位难产，应及时处理 。 2潜伏期异常的处理 潜伏期延长 潜伏期超过 16h，常因精神紧张， 过度疲劳，宫缩无力所致，少数患者因胎头位置 异常所引起。不能等已诊断延长再处理，当出现 延长倾向时（ 6-8h）即应处理，处理步骤如下。 （ 1）先于镇静剂休息。如派替啶 100mg肌肉注射， 休息 4h（大多数产妇都可入睡 4h，尽量不要打扰 ），纠正不协调子宫收缩。 （ 2）休息后如宫缩协调，产程进展，很快进入活跃 期可观察进展情况。 （ 3）休息后无进展则应作阴道检查，如无头盆不 称，宫口已开大 2cm以上，可行人工破膜，如羊 水少且有 度污染者，可诊断胎儿宫内窘迫（胎 粪型），放宽剖宫产指征。如羊水清，量不少， 则可观察宫缩情况。 （ 4）破水后观察半小时宫缩仍不强，则可用催产 素静滴（浓度为 5U/L，从 8滴 /min开始）加强宫 缩，专人守候，严密监测产程及胎儿情况。 （ 5）如静滴催产素 4-6h产程仍无进展则可剖宫产 。 3、活跃期宫颈扩张延缓或停滞 活跃期平均宫口开大 1cm/h或持续 2h以上无进 展均表示产程进展异常，主要与骨盆狭窄、头 盆不称、继发性宫缩乏力有关，应及时寻找原 因并积极处理。处理步骤如下。 (1) 产程过长产妇疲劳，先予镇静剂休息，安 定 10mg静推（慢推），休息 2h，同时有加速宫 口扩张作用。 (2) 阴道检查： 2h后仍产程进展缓慢，行阴道检查 了解宫颈扩张情况，有无头盆不称，宫口开大 6cm 前多因骨盆入口异常所致，宫口开大 6cm以后常因 中骨盆狭窄所致。如有明显头盆不称如高直后位， 前不均倾位、额位及颏后位则可行剖宫产。 (3) 如无头盆不称则行人工破膜，无胎儿窘迫则观 察宫缩及宫口情况，如宫口开大速度 2cm/h，则 大多数可阴道分娩。 (4) 宫颈水肿者，可阿托品 0.5mg+0.5%普 鲁卡因（无过敏者） 10ml宫颈封闭。 (5) 破膜后观察半小时，宫缩仍不强则可 静滴催产素加强宫缩，如 2-4h内宫口无进 展或扩张速度仍 1cm/h，存在相对头盆不 称，可剖宫产分娩。 4、胎头下降延缓或停滞 如在活跃晚期胎头下降速度 1cm/h为下降 迟缓，如 1h不下降为停滞。大多为骨盆中 下段有阻力所致。应做阴道检查，了解中 骨盆平面或出口平面的情况、胎方位、胎 头位置高低、胎头水肿或颅骨重叠情况， 判断有无明显头盆不称。 (1) 骨缝明显重叠 产瘤大时，可产生先露入盆的假象，必须结合腹 部检查胎头在耻骨联合水平上的剩余部分，才能 判断胎头最大横径是否真正入盆。 胎先露下降情况判断：通过腹部的四步触诊检查 了解胎位、胎先露下降及枕位。 WHO推荐五分法了 解先露高低，即了解胎肩与耻骨联合上缘的距离 ：如两者之间为五横指以上表明胎头浮动，三横 指为胎头衔接，大约刚达坐骨棘水平，如仅一横 指或胎肩已抵耻骨联合上缘，则胎头最低点已达 S 以下。根据枕部及额部高低了解胎头屈曲情况， 如枕部高于额部为仰伸，枕部低于额部为屈曲良 好。枕横位前不均倾时，耻联上触及颅顶，随产 程进展渐摸不到，常误以为入盆，阴道检查却发 现未入盆，盆腔后半部空虚，矢状缝偏后，且逐 渐加重，应警惕。腹部检查有疑问时应进行阴道 检查。 (2) 如胎膜已破而先露与宫口不能紧贴，并伴有宫颈 水肿变厚，表示产程停滞多由于枕位异常所致。如 有严重胎头位置异常，如高直后位、前不均倾位、 额位、颏后位，则已剖宫产结束分娩。 (3) 如无头盆不称则人工破膜后静滴催产素加强宫缩 ，如先露最大径线达坐骨棘水平则有可能阴道分娩 。 (4) 如先露仍居坐骨棘以上，有轻度枕位异常时可手 转儿头为枕前位，胎头下降至 S+3 水平，则可等 待阴