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国家级重点学科微创示范中心（医院）申请登记表 单位名称 单位网址 详细地址 邮政编码 法定代表人 手机号码 传 真 联系人 职 务 电话/邮箱 单位级别 省级（教学） 地市级 区县级医院 _级 _等 高级职称 博士导师 职工总数 院 士 硕士导师 床位 辖区人数 _万 年收入 _万 基本科室 介入科 肿瘤内科 肿瘤外科 肝胆外科 胸外科 普外科 泌尿外科 妇产科 放疗科 ICU 手麻科 骨科 其它_ 计划申请 国家级肿瘤微创示范中心 国家级心血管微创示范中心 国家级康复医学示范中心 国家级智能骨科微创示范中心 华西盆底肛肠无痛示范中心 国家级疼痛诊疗示范中心 远程门诊乡镇全覆盖 申请单位 以上填写信息真实有效，特此申请。 （公章） 法定代表人签字： 年 月 日 所在地政府 推荐意见 （公章） 年 月 日 农工民主党 委员会意见 （公章） 年 月 日 工程办公室 意见 （公章） 年 月 日 附件一 医疗创新扶贫援助项目申报表 申请日期： 单位名称 法定代表人 手机号码 邮箱 经办人 手机号码 邮箱 申请学科 国家级肿瘤微创示范中心 国家级心血管微创示范中心 国家级康复医学示范中心 国家级智能骨科微创示范中心 华西盆底肛肠无痛示范中心 国家级疼痛诊疗示范中心 远程门诊乡镇全覆盖 医院要求援助的医疗设备 编号 产品名称 医院自报品牌及 规格型号 数量 本地采购中标价 （万元） 01 02 03 04 05 06 07 08 可 续 页 合计 建设资金缺口：_万元；自付部分是否申请低息贷款 ： 是 否 申请医院： 学科科室主任签字： 法定代表人签字： （盖章） 年 月 日 主管部门： （盖章） 年 月 日 帮扶办公室意见： （盖章） 年 月 日 备注：请参照本地采购中标价格填写本地采购中标价（本地没有参考价的，按照
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