DVT相关危险因素评估和临床护理

静脉血栓栓塞症评估和临床护理干预 1 流行病学调查（美国） 内科住院病人 疾病 DVT检出率（ %） 重症监护 13-29 截瘫 59-89 偏瘫 33-53 颈静脉起搏 25 心肌梗死 10-38 2 流行病学调查（美国） 外科住院病人 疾病 DVT检出率（ %） 疾病 DVT检出率（ %） 创伤 前列腺切除（开放 ） 29-51 髋部骨折 40-49 前列腺切除（封闭 ） 7-10 胫骨骨折 45 脑外科 29-43 多处外伤 35 半月板切除 8 外科手术 膝部手术 17-57 全腹手术 3-51 膝关节置换术 84 脾切除术 6 髋关节置换术 30-65 胸科手术 20-45 产后 1-3 妇科手术 7-45 3 我们日常生活中 4 预防及护理 高危因素 危害性 目 录 2 3 4 概述1 5 概 述 静脉血栓栓塞症 VTE（ Venous Thromboembolism) DVT和 PE为 VTE在不同部位和不同阶段的两种 重要临床表现形式 两者总称为 VTE 深静脉血栓 肺栓塞 静脉血栓栓塞症 6 概 述 深静脉血栓形成 DVT（ Deep Venous Thrombosis) 深静脉血栓是指血液非正常地在深静脉内凝结，阻塞静脉 管腔，导致静脉回流障碍的一种疾病 下肢深静脉血栓最为常见，其中左下肢发病率高于右下肢 根据下肢深静脉血栓的部位可分为远端和近端 DVT，位于 腘静脉内或以上部位的血栓称为下肢近端 DVT DVT是肺栓塞栓子的主要来源 7 概 述 左侧髂股静脉血栓为右侧 2 -3倍 左髂静脉行径较长 右髂动脉跨越其上，使左 髂静脉受到不同程度的压 迫有关 8 概 述 DVT发生的常见部位 9 概 述 肺血栓栓塞症 PTE/PE（ Pulmonary Thromboembolism) 指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分 支所致肺循环和呼吸功能障碍疾病，即通常所称的 肺栓塞 10 预防及护理 高危因素 危害性 目 录 2 3 4 概述1 11 危害性 -沉寂的杀手 住院患者大约 1%死于 PE 90%PE患者血栓来自下 肢静脉 80%PE患者起病时无临 床症状 2/3PE患者死亡在 2小时 内发生 12 危害性 -PE的 临 床表 现 呼吸困 难 及气短：最重要症状，可伴紫 绀 。 胸痛： 钝 痛， 较 大的栓塞可有 夹 板感；胸骨后 压 迫性痛 为 肺 动 脉高 压 、或右心室缺血所致；冠状 动 脉供血不足，也可 发 生心肌梗塞 样 疼痛；栓塞部位附近的胸膜有 纤维 素性炎症， 产 生呼吸有关的胸膜 性疼痛。 晕 厥：提示有大的肺栓塞存在， 发 作 时 均可伴 脑 供血不足 咯血：肺梗塞或充血性肺不 张时 ，可有咯血，均 为 小量咯血 休克： 10%可 发 生休克，均 为 巨大栓塞，伴肺 动 脉反射性 痉挛 ，心 输 出量急 剧 下降，血 压 下降，患者大汗淋漓，焦 虑 等， 严 重者可猝 死。 急救流程： 立即平卧 避免做深呼吸咳嗽 剧 烈翻 动 报 告医生 同 时 高流量 吸氧、建立静脉通道、心 电监护 配合医生 抢 救 急性呼吸窘迫者行气 管插管或机械通气，心跳 骤 停者心肺复 苏术 13 危害性 -DVT的并发症 Text Text Text Text Text 4. 静脉返流 5. 血栓后综合征 （ PTS） 1. 肺栓塞 2. 肺动脉高 压（劳力性 呼吸困难首 发 ) 3. 深静脉 瓣膜受损 严重影响病人的生活质 量，并导致高额的医疗 费用！ 14 危害性 - DVT的并发症 PTS可表现为： 水肿 疼痛 硬化 皮下组织功能受损 严重的 PTS可导致难愈性的、疼痛的静脉性溃疡，在某些极 端的情况下可能需要截肢。 约有 1/3的患者在初次 DVT发生后的 5年内发生 PTS DVT引起的瓣膜功能不全会导致下肢高压 15 预防及护理 高危因素 危害性 目 录 2 3 4 概述1 16 深静脉血栓（ DVT）三要素 血液 淤滞 高凝 状 态 内膜 损伤 17 高危因素 -血流淤滞 腹腔镜手术 静脉曲张 年龄 40岁 制动 下肢骨折 恶性肿瘤 肥胖 瘫痪 休克 既往发生 DVT 妊娠 腹部 /盆腔肿瘤 18 高危因素 -血管壁损伤 中心静脉血管通路 骨折 起搏器导线 手术 创伤 静脉扩张 低氧 静脉用药 静脉注射刺激性药物 感染相关内皮损伤 19 高危因素 -凝血功能改变 年龄 40岁 麻醉 脱水 DIC 使用肝素 血小板减少 激素治疗 高纤维蛋白原血症 恶性肿瘤 真性红细胞增多症 妊娠 遗传性或获得性疾病 高凝状态 产后 20 围 手 术 期与 DVT的相关性 21 手 术 前 血液高凝 胃肠减压 灌肠 禁饮 禁食 脱水 血容量不足 血液浓缩 22 手 术 中 血流瘀滞 血管壁损伤 止血带捆扎麻醉 病人卧床 手术时血压的波动甚至休克术中器械直接损伤 Text下肢制动 23 手 术 后 禁食、禁水、或病人不思饮食 术后卧床、制动或下肢包扎 围手术期止血药物的应用 担心术后出血停用抗凝药物 血流淤滞 血液高凝 24 预防及护理 高危因素 危害性 目 录 2 3 4 概述1 25 预防与护理 Level 1 Level 2 Level 3 Level 4 Level 5 评估 实施干预 观察效果 患者和家属教育 再评估 护理干预 -护士的角色和责任 26 预防与护理 相关危险因 素多而复杂 借助于量表 可降低难度 全面评估有 一定难度 M1 M2 M4 M3 DVT危险评估 需谨慎、细 心、全面 27 规范治疗与预防指南 国内指南与建议国外指南 美国胸科医师协会 ACCP 英国国家卫生与临床优化研 究所 NICE 澳大利亚 NICE 加拿大妇产科学会 产科静脉 血栓（ CTE）的预防及治疗 -中国骨科大手术静脉血栓预防指南 - ICU病人深静脉血栓形成预防指南 - 重症医学（ ICU）专业医疗质量控制 指标 2015版 -内科住院患者静脉血栓栓塞症预防的 中国专家建议 -静脉血栓栓塞性疾病预防和治疗中国 专家共识 - 中国肿瘤患者静脉血栓栓塞症预防专 家建议 28 深静脉血栓风险评估表 -常用 起源于 1998年 Chest 美国胸科医师学会（ ACCP）抗栓指南 最新更新于 2012年 Chest 2月发布的第九版抗栓指南 90位专家组成的专家组共同制定 在 2008年第八版基础上更完善、明了 29 深静脉血栓 风险评 估表 团队风险评 估 Geerts WH， Pineo GF， Heit JA， et al Prevention of venous thromboembolism： the seventh ACCP conference on antithrombotic and thrombolytic therpy J Chest， 2004， 126： 338-400 30 深静脉血栓 风险评 估表 个人 风险评 估 31 骨科 -深静脉血栓 风险评 估表 Autar深静脉血栓形成的 风险评 估量表 骨科 创伤 RAPT评 分表 32 针对 DVT成因的 预 防和 护 理 血流瘀滞 血管壁 损 伤 凝血功能 改 变 增加血流 流速 避免血管 壁 损伤 改 变 凝血 功能 33 防栓实施 基础预防 药物预防 机械预防 主动运动、饮食预防 低分子肝素、利伐沙班 压力梯度袜、气压泵治疗 CPM机 34 促 进 血液回流 体位和活 动 抬高下肢 踝 泵 运 动 早期活 动 ：主 动 或被 动锻炼 35 促 进 血液回流 梯度 压 力袜（ GCS） 梯度 压 力形式 为 18、 14、 8、 10、 8mmHg（增加血流最有效） 与基 础值 相比血流增加了 138% 选择 合适尺寸 穿戴方法 观 察（止血 带 效 应 ） 保养袜子 36 促 进 血液回流 抗血栓 压 力 泵 梯度 压 力（踝部 45mmHg/小腿 40mmHg/大腿 30mmHg) 使血流速度增加 240% 可增加全身 纤维 蛋白溶解活性，可能 是机械刺激使得内皮 细 胞 释 放 纤维 蛋白溶 酶 原所致 37 促 进 血液回流 抗血栓 压 力 泵 观 察 仪 器 足套或腿套 尺寸 松 紧 度 使用肢体皮肤 观 察 观 察末梢血运 38 禁忌症 充血性心力衰竭 血栓性静脉炎 皮炎 静脉 结 扎 术 后 近期行植皮手 术 严 重 动 脉硬化或缺血性血管病 变 39 避免血管内膜的 损伤 提高静脉穿刺技能 减少和避免下肢静脉的穿刺 减少同一静脉多次穿刺、采用留置 针 避免静脉注射 对 血管有刺激性的 药 物 持 续 静脉滴注不要超 过 48小 时 40 防止血液的高凝状态 静脉补液化验检查 平衡膳食 药物预防 1 2 3 4 高凝状态倾向应进行必要的 化验检查：血凝常规、 D-二 聚体、 血栓弹力图检测 补充足够的液体，纠正脱 水，维持水、电解质平衡 ，防止血液浓缩 清淡低脂饮食 每日饮水量 1500ml 高危手术患者应用低分子 肝素明显降低 DVT发生， 并不增加术中出血倾向 41 血栓 弹 力 图 （ TEG） 反映凝血系统的动态和全貌 血凝 块 形成速率、 强 度、 稳 定性 血小板、凝血因子和 细 胞 间 的相互作用 出血、血栓 风险