嗜酸性粒细胞增多症

嗜酸性粒细胞增多症 1 定义 l 外周血中嗜酸性粒细胞绝对值大于 0. 4109 /L 称为嗜酸性粒细胞增多症 (eosinophilia) 。 l 根据嗜酸性粒细胞增多的程度将其分为 : 轻度增多： (0.4 1.5) 109 /L 中度增多： (1.5 5.0) 109 /L 重度增多： 5.0 109 /L。 2 分类 l 反应性嗜酸性粒细胞增多 l 继发性嗜酸性粒细胞增多 l 克隆性嗜酸性粒细胞增多 l 特发性嗜酸性粒细胞增多 沈悌 ,等 继续医学教育 .20(4)51-54. 3 反应性嗜酸性粒细胞增多 l 过敏性疾病 l 支气管哮喘 l 过敏性鼻炎 l 药物过敏 l 感染 l 寄生虫 l 结核 l 衣原体 l 皮肤病 l 银屑病 l 湿疹 l 剥脱性皮炎 4 继发性嗜酸性粒细胞增多 l 结缔组织病 l 类风湿关节炎 l Wegener肉芽肿 l 结节性多动脉炎等 l 肿瘤 l 淋巴瘤 l 各种实体肿瘤 l 囊性纤维化 l 内分泌疾病 l Adison病 l 垂体功能不全 l 免疫缺陷病 l IgA缺乏症 l 移植物抗宿主病等 l 间质性肾病 5 克隆性嗜酸性粒细胞增多 l 慢性嗜酸性粒细胞白血病 (CEL) l 慢性髓系白血病 (CML) l 急性髓系白血病（ AML） l 骨髓增殖性肿瘤 6 特发性嗜酸性粒细胞增多 l 当患者嗜酸性粒细胞增多而不能找出其确定的 病因时，称特发性嗜酸性粒细胞增多综合征（ IHES）。 7 （一）寄生虫感染 l 是嗜酸性粒细胞增多 最常见 的原因。 l 单细胞的原虫感染一般不引起嗜酸性粒细胞增 高，而多细胞的蠕虫、吸虫感染可引起嗜酸性 粒细胞增多，其增多的程度与虫体特别是幼虫 侵入组织的数量和范围相平行。 l 在组织内被包裹的或仅限于肠道腔内的感染 ( 蛔虫、绦虫 ) ，一般不引起嗜酸性粒细胞增多 ；但能破坏肠粘膜的寄生虫 (钩虫 )可使嗜酸性 粒细胞增多。 8 l 临床上对原因不明的嗜酸性粒细胞增多者必须 仔细了解其生活环境和饮食史，检查粪便以发 现虫卵和幼虫。 l 但有的寄生虫如旋毛虫、丝虫并不能从粪便中 检出，因而，有寄生虫接触可能者、有哮喘发 作、移位性肺炎、肝大等蚴虫移行征可疑者， 必须进行有关的血液和组织学检查，以明确病 因。 9 （二）过敏性疾病 l 包括过敏性鼻炎、支气管哮喘、荨麻疹、血管 神经性水肿和药物过敏反应等，均可出现嗜酸 性粒细胞增多。 l 药物过敏反应可仅表现为嗜酸性粒细胞增多， 亦可引起间质性肾炎、血清病、胆汁淤积性黄 疸、过敏性血管炎和免疫母细胞性淋巴结病等 。 l 药物引起的间质性肾炎：嗜酸性粒细胞不但在 血液内增多，而且在尿液中亦可检出。 10 (三 )感染性疾病 l 某些传染病感染期，嗜酸性粒细胞常减少，恢 复期可引起嗜酸性粒细胞增高，唯有猩红热急 性期嗜酸性粒细胞常增高。 l 有的真菌 (曲菌、球孢子菌 )感染和个别的慢性 分枝杆菌病者，可有嗜酸性粒细胞增多。 11 (四 )皮肤病 l 多种皮肤病如疥疮、天疱疮、疱疹性皮炎、剥 脱性皮炎、湿疹、妊娠期疱疹和瘙痒性荨麻疹 性丘疹及斑块综合征、 银屑病 、发作性血管神 经性水肿等，均可伴嗜酸性粒细胞增多。 12 (五 )肺嗜酸性粒细胞浸润症 (PIE) l 是一组并不少见的疾病。其发病机制多与异常 的免疫反应有关，但病因尚不确切。 l 可分为五型： 单纯型 (Lffler 综合征 ) 慢性或迁延型（ CEP） 哮喘型 热带型 (Weingarten综合征 ) 结节性多动脉炎 (Kussmaul Maier 综合征 )。 13 慢性嗜酸性粒细胞性肺炎 CEP l 又称迁延性肺嗜酸性粒细胞浸润症，属于一种 病因不明的变态反应性综合征； l 外周血嗜酸性粒细胞明显增多； l 胸部 X线呈肺外周性浸润影； l 对糖皮质激素治疗反应良好。 14 CEP诊断标准 l 发热、咳嗽及呼吸困难； l 胸部 X线片显示非肺段性、周围性肺浸润影， 特别是呈现 “肺水肿反向征 ”； l 血、痰和 （ 或 ） BALF嗜酸性粒细胞增高； l 肺组织活检有以嗜酸性粒细胞、巨噬细胞为主 的肺泡炎、肺间质纤维化和嗜酸性粒细胞脓肿 等病理改变。 15 男， 29岁，外周血嗜酸性粒细胞 27.5， BALF 中嗜酸 性粒细胞 30。（ a） X线胸片示主要位于双肺周边部的 实变影（肺水肿反向征）；（ b） 薄层 CT示双肺实变影 主要位于外周。 16 (六 )胃肠道疾病 l 嗜酸性粒细胞胃肠炎 (eosinophilic gastroenteritis) 发病与变态反应有关，表现为消化不良、腹 痛、腹泻和发热等。 外周血白细胞分类中嗜酸性粒细胞可高达 60% 以上，消化道粘膜至浆膜层均可有嗜酸 性粒细胞广泛浸润。 病程可长达十余年，常呈自限性。 l 在溃疡性结肠炎和克罗恩病患者的血液中，有 时也可有嗜酸性粒细胞增多。 17 (七 )免疫性疾病 l 风湿性疾病 (SLE、 RA、结节性多动脉炎、皮 肌炎等 )、过敏性血管炎和肉芽肿性血管炎、 部分先天性免疫缺陷、嗜酸性粒细胞筋膜炎药 物治疗后及移植物抗宿主反应等，常有嗜酸性 粒细胞增多。 18 （八）血液肿瘤 l 目前认为某些髓系肿瘤的嗜酸性粒细胞增多与 肿瘤性克隆有关。常见的有慢性髓系白血病、 急性髓系白血病、骨髓增生异常综合征、系统 性肥大细胞增多症、真性红细胞增多症、原发 性血小板增多症等。 l 除髓系肿瘤外，部分淋巴瘤、急性淋巴细胞白 血病的血液、骨髓和淋巴结中也可见到嗜酸性 粒细胞增多。 19 （九）实体瘤 l 少数实体肿瘤，特别是能产生粘蛋白的上皮细 胞来源的、转移至浆膜及骨骼的、病灶中心有 坏死的癌肿和肉瘤患者，血液中亦可见嗜酸性 粒细胞增多。 l 朗格汉斯细胞组织细胞增生症骨嗜酸肉芽肿多 见于婴幼儿和青少年，病变主要侵犯骨组织。 病理示大量组织细胞和嗜酸性粒细胞浸润，但 外周血嗜酸性粒细胞多 10%。 l Kimura 病 (Kimura disease) 常以头颈部肉芽 肿病变伴外周血嗜酸性粒细胞增高为主要临床 表现。 20 (十 ) 嗜酸性粒细胞增多综合征 (HES) 和慢性嗜酸性粒细胞白血病 (CEL) l 两者临床表现相似，均可导致全身多个器官的损伤。 心、肺、中枢神经系统、皮肤和胃肠道最常受累。 l 严重者出现心肌内膜纤维化、限制性心肌肥大，心脏 瓣膜瘢痕导致瓣膜性回流和附壁血栓形成，可引起脑 栓塞、周围神经病变等。 l 30%50% 的患者有肝、脾受累。还常见风湿病样表 现。 l 但也有 10 %左右的患者并无明显症状，偶然因查血常 规发现嗜酸性粒细胞增多。应重视检查外周血和骨髓 的原始细胞数量，如外周血 2%或骨髓 5% ，可考 虑诊断为慢性嗜酸性粒细胞白血病。 21 22 23 分类及诊断 l 1传统的分类 是 在排除反应性和继发性因素后 ， 基于是否存在肿瘤性细胞分子遗传学异常，将 HES分 为两大类 l 特发性（ IHES） l 克隆性 l 2血液和淋巴组织肿瘤 2008WHO分型 细分为三大 类 l IHES l 非特指的慢性嗜酸性细胞白血病 (CEL-NOS) l 伴有嗜酸性细胞增多和 PDGFRA， PDGFRB和 FGFRl异常的 髓系或淋系肿瘤。 24 传统的分类 (I)特发性嗜酸性粒细胞增多综合征 (IHES) l 2001年 WHO制定了相应的标准： 不明原因的外周血嗜酸性粒细胞增多，持续 6个 月 1.5109 L，伴有器官损伤及功能紊乱； 排除寄生虫、过敏性等因素导致的嗜酸性粒细 胞增高，且没有发现嗜酸性粒细胞克隆的依据 ； 具有因嗜酸性粒细胞增多产生的组织损害。 25 传统的分类 (2)克隆性嗜酸性粒细胞增多症 l 与 IHES的鉴别要点是有克隆性增生的依据。 l 克隆性骨髓异常增殖型：血清类胰蛋白酶增高 ，常伴有酪氨酸激酶受累的染色体异常（ 融合 基因 FIP1L1-PDGFRa），引起细胞增殖恶变 ，导致 HES的发生。 l 异常 T淋巴细胞克隆型 HES(L-HES)：这类细 胞具有异常 CD3-CD4+免疫表型，具有 Th2型 细胞特征，能够分泌 IL-4、 IL-5，刺激嗜酸性 粒细胞生成。 26 血液和淋巴组织肿瘤 2008WHO分型 CEL-NOS l 外周血嗜酸性粒细胞计数 1.5109 L，骨 髓嗜酸性粒细胞增高； l 排除反应性嗜酸性粒细胞增高及 L-HES； l 必须有嗜酸性粒细胞克隆性增殖的依据； l 外周血中原始细胞增高 (2 )或骨髓中原始 细胞增高 (5 19 )； 27 血液和淋巴组织肿瘤 2008WHO分型 CEL-NOS l 排除 BCR-ABL融合基因或其他 MPN、 MDS MPN综合征、慢性粒 -单核细胞白血病 (CMML)或不典型慢性粒细胞白血病 (aCML)； l 没有 PDGFRA、 PDGFRB、 FGFRI基因重 排； l 没有 inv(16)(p13q22)或其他急性髓系白血病 (AML)特征性标记。 28 （十一）其他原因 l 浆膜表面受剌激，如炎症、腹部照射、长期腹 膜透析、损伤或 反复穿刺 等，可引起浆膜腔积 液及血液中嗜酸性粒细胞增多。 l 严重的中毒性疾病、嗜酸性粒细胞