如何干预糖尿病足

如何干预糖尿病足？如何干预糖尿病足？ 1 第一部分，概论第一部分，概论 糖尿病足作为糖尿病的一种严重并发糖尿病足作为糖尿病的一种严重并发 症，具有很强的致残性和致死性。症，具有很强的致残性和致死性。 2 糖尿病患者的动脉硬化的特点糖尿病患者的动脉硬化的特点 与非糖尿病患者的血管硬化相比：与非糖尿病患者的血管硬化相比： 1、更为常见、更为常见 2、发病年龄更小、发病年龄更小 3、没有性别的差异、没有性别的差异 4、多个节段发生病变、多个节段发生病变 5、病变发生在更远端（主动脉、病变发生在更远端（主动脉 -髂动脉几乎不累及髂动脉几乎不累及 ？ ） -摘自糖尿病足国际临床指南摘自糖尿病足国际临床指南 3 糖尿病足的预后糖尿病足的预后 意大利一个科研小组对意大利一个科研小组对 1107例糖尿病性下例糖尿病性下 肢缺血患者进行为期肢缺血患者进行为期 8年的前瞻性研究（多年的前瞻性研究（多 中心）表明：最终的结局是：中心）表明：最终的结局是： 溃疡溃疡 、截肢和死亡、截肢和死亡 4 医生的对策医生的对策 -综合治疗综合治疗 1、改善循环、控制血糖、抗感染、局部清创换、改善循环、控制血糖、抗感染、局部清创换 药、营养神经、支持治疗药、营养神经、支持治疗 -六环六环 2、我们提出：在六环基础上加上（、我们提出：在六环基础上加上（ 1）控制病因）控制病因 ：如降压、降脂和戒烟；（：如降压、降脂和戒烟；（ 2）截肢（截趾）截肢（截趾） 5 第二部分，下肢血供的重建第二部分，下肢血供的重建 目的是避免截肢或降低截肢的平面目的是避免截肢或降低截肢的平面 6 一、下肢血供的重建方法一、下肢血供的重建方法 1、下肢动脉腔内介入治疗：包括股浅动脉以上病变的介、下肢动脉腔内介入治疗：包括股浅动脉以上病变的介 入和膝下小动脉的介入，以及其他措施：如血管内超入和膝下小动脉的介入，以及其他措施：如血管内超 声消融术，血管内斑块旋切等。声消融术，血管内斑块旋切等。 2、下肢动脉旁路移植：包括常规的主、下肢动脉旁路移植：包括常规的主 -髂动脉髂动脉 -股股 -腘动腘动 脉旁路移植，下肢远端小动脉旁路移植。脉旁路移植，下肢远端小动脉旁路移植。 3、下肢自体干细胞移植（骨髓血、外周血、下肢自体干细胞移植（骨髓血、外周血、 脐血和胚胎脐血和胚胎 干细胞干细胞 ） 4、其他措施：下肢静脉动脉化、动脉内膜剥脱、动脉内、其他措施：下肢静脉动脉化、动脉内膜剥脱、动脉内 膜下成形、大网膜下肢移植、膜下成形、大网膜下肢移植、 近段的动脉旁路移植近段的动脉旁路移植 + 小腿大隐静脉动脉化小腿大隐静脉动脉化 等。等。 7 二、下肢血供的重建的原则（二、下肢血供的重建的原则（ 1 ） 大血管（大血管（ 腹主、髂动脉腹主、髂动脉 ）病变：）病变： 1、介入或搭桥或二者同时应、介入或搭桥或二者同时应 用用 -杂交手术。杂交手术。 2、不适合做干细胞移植或其他措施、不适合做干细胞移植或其他措施 8 腹主动脉狭窄及支架植入术后 9 10 11 12 13 14 15 16 下肢血供的重建的原则（下肢血供的重建的原则（ 2 ） 中等血管中等血管 （ 股、腘动脉股、腘动脉 ）病变：）病变： 1、首选介入或搭桥或二者同时应用、首选介入或搭桥或二者同时应用 - -杂交手术杂交手术 2、次选自体干细胞移植或其他措施、次选自体干细胞移植或其他措施 17 支架植入后左股浅动脉起始处狭窄 18 19 股股 -膝上膝上 腘动脉腘动脉 人工血人工血 管旁路管旁路 移植移植 20 股股 -膝下腘动脉膝下腘动脉 人工血管旁路移植人工血管旁路移植 21 股股 -膝下腘动脉人工血管旁路移植膝下腘动脉人工血管旁路移植 22 下肢血供重建的原则（下肢血供重建的原则（ 3） 小血管病变小血管病变 -膝下小动脉：胫前动脉、胫后动脉和腓动脉以及足部动脉膝下小动脉：胫前动脉、胫后动脉和腓动脉以及足部动脉 1、身体条件许可，且有动脉流出道时可以首选：、身体条件许可，且有动脉流出道时可以首选： （ 1）介入、自体干细胞移植或其他措施；）介入、自体干细胞移植或其他措施； （ 2）下肢远端小动脉旁路移植。）下肢远端小动脉旁路移植。 2、身体条件较差可首选介入、自体干细胞移植或其他措、身体条件较差可首选介入、自体干细胞移植或其他措 施。施。 3、身体条件好，但动脉流出道差，可以首选介入治疗。、身体条件好，但动脉流出道差，可以首选介入治疗。 4、身体条件好，没有动脉流出道，可以首选自体干细胞、身体条件好，没有动脉流出道，可以首选自体干细胞 移植。移植。 23 下肢远端小动脉旁路移植下肢远端小动脉旁路移植 24 首选下肢远端动脉 旁路移植 25 下肢远端搭桥的几种 常见切口 首选 下肢远端动脉 旁路移植 26 27 胫前动脉的处理 28 29 下肢远端动脉旁路移 植术后随访 30 小球囊成形小球囊成形 31 1、腓动脉的成形技术、腓动脉的成形技术 32 33 34 首选小腿动脉介 入 腓动脉病变 35 36 37 38 2、胫前动脉成形技术、胫前动脉成形技术 39 40 41 42 43 44 3、胫后动脉球囊成形技术、胫后动脉球囊成形技术 45 46 47 48 49 50 4、胫后动脉和腓动脉球囊成形技术、胫后动脉和腓动脉球囊成形技术 51 52 53 54 5、足部动脉小球囊成形技术、足部动脉小球囊成形技术 55 56 57 58 小腿动脉扩张后是否放置支架小腿动脉扩张后是否放置支架 -视具体情况而定视具体情况而定 1、一般原则是尽量避免放置支架斑块扩张后、一般原则是尽量避免放置支架斑块扩张后 有明显回缩，不得不放置支架时：药物缓有明显回缩，不得不放置支架时：药物缓 释支架为宜。释支架为宜。 2、国外情况：、国外情况： 近段（起始段）的小腿动脉必要时可以近段（起始段）的小腿动脉必要时可以 放置支架，中远段不主张放置支架；膝关放置支架，中远段不主张放置支架；膝关 节不主张放置支架。节不主张放置支架。 59 自体干细胞移植自体干细胞移植 60 自体干细胞移植的历史自体干细胞移植的历史 1、 2002年年 8月：月： Eriko Tateishi-Yuyama 等在国际上首次等在国际上首次 报道了应用骨髓单个核细胞移植治疗下肢缺血。报道了应用骨髓单个核细胞移植治疗下肢缺血。 (The lancet, vol 360.August 10,2002) 2、 2003年年 3月谷涌泉等首次应用自体骨髓干细胞移植治月谷涌泉等首次应用自体骨髓干细胞移植治 疗下肢缺血疗下肢缺血 （中国实用外科杂志，（中国实用外科杂志， 2003； 23（ 11）：）： 670） 。 3、 2003年年 1月中国医学科学院血液病研究所首次开展了月中国医学科学院血液病研究所首次开展了 自体外周血干细胞移植治疗下肢动脉硬化闭塞症。自体外周血干细胞移植治疗下肢动脉硬化闭塞症。 4、 2003年年 8月谷涌泉等首次完成了经皮穿刺动脉腔内自月谷涌泉等首次完成了经皮穿刺动脉腔内自 体骨髓干细胞移植移植治疗下肢缺血。体骨髓干细胞移植移植治疗下肢缺血。 61 首选干细胞移植 62 首选干细胞移植 63 一支小腿动脉通畅者，可首选干细胞移植 64 远段没有动脉流出道者 ， 首选 干细胞移植 65 66 Sorting mononeuclear cells from the bone-marrow 67 68 血管腔内注射自体骨髓干细胞 69 70 INTRAMUSCULAR INTRA-ARTERIAL 71 外周血干细胞移