如何看药敏报告及抗菌药物的合理应用

如何看细菌药敏报告及常见耐 药菌药物选择 1 药敏试验报告对于临床有很多指导价值：帮助我们 临床选择治疗的抗菌药物，鉴定细菌，能够有效的 预防和控制各种感染。但临床医生对药敏报告却是 一大堆抱怨，最大的抱怨是：报了一堆医院没有使 用的药物，而医院使用的药在药敏试验中没有做？ 选择药敏报告敏感的药物，为什么临床治疗无效？ 要回答以上问题必须会解读药敏报告，并能正确选 择抗菌药物。 2 首先必须了解以下概念： 1、药敏试验（ AST）：体外测定药物抑菌或杀 菌能力的试验，以便准确有效的利用药物进行治 疗。 最低抑菌浓度（ MIC） ：最低抑菌浓度是测量抗 菌药物的抗菌活性大小的一个指标，指在体外培 养细菌 18至 24小时后能抑制培养基内病原菌生 长的最低药物浓度。 最小杀菌浓度（ MBC）：指杀死 99.9%（降低 级 3个数量）的供试微生物所需的最低药物浓度 。 3 3、多重耐药（ MDRO）：是指有多重耐药性的病原菌。 Multiresistance可以翻译成多药耐药性、多重耐药性 、其定义为一种微生物对三类（比如氨基糖苷类、红霉素 、 内酰胺类）或三类以上抗生素同时耐药，而不是同 一类三种。 泛耐药（ XDR）：广泛耐药细菌指细菌对常用抗菌药物几 乎全部耐药，革兰氏阴性杆菌仅对黏菌素和替加环素敏感 ，革兰氏阳性球菌仅对糖肽类和利奈唑胺敏感。 全耐药（ PDR）：泛耐药细菌指对所有分类的常用抗菌药 物全部耐药，革兰氏阴性杆菌对包括黏菌素和替加环素在 内的全部抗菌药物耐药，革兰氏阳性球菌对包括糖肽类和 利奈唑胺在内的全部抗菌药物耐药。 4 敏感 S：用常规用量治疗有效，常规用药时到达 的平均血药浓度超过细菌的 MIC5倍以上。 耐药 R：用常规用量治疗不能抑制细菌的生长。 MIC高于药物在血、体液中可能到达的浓度。 中介 I：被检菌 MIC接近血、体液中药物浓度， 治疗效果不肯定。 剂量依耐性敏感 SDD：依赖于患者所用剂量的菌 株敏感性，患者应使用最大的允许剂量。（如更 高剂量或更频繁给药）。 5 报了一堆医院没有使用的药物，而医院 使用的药在药敏试验中没有做？ 1、药敏试验是参照美国 NCCLS/ CLSI(美 国国家标准化委员会 /美国临床实验室标准 化协会 )每年发布的标准执行，同时作为卫 生部部颁标准执行。 2、细菌全自动分析仪的药敏组合是固定的 。 3、提供药物种类的选择，某些细菌对某类 抗生素天然耐药，则不需要做药敏试验。 6 4、试验的药物代表一类药，而不是一种 药。检测标志性药物，提示对其他抗菌药 物的敏感性。 5、检测耐药机制，根据耐药机制推测对 其他抗菌药物的敏感性。 6、对葡萄球菌一代比三代头孢效果好。 7、不需要所有药物都做药敏试验（需要 药物在体外稳定，需要有操作标准和解释 标准）。 7 二、药敏试验没有做的药物？ 1、可能是天然耐药。 2、 NCCLS/ CLSI没有试验判断标准。 3、可能是药物的敏感性被其他药物所预 报。 4、可能是不推荐使用的药物。 8 天然耐药不做药敏试验的药物与细菌 细菌 名称 天然耐药的药物 母鸡肠球菌 万古霉素（中介） 酪黄肠球菌 万古霉素（中介） 粪肠球菌 林可酰胺类、头孢菌素类 屎肠球菌 林可酰胺类、头孢菌素类 克雷伯菌属 氨基青霉素 、 羧基青霉素类 沙雷菌属 氨基青霉素类、一代头孢、 阿莫西林 /克拉 维 酸 、头孢呋辛 阴沟 肠 杆菌 头孢西丁 产气肠杆菌 头孢西丁 奇异变形杆菌 呋喃妥因、四环素 普通变形杆菌 氨基青霉素、头孢噻吩、头孢呋辛 洋葱伯克霍 尔 德菌 氨基糖苷类、亚胺培南 铜绿假单胞菌 氨基青霉素、阿莫西林 /克拉维酸、 氨 苄 西林 /舒巴坦、一代 头孢 、二代 头孢 、 头孢 西丁、四 环 素 类 、 一代喹诺酮、氯 霉素、 TMP/SMX 9 药敏试验结果的临床意义 用它向临床报告具有指导治疗的价值。 所得的耐药结果表示潜在的耐药机制。 在某耐药机制中它是最敏感的指示剂。 药敏试验中所选的每一抗菌药物都代表一组或 一类抗菌药物（预报药）。 对 葡萄球菌一代 头孢 比三代 头孢 治 疗 效果好 ，故不需要 检测 三代 头孢 的 药 敏 结 果。 10 药敏试验中常用的试验药物及其代表的药物 试验药物 菌种 可被推测的抗菌药物结果 苯唑西林 /头孢西丁耐药 葡萄球菌属 所有 -内酰胺类，包括酶抑制剂复合药和碳青霉烯类均 耐药 四环素敏感 所有菌属 对多西环素、米诺环素敏感 红霉素敏感和耐药 链球菌属 罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素、地红霉素敏感和耐药 氨苄西林敏感 肠球菌属 阿莫西林、哌拉西林及其与酶抑制剂的复合剂敏感 氨苄西林敏感 粪肠球菌 亚胺培南敏感 青霉素敏感 葡萄球菌属 、淋病奈瑟 菌 所有青霉素类、 -内酰胺酶抑制剂复合物、头孢类、碳 青霉烯类敏感 青霉素敏感 肠球菌 氨苄西林、氨苄西林 /舒巴坦、阿莫西林、阿莫西林 /克 拉维酸、哌拉西林、哌拉西林 /他唑巴坦敏感 头孢噻吩敏感和耐药 肠杆菌科 头孢匹林、头孢拉啶、头孢氨苄、头孢克罗、头孢羟氨 苄敏感和耐药 氨苄西林敏感和耐药 所有菌属 阿莫西林、巴氨西林、氨环己西林、海他西林敏感和耐 药 磺胺异恶唑敏感和耐药 所有菌属 所有磺胺类敏感和耐药 萘啶酸耐药 肠杆菌科 所有喹诺酮类耐药 头孢噻吩 /头孢唑林敏感 肠杆菌科 所有头孢菌素敏感 11 全球关注的高耐药多重耐药菌 多重耐药结核分枝杆菌 MDR-TB 甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌 MRSA 万古霉素耐药金黄色葡萄球菌 VRSA 万古霉素耐药肠球菌 VRE（ VREF） （ 万古霉素耐药屎肠球菌） 青霉素耐药肺炎链球菌 PRSP 三代头孢菌素耐药的肠杆菌科阴性杆菌 12 耐甲氧西林的金黄色葡萄球（ MRSA） 对青霉素，头孢菌素类及 内酰胺酶 抑制剂均耐药 目前敏感的抗生素是糖肽类（如万古霉 素）。 13 万古霉素中介 /耐药金黄色葡萄球（ VISA/VRSA） 兼有 MRSA的特点，并且对糖肽类抗生素（ 万古霉素、 替 考拉宁 ）耐 药 ； 但 对 利奈 唑 胺（斯沃 )， 喹 奴 普叮 /达福普 叮敏感。 14 万古霉素耐药的肠球菌（ VRE） 目前尚无单一抗生素可以控制 ； 多采取联合治疗措施。 15 质粒介导的超光谱 内酰胺酶（ ESBLs） 对青霉素类、头孢菌素类、 氨曲南氨曲南 耐药； 但但 可被棒酸、舒巴坦抑制。可被棒酸、舒巴坦抑制。 对头霉素类和碳青霉烯类敏感。 易产超光谱 内酰胺酶的菌株：肺炎克雷 伯菌、产酸克雷伯菌、大肠埃希菌、产气肠 杆菌、其它肠杆菌、铜绿假单胞菌等。 16 产 碳青酶烯酶细菌感染的治疗 由于产碳青酶烯酶细菌耐药机制比较复杂，目 前尚无可以高效控制该类产酶菌感染的药物， 临床治疗方案还需依赖药敏结果进行制定。 单环酰氨类、环丙沙星、庆大霉素对部分产酶 株有活性。 对产碳青酶烯酶的鲍曼不动杆菌，部分可选用 含舒巴坦的复合制剂如头孢哌酮 /舒巴坦等，产 A类酶菌株可选用三代头饱菌素。 17 三、选择药敏报告敏感的药物，为什么 临床治疗无效？ 体外药敏试验只能预测体内治疗效果，并不等同； 一般来 说，耐药治疗无效； 敏感 治疗有效。 1、可能没有培养出真正的致病菌 多部位采集、多次 送检。 2、细菌本身因素，同一菌株可能在治疗过程中很快出现 耐药，导致连续药敏结果不吻合（如诱导耐药，生物被膜 ）。 3、体外药敏条件单一、恒定，而体内环境比较复杂。 4、感染部位与药代学、药动学因素。 5、药物剂型及生物利用度（纯品、商品）。 18 四、药敏报告感染菌为铜绿假单胞细菌， 对头孢他啶敏感因医院无此药，询问其他 医生后改用其他第三代药物头孢噻肟钠， 临床无效果为什么？ 19 头孢三代药物中只有头孢他啶和头孢哌酮 能抗铜绿假单胞细菌，其他头孢三代不能 治疗铜绿假单胞细菌，在这里头孢他啶只 能代表一种药不能代表一类药。 20 五、我们有的患者，痰培养 3次结果都 不一样，这是为什么？ 细菌学监测中痰培养临床意义低，包括咽 拭子、粪便、肛拭子，很可能痰培养被污 染了，临床意义中等有：尿、脓、伤口分 泌物，临床意义高的有：血液培养、脑脊 液培养、关节腔积液培养、胸腹水培养、 其他无菌体液或分泌液。痰培养临床意义 低，应多次培养并要深部取痰如：肺泡灌 洗和纤支镜取痰。 21 六、临床常见的重大耐药菌的主要耐药 机制是？ 1、产生水解酶：如 -内酰胺酶、钝化酶 。 2、结合靶位改变：如青霉素结合蛋白 2a 。 3、通道蛋白改变：渗透性改变。 4、泵出机制。 5、其它：产生生物被膜，休眠状态等。 22 我国抗菌药物耐药现状 肺炎链球菌耐青霉素 (PRSP):前所未有的速度在增 加，大城市达 40 50； 化脓性链球菌对大环内酯类耐药明显增加； 医院 MRSA 60 90； 大肠杆菌对环丙耐药 60%， PA耐环丙 30 +； ESBLs 20 50； PA对亚胺培南耐药达 30 (ICU) 23 临床常见病原菌的归属和分类 革兰阳性球菌：葡萄球菌属、链球菌属、肠球菌属 革兰阴性杆菌： l 肠杆菌科细菌：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、肠杆 菌属、枸橼酸杆菌属、变形杆菌属 l 弧菌科细菌：弧菌属、气单胞菌属、邻单胞菌属 l 非发酵菌：铜绿假单胞菌、不动杆菌属 革兰阴性球菌：奈瑟菌属 革兰阳性杆菌：棒状杆菌属 24 各种致病菌抗菌药物选择举例 1 感染致病菌 抗菌药物选择 可供更换的抗菌药 G+球菌 金黄色葡萄球菌 耐酶青霉素： 一代头孢菌素，红霉素 （ MSSA） 苯唑西林 新大环内酯类，林可霉素 邻氯西林 类，氨基糖苷类，碳青霉 氟氯西林 烯类（重症） 金黄色葡萄球菌 糖肽类抗生素： 新糖肽类抗生素或新抗阳性 （ MRSA） 万古霉素 球菌抗菌药物联合以下一 去甲万古霉素 种抗菌药：利福平 , 呋西地酸 替考拉宁 莫西沙星，加替沙星， 肺炎链球菌（ PSSP） 青霉素，氨苄西林 一代头孢菌素，红霉素 新大环内酯类，新喹诺酮类 肺炎链球菌（ PISP） 青霉素，氨苄西林 新氟喹诺酮类，重症者头胞噻肟 头孢呋辛 注射剂 或头胞曲松 肺炎链球菌（ PRSP） 头孢噻肟 头孢呋辛 , 阿莫西林 /克拉维酸 头孢曲松 头孢妥仑匹酯 , 头孢噻肟或 头孢曲松 , 新氟喹诺酮类 万古霉素，去甲万古霉素， 替考拉宁 25 各种致病菌抗菌药物选择举例 2 感染致病菌 抗菌药物选择 可供更换的抗菌药 G-球菌 脑膜炎奈瑟球菌 青霉素或氨苄西林 头孢噻肟，头孢曲松 联合氯霉素 淋病奈瑟球菌 头孢曲松 口服三代头孢（头孢泊肟 酯头孢妥仑匹酯 ),大观霉 素新氟喹诺酮类 G-杆菌（肠杆菌科） 大肠埃希菌 一代，二代头孢菌素 一代，二代头孢菌素 （全身感染） 三代头孢菌素（头孢他啶） 替卡西林 /克拉维酸 四代头孢菌素（头孢吡肟） 哌拉西林 /他佐巴坦 头孢哌酮 /舒巴坦 氨基糖苷类 碳青霉素类（重症） 肠杆菌（阴沟肠 四代头孢菌素头孢吡肟 美洛培南 ,亚胺培南 /西司 杆菌 ,产气肠杆菌） 危重者碳青霉烯类 他丁 氨基糖苷类 ,氟喹诺酮类 26 附表 1 各类致病菌抗菌药物选择举例（续） 感染致病菌 抗菌药物选择 可供更换的抗菌药物 G-非发酵杆菌 铜绿假单胞菌 （ 1）头孢他啶单独或 （ 1）环丙沙星，阿洛西林，美洛西林 联合环丙沙星 或哌拉西林联合氨基糖苷类 （ 2） 碳青霉烯类 （ 2）替卡西林 / 克拉维酸 （ 3）哌拉西林 / 他佐巴坦 （ 3）氨曲南 / 环丙沙星或氨基糖苷类 （ 4）头孢哌酮 / 舒巴坦 （ 5）头孢吡肟（四代） 非典型致病菌 肺炎支原体 新大环内酯类（阿奇霉素 新氟喹诺酮类（左氧沙星，莫西 肺炎衣原体 克拉霉素） 沙星，加替沙星，克那沙星） 新大环内酯类（罗红霉素） 多西环素 军团菌 红霉素单独或与利副平 阿奇霉素，克拉霉素，多西环素 联合或与新喹诺酮联合 复方磺胺甲噁唑 螺旋菌科 幽门螺杆菌 克拉霉素 四环素，多西环素，新大环内酯类 新喹诺酮类 27 附表 1 各类致病菌抗菌药物选择举例（续 2） 感染致病菌 抗菌药物选择 可供更换的抗菌药物 G+杆菌（需氧） 炭疽杆菌 青霉素，氨苄西林 新氟喹诺酮类（左氧沙星， 环丙沙星，氧氟沙星 莫西沙星，加替沙星） G+杆菌（厌氧） 艰难梭状芽孢杆菌 甲硝唑，万古霉素 替硝唑，去甲万古霉素 头霉素类（头孢西丁， 头孢替坦） 结核分枝杆菌 四联化疗： 抗结核基本药： 异烟肼 /利副平 /乙胺 异烟肼，利副平，链霉素 丁酮 /吡嗪酰胺 对氨基水杨酸 , 乙胺丁醇 二联化疗： 吡嗪酰胺，利福喷汀 异烟肼 /利副平 丙硫异烟肼 三联化疗： 二联化疗为基础可联合吡嗪 异烟肼 /利副平 /吡嗪 酰胺或另一个以上基本药可 酰胺 组成三联化疗 28 药敏试验结果分析与临床应用 29 葡萄球菌药敏试验结果分析及抗生素选择 主要根据 青霉素、苯唑西林及万古霉素 结果 进行判断和选药，可分为： q青霉素（ S） q青霉素（ R） 苯唑西林（ S） q青霉素（ R） 苯唑西林（ R） 万古霉素（ S） 30 葡萄球菌药敏试验结果分析及抗生素选择 青霉素（ S）： 表示对青霉素类、头孢 菌素类均敏感 q青霉素为首选抗生素 q可选择一代头孢 31 葡萄球菌药敏试验结果分析及抗生素选择 青霉素（ R） 苯唑西林（ S） 表示对不耐酶 的青霉素耐药，但对耐酶青霉素头孢类抗生 素敏感 q使用耐酶青霉素，如苯唑西林，氯唑西 林 q使用酶抑制剂组成的复方制剂，如氨苄 西林舒巴坦 q使用一代、二代头孢 32 葡萄球菌药敏试验结果分析及抗生素选择 青霉素（ R）， 苯唑西林（ R）， 即 MRS， 约 占 40%-70%，对所有的青霉素类、头孢类和 其他 内酰胺类抗生素均耐药，此外对喹诺 酮类和大环内酯类抗生素交叉耐药，严重感染 惟一有效抗生素是万古霉素。 q轻症感染：喹诺酮类，四环素类，复方磺胺 ，磷霉素等联合用药 q重症感染：糖肽类，如万古霉素，利奈唑胺 ，替考拉宁利福平 q尿路感染：呋喃妥因，复方磺胺，环丙沙星 33 肠球菌属药敏结果分析及抗生素选择 根据 青霉素，万古霉素和高浓度氨基糖肽 类 抗生素敏感试验结果判断，可分为： q青霉素（ S） q青霉素（ R）， 万古霉素（ S） q青霉素（ R）， 万古霉素（ R） q高浓度氨基糖苷类（ S） q高浓度氨基糖苷类（ R） 34 肠球菌属药敏结果分析及抗生素选择 青霉素（ S） /氨苄青霉素（ S）： q轻症感染：青霉素，氨苄青霉素 q重症感染：高剂量青霉素或氨苄青霉素联 合，氨基糖苷类，亚胺培南 氨苄青霉素（ R）， 万古霉素（ S）： q严重感染：万古霉素氨基糖苷类抗生素 35 肠球菌属药敏结果分析及抗生素选择 氨苄青霉素（ R）， 万古霉素（ R）： 即 VRE q壁霉素 /新生霉素联合庆大霉素、氟喹诺 酮类治疗 q利福平、四环素、红霉素、氯霉素等也 可作为联合用药 q可选择奎奴普丁 /达福普丁、泰利霉素等 36 肠球菌属药敏结果分析及抗生素选择 尿路感染：喹诺酮类、呋喃类 高浓度氨基糖苷类（ S） q表示可以用青霉素、氨苄青霉素或万古 霉素与氨基糖苷类联合用药 高浓度氨基糖苷类（ R） q表示青霉素、氨苄青霉素或万古霉素与 氨基糖苷类联合用药无效 37 肠杆菌科细菌药敏结果分析及抗生素选用 主要根据 头孢菌素类，氨基糖苷类及头霉素 药敏结果进行判断，可分为： q一代头孢菌素类 (S)， 氨基糖苷类（ S） q一代（二代）头孢 (R)， 三代头孢（ S） q三代头孢（ R）， 头孢西丁（ S） q三代头孢（ R）， 头孢西丁（ R）， 亚胺培 南（ S） 38 肠杆菌科细菌药敏结果分析及抗生素选用 头孢菌素类 (S)， 氨基糖苷类（ S） ： q轻症感染：可选择庆大霉素，氨苄青 霉素，哌拉西林，一代头孢 q重症感染：三代头孢 39 肠杆菌科细菌药敏结果分析及抗生素选用 一代（二代）头孢 (R)， 氨基糖苷类（ R ）， 三代头孢（ S） q选用三代头孢 40 肠杆菌科细菌药敏结果分析及抗生素选用 三代头孢（ R） ESBLs（） 头孢西丁（ S） ： 提示可能为 ESBLs， 对所有青霉素类、头孢 菌素类和氨曲南均耐药 .选用 : q碳青霉烯类：如亚胺培南，美洛培南 q头霉素类：如头孢西丁 q 内酰氨酶抑制剂组成的复方制剂：如头 孢哌酮 /舒巴坦（舒普深） 易产生 ESBLs的菌株主要是：大肠埃希菌、克 雷伯菌和奇异变性杆菌。 41 肠杆菌科细菌药敏结果分析及抗生素选用 某些菌株 三代头孢（ R）， 头孢西丁（ R）： 提 示可能为高产 AmpC酶，对所有青霉素类、头孢 菌素类和氨曲南及头霉素均耐药。 q选用碳青霉烯类：如亚胺培南，美洛培南 q可选用四代头孢（头孢吡肟） 易产生诱导型 AmpC酶的菌株主要有：肠杆菌属 、沙雷菌属、枸橼酸杆菌属。 高产 AmpC酶的产生与抗生素诱导有关，三代头 孢、克拉维酸、亚胺培南均为强诱导剂。 42 非发酵菌感染的特点 假单胞菌感染以铜绿假单胞菌感染最多见 ，其次有不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌和 洋葱伯克菌。是最常见也是最严重的医院 感染， 该菌很容易产生耐药性， 所以治疗 很困难，需根据药敏试验结果选药。 43 铜绿假单胞菌感染：由于存在膜通透性低、生物被膜、 产生头孢菌素酶、金属酶及主动外排等耐药机制，对许 多抗菌药物天然耐药。即使对其作用比较强的碳青霉烯 类抗生素亚胺培南和美罗培南、三代头孢菌素的头孢他 啶、第四代头孢菌素头孢吡肟、复合制剂头孢哌酮 /舒 巴坦和哌拉西林 /他唑巴坦、氨基糖甙类的阿米卡星及 喹诺酮类的环丙沙星，近年大医院的耐药监测发现其敏 感率均在 85%以下。并在耐药监测中发现碳青霉烯类抗 生素与头孢菌素仅存在部分交叉耐药，因此碳青霉烯类 抗生素耐药铜绿假单胞菌的感染仍有许多可选头孢他啶 ，同样头孢他啶耐药铜绿假单胞菌感染仍有许多可选碳 青霉烯类抗生素。 44 铜绿假单胞菌感染 由于存在膜通透性低、生物被膜、产生头孢菌 素酶、金属酶及主动外排等耐药机制，对许多抗菌 药物天然耐药。即使对其作用比较强的碳青霉烯类 抗生素亚胺培南和美罗培南、三代头孢菌素的头孢 他啶、第四代头孢菌素头孢吡肟、复合制剂头孢哌 酮 /舒巴坦和哌拉西林 /他唑巴坦、氨基糖甙类的阿 米卡星及喹诺酮类的环丙沙星，近年大医院的耐药 监测发现其敏感率均在 85%以下。并在耐药监测中 发现碳青霉烯类抗生素与头孢菌素仅存在部分交叉 耐药，因此碳青霉烯类抗生素耐药铜绿假单胞菌的 感染仍有许多可选头孢他啶，同样头孢他啶耐药铜 绿假单胞菌感染仍有许多可选碳青霉烯类抗生素。 45 铜绿假单胞菌药敏结果分析及抗生素选用 该菌有多种耐药机制存在，应根据药敏试验 结果选择治疗药物。 假单胞菌在治疗过程中很容易产生耐药性， 所以治疗 3 4天后需重新分离细菌做药敏 。 46 铜绿假单胞菌药敏结果分析及抗生素选用 由于该菌耐药率高，一般选择联合用药 q三代、四代头孢氨基糖苷类（以头孢 他啶最好） q亚胺培南氨基糖苷类 q脲基青霉素（羧苄、哌拉、替卡、美唑 西林）氨基糖苷类 q酶抑制剂的复合制剂氨基糖苷 47 铜绿假单胞菌感染治疗 病原 宜 选药 物 可 选药 物 败血 症 头孢 他 啶 、 头孢哌酮 、 头孢 吡 肟 、 哌 拉西 林等抗假 单 胞菌 内 酰 胺 类 +氨基糖苷 类 头孢哌酮 /舒巴坦， 哌 拉西林 /他 唑 巴坦， 环 丙 沙星等氟 喹诺酮类 +氨 基糖苷 类 ，碳青霉 烯类 +氨基糖苷 类 医院 获得 性肺 炎 哌拉西林，头孢他啶， 头孢哌酮、环丙沙星等 氟喹诺酮类，联合氨基 糖苷类 具有抗铜绿假单胞菌作 用的 内酰胺酶抑制剂复 方或碳青霉烯类 +氨基 糖苷类 48 不动杆菌属感染特点 不动杆菌是医院感染的重要条件致病菌， 可引起严重的感染，该菌的耐药率很高， 对多数抗生素呈多重耐药，因此对不动杆 菌感染的治疗，药敏试验是重要的参考指 标。 49 不动杆菌属药敏试验 A组：头孢他啶，美罗培南、亚胺培南 B组：阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素、阿莫 西林 /舒巴坦、哌拉西林 /他唑巴坦、替卡西 林 /克拉维酸、头孢吡肟、头孢曲松、头孢噻 肟、氧氟沙星，环丙沙星、四环素、米洛环 素、多西环素、美洛西林、替卡西林、哌拉 西林、复方磺胺 对常规药物均耐药时可试验 多粘菌素 /粘菌素 敏感性 50 不动杆菌属药敏试验 该菌有多种耐药机制存在，应根据药敏试验 结果选择治疗药物 根据药敏试验监测结果，目前对不动杆菌敏 感性较高的是亚胺培南、头孢哌酮 /舒巴坦 和喹诺酮类 51 多药耐药的革兰阴性杆菌 多重耐药的铜绿假单胞菌， 鲍曼不动 杆菌、嗜麦芽窄食单 胞菌， 对 目前使 用的抗生素均耐 药 。 52 没有抗生素可以选择怎么办？ 免疫调节 感染灶处理 协同药敏试验 53 联合使用抗革兰阳性、阴性和真菌的药物能 否防止病人感染？ 抗生素只能治疗感染，不能长期用于防止感 染。 54 长期小剂量维持使用抗素是否可以预防感 染复发？ 抗生素使用应注意足量、足疗程，长 期小剂量使用，只能诱导耐药菌的产 生。 55 耐药菌增加的原因 耐药菌产生增加 （抗菌药物选择性压力）：由 于过多地使用抗菌药物，造成对基因突变及耐 药基因转移的耐药菌进行了筛选 耐药菌传播增加 ：通过医护人员尤其手的接触 ，细菌在病人间交叉感染造成耐药菌株在医院 内的传播，以及随后通过宿主病人的转移，耐 药菌在医院之间甚至社区中传播 56 特殊耐药菌的检出率分析 ESBLs 数量 /总数 % 大肠埃希菌 190/737 25.78 克雷伯菌属 85/374 22.73 MRS MRSA 346/524 66.03 MRSCN 439/556 78.96 注： ESBLs=超 广谱 内酰胺酶， MRS=耐甲氧西林的葡萄球菌， MRSA=耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌， MRSCN=耐甲氧西林的凝固 酶阴性葡萄球菌 57 根据致病菌的敏感性选择抗生素 致病菌对抗生素的敏感度不是固定不变的，一些 易产生耐药的细菌和金葡萄、绿脓杆菌、肠杆菌 属等近年对不少常用抗生素耐药率增高。 各种致病菌对不同抗菌药的敏感性不同，相同菌 种不同菌株对同一种抗生素的敏感性也有差异。 抗生素的广泛使用，使细菌耐药性逐年有所增加 。 借助正确的药敏结果，可以帮助临床医师正确选 用抗菌药物，增加临床感染治疗成功率。 58 抗菌药物的选择 感染部位？ 感染病原体？ 抗生素敏感性？ 单用？联合用药？ 病人年龄？ 宿主防御因素 以往不良反应？ 遗传 /代谢因素？ 肝 /肾功能？ 妊娠？ 给药途径 局部因素 药代动力学因素 住院 /门诊治疗？ 59 抗微生物药治疗的合并应用 抗微生物药临床合用的指征 ： 1、尚不清楚特殊病原的严重感染治疗。 2、治疗混合细菌感染。 3、提高治疗特殊感染时的抗菌疗效。 4、阻止微生物突变所产生的耐药：例如某种微生物对第 一种药物产生耐药性的频率是 10-7，对第二种药物是 10-6, 该微生物同时对两种药物产生耐药的理论频率应 该是 10-13。 60 合理使用抗菌素原则 1、根据被检菌药敏试验结果，选择治疗药物 在未获得药敏试验结果前，可根据经验选择药 物。但药敏试验结果与经验用药不符，应尽早更改 。经验用药时间尽可能缩短，以免病原菌被抑制而 培养不出来。 2、尽量选择对病原菌有效的窄谱抗菌素。广谱药 不可长期使用，也不可多种药物同时使用，以免大 量杀灭体内正常菌群，导致菌群失调，诱发二重感 染。 61 合理使用抗菌素原则 尽可能使用原有抗菌素，如无效再选择新药。用药 过程中应注意疗效和其他不良反应，如无效或发现 副作用，应及时停药。 是否有多耐药菌株，一定要采取针对该菌株的有效 药物治疗。 不可在皮肤，粘膜伤口处用药，以免细菌少量多次 接触药物，诱发耐药。 感染脓肿要切开引流再用药。 62 忠告 没有一种抗菌药物能完全避免耐药问题 尽量减少不必要的使用 尽量避免使用高选择性的品种 使用抗菌药物不能取代良好的感染控制措施 及时、准确的病原学检查有助于抗菌药物合理应用 63 细菌药敏与临床药效不符的常见原因 体外药敏试验和体内药物疗效确实有差异 ,主要是因为体外和体 内的环境不同 ,有些细菌可以利用体内的一些物质生成抵抗抗生 素的成分 ,使抗生素失效 ,导致出现体外敏感 ,而体内耐药的情况 。 一些细菌产生耐药性。 致病菌判断不正确 ,或者没有检出 ,我们认为这才是最可能原因。 有些药物是用于联合治疗选用的，单独治疗无效。 有些药物仅用于特定部位感染，用于治疗其他感染无效 64 细菌药敏与临床药效不符的常见原因 药敏试验方法选择错误导致药敏结果不正确。 药敏纸片或药物浓度变化或失效 ,造成假耐药情况。 临床用药剂量与药敏实验的实际剂量有较大差异 ,也是 造成细菌药敏实验结果与临床药效不符的原因。 严格按要求做药敏试验也是很重要的 ,包括选用合格的 平皿、琼脂、培养基的厚度、菌液的浊度、孵育的温 度及时间等。 65 临床医生应如何看待病原微生物的培养与药敏 测定 尽快明确致病原并及时采取有针对性的治疗措施， 是治疗感染性疾病的关键，也直接关系到患者的预 后。 病原微生物培养与药敏检查是非常重要的实验室检 查，是医生采用合适的抗感染治疗策略的依据。