全血细胞减少病例分享

全血细胞减少病例分享全血细胞减少病例分享 血液科血液科 【 病史 】 1、患者王某，女， 24岁，工人， 2012-12-16入院 2、主诉：心慌两周，发现皮肤瘀点一天 3、 2012年 12月初出现心慌，无明显头晕、乏力， 休息时无缓解，无胸闷胸痛，无咳嗽咳痰，无畏寒 发热，无腹痛腹泻，后出现双下肢皮肤散在瘀点， 无龈血及鼻衄，无便血及血尿， 无酱油色尿 ，在外 院查血常规示三系异常。 4、血常规： WBC： 1.1109/L， Hb： 62.0g/L， Plt ： 8.0109/L，提示全血细胞减少。 【 个人史 】 1、患者近二月月经规律，但量较多。 2、患者 2012年参加工作接触有机化学物质 ，有 “ 苯 ” 等接触史。 既往体健，否认血吸虫病、病毒性肝炎等病史。 【 既往史 】 【 体格检查 】 T： 36.0 ， Bp： 120/70 mmHg，神志清，精神可 ，全身皮肤 无黄疸 ，双下肢皮肤可见散在 瘀点 ， 浅表淋巴结未触及肿大 ， 贫血貌 ，口唇不绀，牙 龈无出血，咽部无充血，双侧扁桃体不肿大。无 胸骨压痛，两肺呼吸音清，未闻及明显干、湿性 罗音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 。腹平软，无明显的压痛及反跳痛， 肝脾肋下未 及 ，无移动性浊音，双下肢无浮肿。 引起全血细胞减少的原因是什么？ 1、再生障碍性贫血（ AA）？ 2、阵发性睡眠性血红蛋白尿（ PNH）？ 3、骨髓增生异常综合征（ MDS）？ 4、自身抗体介导的全血细胞减少？ 5、低增生性急性白血病？ 6、恶性组织细胞病？ 7、脾功能亢进？ 【 分析 】 风湿免疫检查阴性 排除胶原性疾病 【 分析 】 无血红蛋白尿、无 黄疸、无肝脾肿大 排除溶血性贫血 、 PNH 【 分析 】 患者无血吸虫病、 病毒性肝炎病史， 无脾肿大，无腹水 ，上腹部 B超正常 排除脾功能亢进 【 分析 】 骨髓未见病态造血 ，无原始细胞增多 ，无异常组织细胞 排除 MDS、低增生 性白血病、恶性 组织细胞病 骨髓象：有核细胞增生 重度减低 活检骨髓组织 （脂肪组织填充 ） 鉴别诊断 自身抗体介导的全血细胞减少： 包括： Evans综合征、免疫相关性全血细胞减少 特点： 1、前者外周成熟血细胞的自身抗体，后者骨髓未 成熟血细胞的自身抗体 2、骨髓中易见到 “红系造血岛 ” 3、 Th1/Th2减少（ Th2细胞比例增加）， CD5+B 细胞比例增加，血清 IL-4和 IL-10增加。 4、激素或丙球疗效较好。 诊断： 再生障碍性贫血（ AA） 重型再生障碍性贫血 I型（ SAA-I） 1、发病急，病程短 2、血象：中性粒细胞 0.4 （ 0.5 109/L）； 血小板 8.0 （ 20 109/L） 3、骨髓：骨髓增生重度减低。 【 治疗 】 第一阶段 ：三系极低下，予 G-CSF、益比奥、 巨和粒 促造血 ，成分输血支持，同时入层流床预防感染。 第二阶段 ： 2012-12-20 予口服 环孢菌素（ CsA ） 100mg q8h 抑制异常免疫。效果不明显，因 CsA起效慢，通常 2-4 月开始起效。 第三阶段 ： 2013-01-12 加用国产猪 ATG（ 抗 胸腺细胞球 蛋白 ） 250mg*5支 /d*5天，同时联合 CsA 治疗，后监测 CsA浓度，调整为 125mg bid。 ATG+CsA治疗后，效果满意。 【 效果对比 】 1、入院后予以促造血、成分输血等对症治疗； 2、 2012-12-20 予口服 CsA 抑制异常免疫； 3、 2013-01-12 予 ATG +CsA 治疗，治疗效果满意。 【 效果对比 】 1、入院后予以促造血、成分输血等对症治疗； 2、 2012-12-20 予口服 CsA 抑制异常免疫； 3、 2013-01-12 予 ATG +CsA 治疗，治疗效果满意。 【 效果对比 】 1、入院后予以促造血、成分输血等对症治疗； 2、 2012-12-20 予口服 CsA 抑制异常免疫； 3、 2013-01-12 予 ATG +CsA 治疗，治疗效果满意。 检查项目 2012-12-16 2013-10-29 骨髓涂片 SAA SAA基本治愈 AA免疫分型 CD4+ / CD8+ 25.7% / 20.6% 37.7% / 29.2% 造血干细胞 自身抗体 干系 CD34+ / IgG+ 8.9% 8.0% 粒系 CD15+ / IgG+ 2.9% 0.8% 红系 GPA+ / IgG+ 60.5% 8.5% 活检 增生低下骨髓象 增生低下骨髓象 染色体 正常 正常 【 效果对比 】 ATG + CsA 治疗方案 ：是目前国内及国外的一线 治疗方案，经临床证实，治疗效果满意。 【 效果总结 】 该患者经 ATG+CsA治疗后，效果显著，至目 前为止，患者三系水平均稳定在理想水平。 再障定义再障定义 由不同病因和机制引起的骨髓造血功能 衰竭 症 。 主要表现 1、骨髓造血功能低下 2、全血细胞减少 3、贫血、出血、感染综合征 特点： 免疫抑制剂有效 发病机制发病机制 AA 骨髓造血功能衰竭综合征 种子：干细胞 虫子： 免 疫 土壤：微环境 造血功能衰竭 全血细胞减少 贫血感染出血 化学、物理、生物因素 传统观念 最新观念 AA是一种 自身免疫性疾病 （ T细胞功能亢进） 细胞毒性 T细胞 造血 干细胞 AA 临床表现临床表现 1、贫血：多呈进行性加重，乏力、头晕及心悸等。 2、感染：呼吸道感染多见，严重者可发生败血症。 3、出血：出血部位广泛，除皮肤、黏膜外，还常有 深部脏器出血。 重型再生障碍性贫血（ SAA） 特点：发病急，进展快，病情重 非重型再生障碍性贫血（ NSAA） 特点：起病及进展较缓慢，病情较重型轻。 1、全血细胞减少，网织红细胞百分数 1% ，淋巴 细胞比例增高 2、一般无肝脾大 3、骨髓多部位增生减低（ 正常 50%）或重度减低 （ 正常 25%）， 造血细胞减少 ,非造血细胞比例增 高，骨髓小粒空虚（有条件者做骨髓活检可见造血 组织均匀减少） 4、能除外其他全血细胞减少的疾病（如 PNH、 MDS、 Evans综合征、免疫相关性全血细胞减少等 ） AA诊断标准 再障分型再障分型 1、 PNH 2、 MDS 3、自身抗体介导的全血细胞减少 包括 Evans综合症和免疫相关性全血细胞减少 4、低增生性白血病 5、恶性组织细胞病 6、脾功能亢进 与其它类型全血细胞减少的疾病鉴别 鉴别诊断鉴别诊断 一、支持治疗 1、保护措施 预防感染、预防出血等 2、对症治疗 （ 1）纠正贫血 （ 2）控制出血 （ 3）控制感染 （ 4）保护肝脏 治疗治疗 免疫功效 IST 疗效指标 残留造 血功能 造血衰 竭因素 通过杀伤 /杀灭， 抑制 T细胞功能，解除 造血负调控因子对造血 细胞的抑制和（或）破 坏，并促进残留造血功 能而恢复造血。 二、针对发病机制的治疗 （一）、免疫抑制治疗（ IST） ： 强化免疫抑制治疗（ ATG+CsA方案 ） 1、 ATG清除大量细胞毒性 T细胞 2、口服 CsA，长期维持，缓慢减量 适用于 AA，特别是 SAA，已成为一线方案。 ATG+CsA方案 指征： 1、年龄 40岁 2、年龄 40岁，但无 HLA相合同胞供者 1、抗淋巴 /胸腺细胞球蛋白（ ALG/ATG） 主要用于 SAA。 法国产马 ATG 10-15mg / kg / d，连用 5天， 法国产兔 ATG 3-5mg / kg / d，连用 5天， 国产猪 ATG 2030mg / kg / d ,连用 5天。 用前予药敏试验，若阴性则可投入使用 ，同时与糖皮质激素预防血清病反应。 使用时注意： 用药 1周左右可出现血清病反应（发热、充血 /出血或混合性皮疹、关节疼痛、肌痛等），可调 激素量。 ATG： 2月以后才起效。 2、环孢素（ CsA） 适用于全部再障。 3-5 mg / kg / d。 注意个体化，监测血药浓度调整剂量 和疗程 机制：抑制 Th1及 Th2亚群，阻断 T抑制细胞的 激活。 CsA不良反应： 1、 齿龈增生 （常见） 2、肝内淤胆、肝功能损害 3、肾功能损害 4、间质性肾炎 5、消化道反应 6、色素沉着 7、肌肉震颤 8、头痛 9、高血压 CsA治疗持续 多久？ 一般免疫功能重建需要 12月， CsA治疗 至少一年以上。 为保稳定疗效 ： ATG+CsA足量（ 150-250ng/uL ）使用 12月后，逐渐减量，每月 5-10%。 减停药物标准及依据 ：最主要是评价造血功能 、免疫指标、脏器功能等。 （二）促造血治疗 1、雄激素：适用于全部再障，如安雄。 2、造血生长因子：适用于全部再障，尤其 SAA 一般