睾丸肿瘤诊治指南

睾丸肿瘤诊治指南 1 睾丸肿瘤诊治所涉及问题： 一：睾丸肿瘤的分类 二：睾丸肿瘤的分期 三：睾丸肿瘤的诊断 四： 期生殖细胞肿瘤的治疗 五：转移性睾丸生殖细胞肿瘤的治疗 六：睾丸生殖细胞肿瘤的随访 七：睾丸非生殖细胞肿瘤 八：其他问题 2 一：睾丸肿瘤的分类 2004年国际卫生组织指定的分类标准 生殖细胞肿瘤 性索 /性腺间质肿瘤 其他非特异性间质肿瘤 3 生殖细胞肿瘤 曲细精管内生殖细胞肿瘤 精原细胞瘤（包括伴有合体滋养细胞层细胞者） 精母细胞型精原细胞瘤（注意精母细胞型精原细胞 瘤伴有肉瘤样成分） 胚胎癌 卵黄囊瘤（内胚窦瘤） 绒毛膜上皮癌 畸胎瘤（成熟畸胎瘤、不成熟畸胎瘤以及畸胎瘤伴 有恶性成分） 一种以上组织类型肿瘤（混合型） 说明各种成 分百分比 4 性索 /性腺间质肿瘤 间质细胞瘤 恶性间质细胞瘤 支持细胞瘤 富含脂质型 硬化型 大细胞钙化型 恶性支持细胞肿瘤 颗粒细胞瘤 成人型 幼年型 泡膜细胞瘤 /纤维细胞瘤 其他性索 /性腺间质细胞瘤 未完全分化型 混合型 包含生殖细胞和性索 /性腺间质的肿瘤（性腺母细胞瘤） 5 其他非特异性间质肿瘤 卵巢上皮类型肿瘤 集合管和睾丸网肿瘤 非特异间质肿瘤（良性和恶性） 6 二：睾丸肿瘤的分期 推荐国际抗癌联盟（ UICC） 2002年公布的分期标准 原发肿瘤（ T）： 临床区域淋巴结（ N） 病理区域淋巴结（ pN） 远处转移（ M） 血清肿瘤标志物（ S） 7 原发肿瘤（ T）： pTx原发肿瘤无法评价（未行睾丸切除则用 Tx） pT0无原发肿瘤的证据（如睾丸瘢痕） pTis曲细精管内生殖细胞肿瘤 (原位癌 ) pT1肿瘤局限于睾丸和附睾，不伴有血管 /淋巴管浸 润，可以浸润睾丸白膜但无鞘膜侵犯 pT2肿瘤局限于睾丸和附睾，伴有血管 /淋巴管浸润 ，或者肿瘤通过睾丸白膜侵犯鞘膜 pT3 肿瘤侵犯精索，有或没有血管 /淋巴管浸润 pT4 肿瘤侵犯阴囊，有或没有血管 /淋巴管浸润 8 临床区域淋巴结（ N） Nx区域淋巴结转移情况无法评价 N0 没有区域淋巴结转移 N1转移淋巴结最大直径 2cm N2转移淋巴结最大直径 2cm,但 5cm N3转移淋巴结 5cm 9 病理区域淋巴结（ pN） pNx区域淋巴结转移情况无法评价 pN0没有区域淋巴结转移 pN1转移淋巴结数 5个，且最大直径 2cm pN2单个转移淋巴结，最大直径 2cm,但 5cm；或者 5个以上 5cm的阳性淋巴结；或 者存在扩散到淋巴结外的证据 pN3转移淋巴结 5cm 10 远处转移（ M） Mx远处转移情况无法评价 M0无远处转移 M1远处转移 M1a区域外淋巴结或者肺转移 M1b其他部位转移 11 血清肿瘤标志物（ S） Sx无法评价标志物 S0标志物水平不高 S1AFP 1000ng/ml，且 HCG 5000IU/L， 且 LDH正常值上限的 1.5倍。 S2 AFP1000-10000 ng/ml，或 HCG5000- 50000IU/L，或 LDH正常值上限的 1.5-10倍 S3 AFP 10000ng/ml，或 HCG 50000IU/L 或 LDH正常值上限的 10倍 12 推荐 参考此标准进行预后的判断 国际生殖细胞癌协作组 预后因素分期系统 13 分 组 非精原 细 胞瘤 精原 细 胞瘤 预 后良 好 睾丸或腹膜后原 发 且无肺外 器官 转 移且 AFP 1000ng/ml ， HCG 5000IU/L， LDH正常 值 上限的 1.5倍。 任何部位原 发 且无肺外器 官 转 移且 AFP正常 HCG和 LDH可以 为 任意 值 预 后中 等 睾丸或腹膜后原 发 且无肺外 器官 转 移且有下列之一者： AFP1000-10000 ng/ml，或 HCG5000-50000IU/L，或 LDH高 于正常 值 上限的 1.5-10倍 任何部位原 发 且肺外器官 转 移且 AFP正常 HCG和 LDH 可以 为 任意 值 预 后不 良 纵 隔原 发 或肺外器官 转 移或 AFP 10000ng/ml，或 HCG 50000IU/L或 LDH正常 值 上 限的 10倍 无 14 三 睾丸肿瘤的诊断 （一）症状和体征 （二）影像学检查 （三）血清肿瘤标志物 （四）根治性睾丸切除术 15 （一）症状和体征 局部体征：患侧阴囊内无痛性肿块、阴囊钝 痛或下腹坠胀不适 浸润体征 ; 阴囊肿大粘连，单侧或双侧下肢 水肿 转移体征：颈部肿块、咳嗽或呼吸困难、 食欲减退、恶心 呕吐和消化道出血、腰背部疼痛和骨痛，外 周神经系统异常。 16 （二）影像学检查 B超首选 胸部 X线是最基本检查 腹部及盆腔 CT 17 （三）血清肿瘤标志物 AFP、 HCG、 LDH（主要用于转移性睾丸肿 瘤患者的检查） PALP(胎盘碱性磷酸酶 )对精原细胞瘤的分期 也有一定参考价值。 18 （四）根治性睾丸切除术 如怀疑睾丸肿瘤均应进行经腹股沟探查 确诊者在内环口处分离精索切除睾丸 诊断不明确者可切取可疑部位睾丸组织冰冻 活检 有转移者可以在辅助化疗后行根治性睾丸切 除术 19 四： 期生殖细胞肿瘤的治疗 期精原细胞瘤的治疗 期非精原细胞瘤的治疗 20 期精原细胞瘤的治疗 严密监测：根治性睾丸切除术后 辅助性放疗：主动脉旁或联合同侧髂腹股沟 区域中等剂量 辅助性化疗：单周期卡铂辅助化疗 联合放疗和化疗 腹膜后淋巴结清扫术（不被推荐） 21 期非精原细胞瘤的治疗 1原发肿瘤的治疗：（ 1）根治性睾丸切除（ 2 ）睾丸部分切除术（双侧睾丸或孤立睾丸睾 酮分泌水平正常且肿瘤体积小于 30）（目 前处于探索阶段） 2腹膜后淋巴结清扫术 3辅助化疗：目前多采用以顺铂为中心的联合 化疗方案 PVB、 BEP、 EP、 VIP 4监测：体检、胸片、腹盆部 CT等。 22 2008年 EAU和 NCCN的睾丸肿瘤 诊疗指南均推荐根据有无血管、 淋巴管侵犯制定相应的风险适应 性治疗方案 23 临床一期 NCGCT 低风险无血管和淋巴管浸润 高风险有血管和淋巴管浸润 标准 处理 如果无 法监测 如果无 法监测 和化疗 如果 无法 化疗 标准 处理 监 测 辅助化 疗 2疗程 BEP/EP 保留神 经的 RPLND 保留神 经的 RPLND 监测 辅助化 疗 2疗程 BEP/EP 如有转移淋巴结 2疗程 BEP/EP 复发 3-4疗程 BEP/EP化疗后切除残余肿瘤 24 五转移性睾丸生殖细胞肿瘤的治疗 （一） A/ B期睾丸生殖细胞肿瘤的治疗 （二） C/ 期睾丸生殖细胞肿瘤的治疗 (三 )转移性睾丸生殖细胞肿瘤再评估及后续治疗 (四 )复发病灶的挽救性治疗 （五）睾丸肿瘤脑转移的治疗 六 .睾丸生殖细胞肿瘤的随访 七 .睾丸非生殖细胞肿瘤 八 .其他问题 25 （一） A/ B期睾丸生殖细胞肿瘤 的治疗 1. A/ B期精原细胞瘤的治疗 A/ B期非精原细胞瘤的治疗 26 1. A/ B期精原细胞瘤的治疗 标准治疗是放射治疗。对于不愿意放疗的 B 期患者可以实施 3个疗程的 BEP或 4个疗程的 EP化疗。 27 A/ B期非精原细胞瘤的治疗 瘤标不升高者可行腹膜后淋巴结清扫术；瘤 标升高者可行 3-4疗程 BEP化疗后实施残留肿 瘤切除 ;不愿意化疗者可行保留神经的腹膜后 淋巴结清扫术 +术后 2个疗程的 BEP辅助化疗 。 28 （二） C/ 期睾丸生殖细胞肿瘤的 治疗 C/ 期转移性睾丸生殖细胞肿瘤的基础治 疗：预后好者实施 3个疗程的 BEP或 4个疗程 的 EP化疗。预后中等者实施 4个疗程的 BEP 化疗 29 转移性睾丸生殖细胞肿瘤再评估及后 续治疗 肿瘤再评估 残余肿瘤切除 二次手术后的巩固化疗 30 复发病灶的挽救性治疗 1.非手术治疗 精原细胞瘤： a化疗 VIP4疗程 b放疗 非精原细胞瘤：化疗 VIP4疗程 2.手术治疗：方式： RPLND、保留神经的 RPLND、远处残留灶切除。左单，右双。精 原细胞瘤可行 RPLND，非精原细胞瘤推荐行 RPLND。 31 睾丸肿瘤脑转移的治疗 首选化疗，同时联合放疗，必要时手术。 32 睾丸生殖细胞肿瘤的随访 期精原细胞瘤的随访 项目 1年 2年 3年 4-5年 体检 每 3个月 每 3个月 每 6个月 每年 肿瘤标志 物 每 3个月 每 3个月 每 6个月 每年 胸片 每 6个月 每 6个月 每 6个月 每年 腹部 /盆 腔 CT 每 6个月 每年 每年 每年 33 睾丸生殖细胞肿瘤的随访 期非精原细胞瘤的随访 项目 1年 2年 3-4年 5年 体检 每 3个月 每 3个月 每 6个月 每年 肿瘤标志 物 每 3个月 每 3个月 每 6个月 每年 胸片 每 3个月 每 3个月 每 6个月 每年 腹部 /盆 腔 CT 每 6个月 每年 必要时 必要时 34 期非精原细胞瘤 PRLND或化疗后患者的随访 项目 1年 2年 3-5年 5-10年 体检 每 3个月 每 3个月 每 6个月 每年 肿瘤标志 物 每 3个月 每 3个月 每 6个月 每年 胸片 每 3个月 每 6个月 每 6个月 每年 腹部 /盆 腔 CT 每年 每年 必要时 必要时 35 进展（转移性）生殖细胞肿瘤的随访 项目 1年 2年 3年 4-5年 6-10年 体检 每 3个月 每 3个月 每 3个月 每 6个月 每年 肿瘤标志 物 每 3个月 每 3个月 每 3个月 每 6个月 每年 胸片 每 3个月 每 3个月 每 3个月 每 6个月 每年 腹部盆 腔 CT 每 6个月 每 6个月 每 6个月 每年 每年 胸部 CT 必要时 必要时 必要时 必要时 必要时 头颅 CT 必要时 必要时 必要时 必要时 必要时 36 睾丸非生殖细胞肿瘤 睾丸间质细胞瘤 睾丸支持细胞瘤 颗粒细胞瘤 泡膜细胞瘤 /纤维细胞瘤 其他性索 /性腺间质细胞瘤 包含生殖细胞和性索 /性腺间质的肿瘤（性腺母细胞 瘤） 卵巢上皮类型肿瘤 集合管和睾丸网肿瘤 非特异间质肿瘤（良性和恶性） 37 睾丸间质细胞瘤 a临床诊断：体检、肿瘤标志物、性激素、超声、 影像学检查（要点：睾丸实质内小体积肿瘤，伴有 男性女乳症或性激素异常，同时 B超提示界限清晰 、血流丰富的低回声小结节应考虑睾丸间质细胞瘤 ，进一步术中冰冻判断肿瘤良恶性） b治疗：青春期前发病者常表现为良性过程，行病 灶切除 ;青春期后者行根治性睾丸切除；在睾丸间质 细胞瘤出现恶性病理征时，尤其是老年患者，推荐 行根治性睾丸切除和腹膜后淋巴结清扫；晚期者采 取手术、放疗、化疗的综合治疗。 38 睾丸支持细胞瘤 多为睾丸肿大或超声偶然发现 分型：经典型、大细胞钙化型和硬化型。 大多数经典型支持细胞瘤为单侧、单发，有时可见 男性乳房发育，但激素水平紊乱较少见。 检查：肿瘤标志物、激素水平、双侧睾丸超声及胸 腹部 CT等。 大细胞钙化型通常见于青年男性，可同时伴有遗传 性综合症（ Carney综合症和 Peutz-Jeghers综合症 ），因具有钙化灶，超声表现为强回声，具有特征 性图像表现。 20大细胞钙化型为恶性，但转移少 见。 39 睾丸支持细胞瘤 诊断治疗：对于具有男性乳房发育、激素紊 乱、钙化超声图像等明显支持细胞瘤征象的 睾丸肿瘤可先行睾丸部分切除。 没有恶性肿瘤征象者可随访 CT 对于既往有恶性肿瘤病史，尤其高龄的支持 细胞瘤患者，可行根治性睾丸切除和腹膜后 淋巴结清扫。 转移者对放疗、化疗均不敏感，预后差。 40 颗粒细胞瘤 幼年型 -良性；成人型 -潜在恶性肿瘤。 幼年型多发于 6个月以内的新生儿或婴幼儿。 典型表现为较小（ 2cm）的单侧阴囊内包 块 ,新生儿表现为腹腔内肿块；影像学表现为 复杂性多房性囊性肿块。推荐治疗方案：保 留睾丸组织的手术治疗。 成人型 -推荐行根治性睾丸切除。有远处转移 者疾病进展迅速，总体生存率极低。 41 泡膜细胞瘤 /纤维细胞瘤 常表现为单侧阴囊肿胀，有时伴有阴囊疼痛 ，没有激素相关的症状。目前尚没有转移、 复发的报道。 42 其他性索 /性腺间质细胞瘤 可能以未完全分化型和混合型存在。对于未 完全分化型无临床经验，未见转移的报道。 对于混合型所有组织成分均应该报告，肿瘤 的临床行为可能为肿瘤含量最多或最具侵袭 性的成分来表现。 43 包含生殖细胞和性索 /性腺间质的肿瘤 （性腺母细胞瘤） 性腺母细胞瘤是一种 罕见 肿瘤，常伴有性 腺发育不全，多数患者合并有尿道下裂和隐 睾。性腺母细胞瘤是一种良性肿瘤，但具有 发展成为精原细胞瘤和其他侵袭性生殖细胞 瘤的潜能。其标准治疗方案是 性腺切除 （双侧） ， 然后根据瘤体内生殖细胞成 分的多少进一步放疗和化疗。术后阴囊超声 密切随访。 44 卵巢上皮类型肿瘤 与卵巢的上皮性肿瘤相似。 45 集合管和睾丸网肿瘤 非常罕见。良恶性肿瘤均有报道。恶性腺癌 局限性生长，但死亡率高达 56 . 46 非特异间质肿瘤（良性和恶性） 非常