颅脑外伤指南解读及延伸

美国颅脑外伤处理指 南解读及延伸 重型颅脑损伤 (TBI)处理指南是由脑外伤基金 会、美国神经外科协会、神经外科代表大会 共同完成的，其主要是用来管理 GCS 3 8分 的患者。 一、去骨瓣减压（ 新， 级 ） 弥漫性 sTBI患者无实质性占位，且 ICP大于 20mmHg持续 15分钟，且对一线治疗无效患 者，不推荐使用双额 DC改善预后，但是，该 术式可降低 ICP并缩短 ICU住院时间。 sTBI开颅去骨瓣建议大骨瓣减压（不小于 1215cm或直径 15cm） 二、预防性低体温 没有充分证据证明低体温（ 35 ）与病死 率显著降低有关。 （ 级） 不推荐早期（ 2.5h内）使用短疗程（ 48h）的 预防性低体温治疗。 隆德概念认为需避免低体温 而江基尧教授 1 认为亚低温（ 32-35 ，因 个体需要维持 2-14d）可以降低颅内压，减轻 脑水肿，降低 TBI的死残率。 1、江基尧。颅脑创伤临床救治指南（修订版）。第二军医大学出版社， 2003， 103。 三、高渗性治疗 ICP升高时，甘露醇 0.25-1.0g/kg（即 50kg 患 者 62.5ml-250ml）是有效的，低血压 (BP90 mmHg)避免使用。（ 级） 在未监测 ICP时，甘露醇限用于小脑幕切迹疝 或神经功能进展性恶化 (排除颅外原因 )。 （ 级） 甘露醇是降低脑外伤患者 ICP的有效药物。 目前的证据水平对于高渗盐水治疗外伤性颅 内高压的浓度、应用指征、使用方法难以作 出推荐意见。 注：隆德概念：避免低钠血症，允许性的高血 钠 150mmol/L 四、脑脊液引流（ 新， 级 ） 较之间断引流，零点水平在中脑平面的连续 脑室外引流可更有效地降低 ICP 可考虑在伤后 12小时内，对初始评分小于 6分 患者行脑脊液脑室外引流，以降低 ICP 五、过度通气 不推荐预防性的过度换气 (PaCO225mmHg)。 推荐过度换气作为临时控制 ICP升高的措施。 sTBI 后 24 小时内因常常存在脑缺血，目前不主张 此间期应用过度通气方法。如果应用过度通气，就 须监测 SjvO2或 PbrO2 隆德概念：机械通气维持 PaCO234-38mmHg 可使用短暂的过度通气（ 2min），以快速降低过 高的 ICP 六、镇静镇痛 镇痛剂和镇静剂是常用的控制 ICP的管理策略 ：尽管不能改善预后，但对控制高 ICP有利。 不推荐预防性应用巴比妥类药物诱导 EEG下 的爆发性抑制。 对于正规药物及手术治疗无效患者，推荐大 剂量的巴比妥类药物治疗控制颅内高压。 异丙酚可用于控制高 ICP，但是不能改善 6个 月预后及病死率。大剂量异丙酚可能会增加 死亡率。 隆德概念推荐使用咪达唑仑镇静镇痛。 七、激素 不推荐应用激素改善预后和降低 ICP。 sTBI患者应用大剂量甲泼尼龙与病死率增加 有关，一般禁用。（ 级） 伤后 5-7d内对于不能主动进食患者给予基础 热量补偿。 何种营养途径为好尚无定论。（第三版） 推荐经胃 -空肠营养以降低呼吸机相关性肺炎 的发病率。（新， B） 八、营养 九、预防感染 为减少呼吸机相关性肺炎，不推荐口腔护理 使用聚维酮碘，其可能增加畸形呼吸窘迫综 合征的风险。（ A） 早期气管切开，可以减少机械通气的时间； 但是，它并不能改变病死率和院内获得性肺 炎的发生率。 （ 级） 抗菌剂包被 的导管可能预防脑室外引流引起 的导管相关感染。（ 级） 脑室置管或 ICP监护都应在严格的无菌下进行 、管道系统应密闭、尽可能减少操做和冲洗 常规定期更换引流管或对脑室外引流预防性 使用抗生素并不能减少感染的发生 早期气切或拔管并不改变肺炎发生率，但前 者可减少机械通气时间。 十、预防深静脉血栓形成 建议使用弹力袜或间歇充气装置压缩 (IPC)， 应持续使用到患者能够活动。 低分子量肝素 (LMWH)或低剂量普通肝素应该 与机械装置同时使用预防血栓，但有引起颅 内出血增加的风险。用药的时间及剂量并没 有足够的证据进行推荐。 十一、预防癫痫 抗癫痫药物减少早期癫痫发作（ PTS） (外伤 7d内 ) 发病率，早期 PTS不影响预后。 不推荐预防性使用苯妥英钠或丙戊酸钠防止晚期外 伤后 PTS。 大于 1周的常规预防性抗癫痫药物是不推荐的。 如果发生晚期 PTS，应该参照新发癫痫的标准处理 。 在效果及药物毒性方面，与苯妥英钠相比，尚无充 足的证据推荐左乙拉西坦用于预防早期 PTS。 十二、监测及阈值 BP及 SaO2监测及阈值 ICP监测及阈值 CPP监测及阈值 脑氧监测及阈值 BP及 SaO2 避免收缩压 BP90mmHg（ 预测预后最强的 独立危险因素 ） 。（ 级） 避免 SaO290%或 PaO2 60mmHg。 （ 级 ） ICP监测 可减少在院和伤后两周死亡率。 监测指征： 有异常头颅 CT表现 (CT提示：血肿、挫伤、肿胀、 脑疝或基底池受压）的 sTBI。（ 级） 有正常的脑 CT表现的 sTBI，入院时如果有以下 2项 及以上： （ 级） 年龄超过 40岁 单侧或双侧瘫痪 BP90mmHg。 ICP放置的位置： 脑室引流管外接传感器是最准确、便宜、可 靠的 ICP监测方法。 脑实质内光纤传导检测法虽可提供类似上述 的 ICP信息，但其价格昂贵、数值容易浮动、 监测期间无法校对； 蛛网膜下腔、硬膜下、硬膜外监测准确性较 差。 ICP的阈值 治疗阈值 ICP 22mmHg应该治疗以降低 ICP。（ B ） 隆德概念：对于 25-40mmHg的高颅压患者， 可考虑使用脑脊液引流治疗。若仍然高，才 行大骨瓣切除减压。 注：可结合 ICP、临床、头颅 CT表现用于治疗 决策。（ 级） CPP监测及阈值 可以减少两周死亡率。 维持 CPP位于 60-70mmHg； 脑灌注压最佳极小阈值尚不清楚，可能取决 于患者的自身调节功能。 隆德概念： CPP维持在 60-70mmHg，最低可 降至 50mmHg（儿童 40mmHg） 使用容量扩增维持脑灌注压大于 70mmHg时 ，避免使用侵袭性的操作。 脑氧监测及阈值 SjvO250% or