渠县2012年新农合补偿方案

渠县卫生局 渠县财政局 渠卫发201234 号 关于印发渠县 2012 年新型农村合作 医疗实施方案的通知 各新农合定点医疗机构，县新农合服务中心： 现将渠县 2012 年新型农村合作医疗实施方案印发 你们，请遵照执行。 附件：渠县 2012 年新型农村合作医疗实施方案 渠县卫生局 渠县财政局 二 0 一二年四月二十六日 主题词：卫生 新型农村合作医疗 方案 通知 抄送：市卫生局、市财政局、县委办、县政府办。 渠县卫生局 2012 年 4 月 26 日印发 （共印 100 份） - 2 - 渠县 2012 年新型农村合作医疗实施方案 为进一步巩固完善新型农村合作医疗制度，不断提高新 农合基金的运行效益和参合农民的受益水平，按照国家医药 卫生体制改革相关政策和要求，根据省卫生厅、省财政厅关 于下发 2012 年新型农村合作医疗统筹补偿方案指导意见的 通知（川卫办发2012102 号）和达州市卫生局、达州市财 政局、达州市中医药管理局关于印发2012 年达州市新型农 村合作医疗统筹补偿实施方案的通知（达市卫发20122 号） 精神，结合我县实际，制定渠县 2012 年新型农村合作医疗 补偿方案。 一、筹资标准 2012 年我县新农合筹资标准为 290 元/人，其中参合农 民个人缴费 50 元/人，中央财政补助 156 元/人，省级财政和 县级财政补助 84 元/人。 二、参合对象 本县农村户口(不含正在服役的义务兵)的居民均可以户 为单位参加合作医疗，必须是整户参合，城镇户口的居民（含 失地农民）不得参加新农合。 三、基金分配及使用范基金分配及使用范围围 （一）（一）门诊门诊基金基金 扩大新农合门诊统筹实施范围。门诊统筹和门诊家庭账 户基金，供参合农村居民用于一般门诊医疗费用补偿。 1门诊统筹基金。按当年筹集基金的 25%提取，主要用 - 3 - 于一般门诊医疗费用（含一般诊疗费）补偿。 2特殊病种门诊大额补偿基金。根据当地特殊病种患病 率、门诊就诊率、门诊医疗费用等因素提取一定数额的基金， 用于特殊病种门诊大额费用补偿。 （二）住院（二）住院统统筹基金筹基金 住院统筹基金用于参合农村居民住院补偿。 （三）（三）风险风险基金基金 风险基金分年度从合作医疗基金中按比例提取。风险基 金总体规模应保持在当年统筹基金总额的 10，风险基金占 当年统筹基金总额的比例达不到 10的应补充提取，达到 10的不得再继续提取。 （四）基金使用范（四）基金使用范围围 基金支出应按照新型农村合作医疗基金财务制度和新 农合其他相关制度规定的项目和标准执行，不得再将计划免 疫、预防保健、健康教育等公共卫生服务项目（如狂犬疫苗、 新生儿疾病筛查、慢性病调查）所需经费列入基金支出范围。 任何部门、单位、个人不得擅自增加支出项目和随意提高补 偿标准。 四、门诊统筹补偿 （一）普通（一）普通门诊费门诊费用用补偿补偿 1 补偿补偿范范围围 参合农民当年在本乡镇定点的乡镇卫生院和村卫生站 就诊发生的普通门诊费用。 2 补偿补偿比例及封比例及封顶线顶线 - 4 - 普通门诊费用补偿不设起付线，补偿比例为 80。封顶 线以个人为单位，一年累计封顶 50 元/人年。 3 补偿补偿程序程序 参合农民在定点医疗机构就诊后，凭合作医疗证、户口 簿和身份证、定点医疗机构的门诊发票和门诊处方到户口所 在地乡镇卫生院新农合服务站报账。普通门诊补偿必须在 2012 年 12 月 20 日前完成，过期不再补偿。 （二）（二）门诊门诊一般一般诊疗费诊疗费用用补偿补偿 1 补偿补偿范范围围 参合农民当年在本县内乡镇卫生院及村卫生站发生的 门诊一般诊疗费用。 2 补偿标补偿标准准 参合农民在乡镇卫生院发生的一般诊疗费，新农合基金 支付为每人次 10 元；在村卫生站发生的一般诊疗费，新农合 基金支付为每人次 3 元。 3 门诊门诊一般一般诊疗费诊疗费用用补偿补偿的管理的管理 门诊一般诊疗费用的补偿实行“总额预算、据实报账、超 支自负”的原则。全县补偿额按近两年全县乡镇卫生院门诊 人次，并结合当年适度增长比例进行测算。原则上每人每天 只能算 1 次门诊，超出预算总额的费用县新农合服务中心不 予支付，由各乡镇卫生院自行负责。乡镇卫生院负责管理辖 区内村卫生站的一般诊疗费用补偿。 4、 、严严格核格核实门诊补偿资实门诊补偿资料。料。县、乡两级经办机构在报帐 审核时，必须坚持门诊（含一般诊疗费）补偿花名册、处方（或 - 5 - 检查报告）、发票、 合作医疗证记录“四吻合”、 “四一致”，凡发 现一项不相符的，在划拨补偿费用时直接予以扣减。 5、 、严严格建立格建立门诊补偿门诊补偿台台账账。 。中心、乡镇卫生院到县新农 合服务中心报账结算前，由乡、村经办人员在四川省新型农 村合作医疗管理系统中将需申报结算的门诊统筹（含一般 诊疗费）录入，建立门诊统筹（含一般诊疗费）补偿台账。 （三）特殊病种（三）特殊病种门诊补偿门诊补偿 1、补偿病种 糖尿病、二级以上高血压、甲亢、唇腭裂、艾滋病机会感 染、精神病、肺结核、肝硬化、慢性风心病、急性心肌梗塞、 脑梗死、白血病、恶性肿瘤、尿毒症。 2、认定程序 参合农民因患糖尿病、二级以上高血压、甲亢、唇腭裂、 艾滋病机会感染、精神病、肺结核、肝硬化、慢性风心病、急 性心肌梗塞、脑梗死、白血病、恶性肿瘤、尿毒症等疾病需长 期门诊服药治疗的，应持户口本、居民身份证、合作医疗证 在当年 3 季度到县新农合服务中心指定医疗机构检查；肺结 核由渠县结防所检查；病人填写渠县新型农村合作医疗特 殊病种审批表（一式两份），将相关检查报告单附后，由所检 查医疗机构审查确认，县新农合中心审批。参合患者患有 2 种以上疾病的，按补偿标准最高的疾病补偿。 3、补偿标准 二级以上高血压、甲亢、唇腭裂、艾滋病机会感染、精神 病、糖尿病 6 种疾病按门诊费用 70%补偿，补偿总费用不得 超过 600 元；肺结核、肝硬化、慢性风心病、急性心肌梗塞、 - 6 - 脑梗死 5 种疾病按门诊费用 70%补偿，补偿总费用不得超 过 1000 元。白血病、恶性肿瘤按门诊费用 70%给予补偿，补 偿总费用不得超过 3000 元。 尿毒症门诊透析按渠卫发 201026 号文件执行。 4、补偿办法 特殊病种的门诊补偿必须在 2012 年 12 月 20 日前在户 籍所在地各乡镇卫生院将辖区内特殊病种病人的门诊发票、 复式处方和诊断证明，特殊疾病审批表统一交到县新农合中 心按规定补偿。 5、报销范围 治疗所患特殊病种必需使用的门诊药费和诊疗费用。 六、住院补偿 （一）（一）补偿补偿范范围围 1药品费：按照四川省新型农村合作医疗用药目录 （川卫办发2011616 号）规定执行。 2诊疗项目：按照达州新型农村合作医疗服务项目目 录（根据四川省新型农村合作医疗诊疗服务项目范围川 卫办发2005301 号制定）的规定执行。 3医用材料：按照四川省新型农村合作医疗诊疗服务 项目范围（川卫办发2005301 号）规定的范围且与医疗服务 相对应的材料先自付 40%后，再纳入可报销范围，进口材料 不予报销。县内定点医疗机构必须先将本院的医用材料目录 报县新农合审核、备案。 4医疗服务价格执行达州市医疗服务价格（试行）。 - 7 - 5、下列医疗费用不纳入新农合基金支付范围： 属于公共卫生服务范畴的； 应当由第三方承担的（如工伤、交通事故等）； 因自杀、酗酒、吸毒、自残、斗殴、医学美容、违法犯 罪造成的； 在境外就医的； 超出新农合基本用药目录、基本诊疗项目范围的。 （二）住院（二）住院统统筹筹补偿补偿。 。 进一步提高保障水平，新农合政策范围内的住院费用报 销比达到 70%。2012 年渠县住院补偿方案为： 定点医院级别起付线补偿比例封顶线 达州市内乡镇卫生院10090% 达州市内县级医疗机构20070% 达州市内市级及市外省内市级 （含市级以下）定点医疗机构 50065% 省级及省外定点医疗机构700 60 12 万 定点医疗机构是指所有国家举办的公立医疗机构及省、 市、县新农合定点的民营医疗机构。县内定点民营医疗机构 按照市内县级定点医疗机构补偿标准进行补偿。市内定点医 疗机构实行同等级互认。 参合农民每人每年实际获得的累计报帐补偿金额（含住 院补偿、特殊病种门诊补偿、正常产住院分娩补助、一般门 - 8 - 诊统筹补偿）最高不得超过 12 万元。在不超过最高补偿限额 的前提下实际补偿比例应不低于总费用的 20%。 县内各定点医疗机构在给参合农民报帐结算时，必须将 报帐领款人员联系电话记录在报帐结算单上，以便接受社会 监督和对病人回访。 （三）其它（三）其它补偿补偿 住院分娩补偿。正常产住院分娩孕产妇实行定额补 偿，最高补偿不超过 400 元。剖宫产分娩按住院补偿标准给 予补偿。享受农村孕产妇专项补助项目的，先执行专项补助， 剩余部分再由新农合基金按照规定予以报销，但新农合报账 金额加上专项补助金额不得超过发票总金额。 农村儿童白血病补偿按照关于印发四川省开展提 高农村儿童白血病医疗保障水平试点工作实施方案的通知 （川卫办发2010681 号）执行；农村儿童先心病补偿按照关 于印发四川省开展提高农村儿童先心病医疗保障水平工作 实施方案（试行）的通知（川卫办发2011544 号）执行。 3新生儿住院费用报账。孕产妇可提前为未出生的孩子 缴纳参合费，从出生之日起，即可享受新农合的有关政策；凡 未参加新农合的新生儿因病住院而发生的医药费用不得纳 入新农合报销范围。 4意外伤害住院补偿。参合农民在日常生活和劳动中发 生意外伤害，如参合农民能够提供可靠证据证明无他方责任 的，则应纳入补偿范围。意外伤害补偿应在患者户籍所在村 （居）委会办公地点公示 1 个月，公示后无异议，或调查确认 - 9 - 后，方可兑付补偿金。对不能提供可靠证据证明无他方责任 的意外伤害住院费用不能报销。 5参合农民参加了商业医疗保险，如先在保险公司报账 的，可凭复印件（须保险公司在复印件加盖鲜章）和结报单据 到新农合报账，补偿待遇与未参加商业医疗保险的参合农民 相同，但两次报销总额不得超过住院发票总额。 6参合农民同时参加两种或以上由政府举办的医疗保 险只能报一种，报账时所提供资料必须是原件。 七、单病种限额付费 渠县内新农合定点医疗机构计划性剖宫产、腹股沟疝实 行单病种限额付费。 （一）限（一）限额额付付费标费标准准 1、县级医院限额标准：剖宫产 3300 元，腹股沟疝（单侧） 2200 元（有补片费用的，限额标准为 3300 元）。 2、中心卫生院和新农合定点民营医院限额标准：剖宫产 3000 元，腹股沟疝（单侧）2000 元（有补片费用的，限额标准 为 3100 元）。 3、乡卫生院限额标准：剖宫产 2800 元，腹股沟疝（单侧） 1800 元（有补片费用的，限额标准为 2900 元）。 （二）限（二）限额额要求要求 各定点医疗机构应严格执行单病种限额标准，及时根据 病种限额制定治疗方案，在限额内努力降低医疗费用，任何 单位和个人不得擅自超限额和限额外收费，否则超限额费用 由医疗机构承担。定点医疗机构不得对同一参合住院病人费 - 10 - 用进行分段结算，如同一参合住院病人一次住院出现两张收 费发票的，视为限额外收费，由医疗机构自行承担。 八、八、定点医疗机构管理 县卫生局和县新农合服务中心将加强新农合定点医疗机 构的监管，实行定点医疗机构准入制度，强化协议约束，建 立健全定点医疗机构公开监督、投诉举报、违规处罚机制。 严格实行次均住院费用及补偿范围外的医药费用超比例月 扣惩制度，有效监控住院人数和次均费用的不合理增长。县 监察局将加强对新农合工作的监管，各部门将加强对新农合 工作的支持和配合，确保新农合基金的安全。 九、严严格追究格追究 各新农合定点医疗机构，对患者的就诊补偿信息要及时、 准确的填入本人的合作医疗证，对