环境卫生学监测报告单(检验)

附件附件 7 7（7 7） 医院医院 环境卫生学检验报告单（参照）环境卫生学检验报告单（参照） 联号：联号： 科别： 环境类别：类 类 类 采集位点： 标本（空气） 目的： 送检者： 送检时间： 年 月 日 经培养： 检验号： 环境类别 监测结果 （cfu/m3） 执行标准 （cfu/m3） 类 10 类 200 类 500 致病性微生物： 报告者：_核对者：_ 报告日期： 年 月 日 请撕下 联号： 附件附件 7 7（8 8） 医院医院 物体表面检验报告单（参照）物体表面检验报告单（参照） 联号：联号： 科别： 环境类别：类 类 类 类 采集位点： 标本： 物体表面 目的： 送检者： 送检时间： 年 月 日 经培养： 检验号： 环境类别 监测结果 （cfu/cm2） 执行标准 （cfu/cm2） 类 5 类 5 类 10 类 15 致病性微生物： 报告者：_核对者：_ 报告日期： 年 月 日 请撕下 联号： 附件附件 7 7（1 1） 医院医院 消毒剂、灭菌剂检验报告单（参照）消毒剂、灭菌剂检验报告单（参照） 联号：联号： 科别： 采集类别： 消毒剂 灭菌剂 使用天数： 标本名称： 目的： 送检者： 送检时间： 年 月 日 经培养： 检验号： 类别 监测结果 （cfu/ml） 执行标准 （cfu/ml） 消毒剂 100 灭菌剂0 致病性微生物： 报告者：_核对者：_ 报告日期： 年 月 日 请撕下 联号： 附件附件 7 7（4 4） 医院医院 诊疗器械检验报告单（参照）诊疗器械检验报告单（参照） 联号：联号： 科别： 采样类别：进入人体 接触粘膜 接触皮肤 采样方法： 标本： 医疗用品 目的： 送检者： 送检时间： 年 月 日 经培养： 检验号： 类别 监测结果 （cfu/100cm2） 执行标准 （cfu/100cm2） 进入人体0 接触粘膜 20 接触皮肤 200 致病性微生物： 报告者：_核对者：_ 报告日期： 年 月 日 请撕下 联号： 附件附件 7 7（3 3） 医院医院 灭菌器检验报告单（参照）灭菌器检验报告单（参照） 联号：联号： 科别： 灭菌器类别：低温（EO、 H2O2） 压力蒸汽（脉动真空、快速、下排气） 灭菌时间： 灭菌温度： 部位： 目的： 送检者： 送检时间： 年 月 日 经培养： 检验号： 指示菌株 嗜热脂肪杆菌芽孢 枯草杆菌黑色变种芽孢 温度（） 时间（ h） 温度（） 时间（ h） 对照组 试验组 报告者：_ 核对者：_ 报告日期： 年 月 日 请撕下 联号： 附件附件 7 7（5 5） 医院医院 透析用水、透析液检验报告单（参照）透析用水、透析液检验报告单（参照） 联号：联号： 科别： 类别： 制备时间： 标本： 透析用水 透析液 目的： 送检者： 送检时间： 年 月 日 经培养： 检验号： 类 别 监测结果 （cfu/ml） 执行标准 （cfu/ml） 透析用水 200 透析液 200 致病性微生物： 报告者：_ 核对者：_ 报告日期： 年 月 日 请撕下 联号： 附件附件 7 7（6 6） 医院医院 洁净手术室（病房）空气检验报告单（参照）洁净手术室（病房）空气检验报告单（参照）联号：联号： 科别： 环境类别： 级 级 级 级 采集地点： 标本： 洁净手术室（病房）空气 目的： 送检者： 送检时间： 年 月 日 经培养： 检验号： 等 级 监测结果（沉降法 个/30min90 皿） 执行标准（沉降法 个/30min90 皿） 手术区周边区手术区周边区 0.20.4 0.751.5 24 5 对照组 致病性微生物： 报告者：_ 核对者：_ 报告日期： 年 月 日 报告日期： 年 月 日 请撕下 联号： 附件附件 7 7（2 2） 医院医院 内镜消毒、灭菌效果检验报告单（参照）内镜消毒、灭菌效果检验报告单（参照） 联号：联号： 科别： 采样类别：消毒内镜、灭菌内镜、内镜附件 采集方法： 标本： 目的： 送检者： 送检时间： 年 月 日 经培养： 检验号： 类 别 监测结果（cfu/件） 执行标准（cfu/件） 消毒内镜 灌洗液 20 灭菌内镜无菌 内镜附件无菌 致病性微生物： 报告者：_ 核对者：_ 报告日期： 年 月 日 请撕下 联号： 附件附件 7 7（9 9） 医院医院 医务人员手医务人员手 检验报告单（参照）检验报告单（参照） 联号：联号： 科别： 方法：卫生手消毒 外科手消毒 采集位点： 标本： 医务人员手 目的： 送检者： 送检时间： 年 月 日 经