湖南省乙类大型医用设备

附件 1 湖南省乙湖南省乙类类大型医用大型医用设备设备 配置申请表配置申请表 （含可行性（含可行性报报告）告） 申申 请请 单单 位位 医医疗疗机构等机构等级级 法法 人人 代代 表表 设设 备备 名名 称称 主主 管管 部部 门门 申申 请请 日日 期期 年年 月月 日日 湖湖 南南 省省 卫卫 生生 厅厅 编编 制制 2 0 0 9 年 12 月 - -1 填填 表表 说说 明明 1.本省辖区内凡申请配置乙类大型医用设备的医疗机构，均应填报本表 有关栏目并报湖南省卫生厅。 2.表 16 由申请机构填写。 表 1：医院业务数据信息以上一年度为准。 表 3：为医疗机构申请增配设备时填写，首次申请配置不填。 表 5：大型医用设备上岗合格证(含医师、物理师、技师、工程技术人员)， 须提供复印件，不含院外、外聘专家。 表 6：“医院论证小结”应包含拟选购设备的厂家、设备型号及与其他厂 商的同类设备的比较；有无维修能力或维修站；购置经费来源，配套设施的 估价，贷款购置的设备有无偿还能力；人员技术力量如何等。 表表 7： ：专专家家评审论证报评审论证报告由省告由省卫卫生生厅组织厅组织和委托的和委托的专专家家组组填写，医院不填写，医院不 填。填。 3.本表一式三份。办理完结后，由医疗机构、市（州）卫生行政部门和省 卫生厅各存一份。 - -2 表表 1 申申请请配置配置设备设备和医和医疗疗机构基本情况机构基本情况 申申 请请 设设 备备 基基 本本 信信 息息 中文 设备全称 英文 规格型号 主要辅助设备名 称及数量 资金来源 完全财政拨款 部分财政拨款（财政拨款比例 ） 自筹(包括国内银行贷款) 捐赠 国外贷款 租赁 合作经营 其他 拟配置地址 填表人 联系电话 联系人 联系电话 医医 疗疗 机机 构构 基基 本本 信信 息息 1. 医疗机构等级： 2. 所有制形式： 全民（ ）集体（ ）民营（ ）外资（ ） 3. 医疗机构类别：综合（ ）专科（ ） 4. 医疗机构性质：营利性（ ）非营利性（ ） 5. 卫生技术人员数： 人 6. 年业务收入 万元 7. 年预算拨款 万元 8. 核定床位 张 9. 实际开放床位 张 10. 床位使用率 % 11. 年门急诊量： 万人次 12. 年出院人数： 人次 13. 年手术人次数： 例 14. 现有同类设备 台，配置许可证号码 15. 医院周围2公里内二级以上医疗机构同类设备配置情况： - -3 表表 2-1 可行性研究可行性研究报报告（第一部分：基本情况分析）告（第一部分：基本情况分析） 申请配置的必要性和依据申请配置的必要性和依据 医疗机构基本情况分析：（包括医疗机构的地理位置、经营和财务状况、学科建设规划 等） 当地医疗服务需求分析：（包括医疗机构所在地经济社会发展状况、人群健康状况和疾 病谱、人群对该设备的医疗服务需求等） 拟配置科室学科和队伍建设情况： - -4 表表 2-2 可行性研究可行性研究报报告（第二部分：告（第二部分：设备设备的用途和作用）的用途和作用） 设备的主要用途和技术发展前景设备的主要用途和技术发展前景 设备的主要用途： 技术的先进性分析： 技术的可靠性分析： 技术的质量安全性分析： 设备在临床、科研中的作用设备在临床、科研中的作用 设备在临床中的作用： 设备在科研中的作用： - -5 表表 2-3 可行性研究可行性研究报报告（第三部分：告（第三部分：设备设备的使用情况分析）的使用情况分析） 申请设备预期使用情况分析（新配置设备填写）申请设备预期使用情况分析（新配置设备填写） 现有设备情况（更新设备填写，新配置不填）现有设备情况（更新设备填写，新配置不填） 1.设备配置许可证号： 2.设备型号： 3.设备生产厂家： 4.设备价格： 万元 5.设备资金来源： 6.设备配置日期： 年 月 7.收费标准 元/次 8.年经济收入 万元/年 9.年维修，消耗费用估计 万元/年 10. 年检查治疗人次： 人次/年 11. 每年开机天数： 天/年 12. 每年故障停机天数： 天/年 13. 对拟更新设备的处理方式： - -6 表表 2-4 可行性研究可行性研究报报告（第四部分：告（第四部分：项项目投目投资资与效益分析）与效益分析） 项项 目目 投投 资资 分分 析析 项目总投资数额、资金来源、筹资方式及各部分比例： 效效 益益 分分 析析 1.使用年限 年 2.每周使用 小时； 人次； 样品数 3.收费标准 元/次 4.年经济收入 万元 5.年维修，消耗费用估计 万元 6.计划启用日期 ： 年 月 - -7 表表 3 申请增配乙类大型医用设备相关情况（首次配置不填）申请增配乙类大型医用设备相关情况（首次配置不填） 申请增配X线电子计算机断层扫描装置（CT）: 年门急诊量： 万人次 年出院人数： 人次 年手术人次数： 例 原 台 CT 年检查量： 例 单机每日使用量： 例 检查阳性率 % 申请增配医用磁共振成像设备（MRI）： 年门急诊量： 万人次 年出院人数： 人次 年手术人次数： 例 原 台 MRI 年检查量： 例 单机每日使用量： 例 检查阳性率 % 申请增配800毫安以上数字减影血管造影X线机（DSA）： 年门急诊量： 万人次 年出院人数： 人次 年手术人次数： 例 原 台 DSA 年业务量： 例 单机每日使用量： 例 申请增配医用电子直线加速器（LA）： 年门急诊量： 万人次 年出院人数： 人次 年手术人次数： 例 原 台 LA 年治疗病人数量： 例 申请增配单光子发射型电子计算机断层扫描仪（SPECT）： 年门急诊量： 万人次 年出院人数： 人次 年手术人次数： 例 原 台 SPECT 年检查量： 人次 年心脏检查量： 人次 - -8 表表 4 配配 套套 条条 件件 房屋、水电等条件： 有无排污、放射等问题及解决措施： 零配件、消耗品来源，能否满足要求： 其他特殊要求及解决办法： - -9 表表 5 拟拟 定定 操操 作作 人人 员员 资资 质质 情情 况况 姓名 学历 学位 专业职称 医师执业 证书 编号 从事现专业 工作年限 大型医用设 备上岗合格 证 现工作单位 和部门 申申 请请 单单 位位 签签 章章 医疗机构法人代表(签章) 单位公章 年 月 日 - -10 表表 6 医医 院院 论论 证证 小小 结结 负责人签名 单位公章