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清远职业技术学院学生心理健康调查表清远职业技术学院学生心理健康调查表 院（系）：院（系）：外语与经贸学院外语与经贸学院 班级班级: : 1212 级国贸级国贸 2 2 班班 班级人数：班级人数： 5050 1、 察觉到班上哪个独来独往的同学？ 姓名： （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） A、经常独来独往 B、与同班同学相处良好，只有偶尔独来独往 C、很少与班上同学接触，但与其他班同学或同乡相处良好 2、 察觉，最近哪个同学情绪、行为反应异常？ 姓名： （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） A、日常上课表现变化较大 B、日常宿舍内务有较大的变化 C、情绪低落，流泪哭泣，有想轻生的言语或行为 3、 班上，最近哪个同学因为恋爱而受困扰？他又是怎样处理的？ 姓名： （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） A、有和同学或朋友述说，减轻压力 B、没有，假装没事发生 C、假装没事发生，但常会沉默 D、沉默，独自哭泣 4、 班上，最近哪个同学表示学习压力很大？ 姓名： （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） A、心情调节较好 B、觉得食欲较差，睡眠质量不好，头痛 C、觉得记忆衰退，胸闷 D、觉得心情暴躁，不由自主的哭泣 5、 班上，哪个同学经常说：“很无聊”、“很闷”“很烦”之类的言语？ 姓名： 原因： 姓名： 原因： 姓名： 原因： 6、 班上，哪个同学是大家评价都不太理想的？ 姓名： 原因： 姓名： 原因： 姓名： 原因： 7、 班上，哪个同学是经常迟到、早退、课堂纪律较为散漫？ 姓名： 原因： 姓名： 原因： 姓名： 原因： 8、 班上，哪个同学经常躲在宿舍上网，很少参加班上或学校的实践活动？ 姓名： 原因： 姓名： 原因： 9、 班上，哪个同学经常不吃饭，而是选择吃零食？ 姓名： 12、班上，哪个同学经常无故缺课，表示去参加社会实践的？ 姓名： 13、班上，哪个同学近期家里发生突变？例如，亲人离世，亲人患病等。 姓名： 14、班上，哪个同学财物被骗或被盗？ 姓名： 16、班上，哪个学生特别喜欢炫耀自我？例如，家里经济富裕，很多追求者等？ 姓名： 17、班上，哪个学生特别自卑、内向？ 姓名： 18、班上，有没有同学对某位老师的评价不太理想? 姓名及其原因： 19、最近班上有没有同学发生严重的人际冲突？冲突双方是 ，导致冲 突的具体事件是 ，目前情况 。 注意：注意：1、此表由学院心理中心统一印发，心理委员必须认真如实 地填写班级情况。 2、在每月的 28 号前，必须上交到各系部的负责人手中。 填表心委：填表心委：何雁冰何雁冰 填表日期：填
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