临床学院心肺脑复苏教案.doc

重庆医科大学临床学院教案讲稿 重庆医科大学临床学院教案及讲稿课程名称急救护理学年级应用本科授课专业急救护理学教 师曾昱菡职称护师授课方式大课学时2题目章节第五章 心搏骤停与心肺脑复苏教材名称急危重症护理学作者周秀华出 版 社人民卫生出版社版次2007年3月第二版第22次印刷教学目的要求识记：1、心搏骤停的定义、类型2、心肺脑复苏的分期与步骤理解：1、复苏药物的应用2、脑复苏的措施应用：1、心搏骤停的临床表现及诊断2、现场心肺复苏术3、复苏有效指征4、复苏终止指标教学难点难点：心肺复苏的步骤、脑复苏措施教学重点重点：心搏骤停的定义、类型、诊断、复苏首选药物及给药途径外语要求英语教学方法手段多媒体参考资料参见院前急救学、现代心肺脑复苏学、急诊医学)教研室意见 教学组长： 古满平 教研室主任：魏政强 2009年 3月 1 日 25制表时间：2004年8月教学内容辅助手段时间分配同学们，大家好，在开始这节课以前请大家想想如果你是猝死、意外伤害事件中濒危病人的第一目击者，面对心跳、呼吸停止的病人，在急救医生到达前你知道如何急救吗？你是否会感到惊慌失措、六神无主？请看录像看了录像之后相信大家有种身临其境的感觉，我们今天要学习的心肺复苏是我们医务人员必备的急救技能，希望大家学习了之后能运用于实际。 “学习急救，救人自救”的理念，在欧美国家早已深入人心，很多国家在机场电影院等公众场所放置心脏除颤器方便经过急救训练的市民随时随地使用急救技能来挽救突发状况下的病人。 而在我们中国，武汉大学青年志愿者组织救护队去年曾开展过公民急救知识认知程度的问卷调查，对包括教师、学生、医务人员、警察等种职业的人进行了关于心跳呼吸骤停的急救处理的调查。在被调查者中，能正确选择处理方法的人不到一半。无论是在车祸、地震中、行进中它几乎可发生在任何时间、任何地点、任何人群所以只有及时有效的急救措施，也就是心肺复苏才有可能挽救病人生命。来看以下我们的教学目标。识记：1、心搏骤停的定义、原因、类型2、心肺脑复苏的分期与步骤理解：1、复苏药物的应用2、脑复苏的措施应用：1、心搏骤停的临床表现及诊断2、现场心肺复苏术3、复苏有效指征4、复苏终止指标 我们大家都知道，进行心肺复苏的病人会出现心跳呼吸的骤停，那么什么叫心跳呼吸骤停呢？接下来就要学习一个重要的概念心搏骤停。心搏骤停(cardiac arrest,ca)是指患者的心脏正常或无重大病变的情况下，受到严重的打击，如急性心肌缺血、电击、急性中毒等，致使心脏突然停搏，有效泵血功能消失，引起全身严重缺氧、缺血。若及时采取正确有效的复苏措施，有可能恢复；否则可导致死亡。未复苏或复苏失败者称为猝死(参见急症急救学p36)。好了，讲到这里，我想大家对“心搏骤停”这个概念应该有了比较深的认识，希望同学们掌握这个概念。那么，心脏骤停时，是不是就像开关电灯一样,一拉啪嗒就灭了,心电和心脏活动完全停止，心电图呈一直线呢？（齐答：不一定）对，心电和心脏活动并不一定完全停止。根据心电图的表现，可以将它分为三种类型。二、类型心室颤动（室颤）ventricular fibrillation-vf心室肌发生不规则的快速而又不协调的颤动，心电图表现为qrs波消失，代之以大小不等、形态各异的颤动波。心脏和心室停顿(心室静止) ventricular standstill 心肌完全失去电活动能力，此时，心电图往往呈一条直线或偶有p波。 心电-机械分离electro-mechanical dissociation-emd心肌仍有生物电活动，但无有效的机械功能，断续出现慢而极微弱且不完整的“收缩”情况，心电图有间断出现宽而畸形、振幅较低的qrs波群，频率多在每分钟20-30次以下。这三类中哪种类型以室颤最多见，以上我们了解了心搏骤停的类型，那么引起心脏骤停的原因有哪些呢？。0分钟16三、原因在讲定义时，我们指出无论是心脏病患者还是非心脏病患者，只要是在未能估计到的时间里发生心脏突然的停搏，就是心搏骤停。因此，导致心脏骤停的原因来自两大方面，系心源性和非心源性。统计表明：1973-1999年解放军总医院救治的猝死病例中，既往有明确心血管病史者占64.2%，不明原因者21.6%，其他原因14.2%。1990-1994年北京市急救中心急救的院外猝死814例病人中，有冠心病、高血压病者等心血管病者占75.68%，无特殊病史者13.63%，其他原因者10.69%。心源性 1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 上述数据已表明心血管疾病是引起心搏骤停的主要原因，而其中以冠心病最为常见。美国每天死于猝死者1200人中冠心病占75%。2、心肌病变如：瓣膜性心脏病主动脉狭窄、肺心病、先心病3、主动脉疾病 非心源性1.呼吸停止 各种原因引起的呼吸停止，比如：成人或小儿气道异物梗阻；意外灾害造成的塌方、窒息、淹溺、喉头水肿(如气道烧伤)；co中毒、氰化物中毒等。2.严重的电解质与酸碱平衡失调 如严重高钾、低钾、高钙以及严重的酸中毒等。3.药物中毒或过敏临床上最常见的药物过敏引起的心搏骤停是青霉素过敏。另外，链霉素及其他血清制品引起严重过敏反应时，也可以导致心搏骤停。静脉推注利多卡因、苯妥因钠、异搏停、氯化钙或氨茶碱等，如速度过快，可以导致心搏骤停。洋地黄等药物毒性反应，均可导致严重的心律失常，特别是室颤。4.电击、雷击或溺水 电击、雷击时，强电流通过心脏，可以直接引起心搏骤停。溺水时因为窒息进而导致心脏骤停。5.麻醉和手术中的意外 如血管造影、心导管检查、支气管镜检查、安置心内膜起搏电极，甚至在气管插管时，也有可能发生心搏骤停。6.其它 如创伤(严重的脑外伤、出血性休克等)、脑血管意外(教授的女儿即因脑血管发育畸形发生心搏骤停)等通过定义我们可以看出心搏骤停会致使心脏突然停搏，有效泵血功能消失，引起全身严重缺氧、缺血，由于脑组织对缺氧最敏感，临床上以神经系统和循环系统的症状最为明显临床表现1. 意识突然丧失2. 大动脉搏动消失3.呼吸断续、呈叹息样，很快呼吸停止。通常发生在心脏停搏后20到30秒内。 为什么心肺复苏病人抢救的黄金时间是4分钟以内呢？循环停止后，由于中脑部份尚存有含氧血液，所以还可以短时间刺激呼吸中枢维持呼吸数秒至数十秒；如果先有呼吸停止，那么储存于肺及血液中的氧可以继续循环于脑和其他重要器官，心脏可以继续工作数分钟。4.瞳孔散大，多发生于心脏骤停20-30秒后，对光反射消失、瞳孔散大是心脏骤停后重要的表征，但其他因素可以影响瞳孔的舒缩，例如吞服大量有机磷杀虫剂，虽然已经心脏骤停，但是瞳孔并不立即散大。相反如果已经用了大量阿托品抢救，心脏并未停搏，瞳孔可以散大到边缘。5.紫绀：是心脏、呼吸骤停后出现的体征诊断 最可靠而出现较早的临床征象是意识丧失伴以大动脉（如颈动脉、股动脉）搏动消失。这两个征象存在，心搏骤停的诊断即可以成立，并应该立即进行初步急救。在实际工作中，不应要求所有临床表现都具备齐全才确立诊断，不能因为反复心脏听诊而浪费宝贵的时间，也不可能等待血压的测定和心电图的证明而延误复苏的进程，在2005年心肺复苏指南指出，对非专业人员不再要求判断脉搏，心搏骤停时间越长对人体的伤害越大。按一般规律，心脏停搏10-20秒意识丧失，20-40秒呼吸停止，60秒瞳孔散大固定，4分钟糖无氧代谢停止，5分钟脑内atp枯竭、能量代谢完全停止，故缺氧4-6分钟脑神经元可以发生不可恢复的病理改变(参见急症急救学p133)。表 心脏骤停后抢救开始时间与抢救成活率的关系所列统计很说明问题。(参见急诊医学p56)表 心脏骤停后抢救开始时间与抢救成活率的关系基础生命抢救(basic life support, bls)进一步生命抢救(advanced life support, als)生存率(心停搏后)0-4min(心停搏后)0-8min43%48min 16+min10% 8-12min 0-16min6% 8-12min 16+min0 12+min 12+min0(此表引自jama 241：1905，1979)第二节 心肺脑复苏心肺复苏(cardiopulmonary resuscitation, cpr)是指对心呼吸骤停的病人采取的使其恢复自主循环和自主呼吸的紧急医疗救治措施，在复苏心肺功能的早期即加强脑保护措施以最大程度地恢复脑的功能，即脑复苏术(cerebral resuscitation),二者合称为心肺脑复苏(cardiopulmonary cerebral resuscitation, cpcr)。(参见史继学急诊医学p44)我们现在学到的心肺复苏术起源于上世纪五十年：人工呼吸、胸外心脏按压、心脏电复律构成了心肺复苏的三大要素而我们现在学习的知识是来源于2005年1月在11月在美国循环杂志发表的修订为国际cpr与ecc指南2005，的文章。随着人类医学的发展，新的心肺复苏知识也将逐渐问世。那么一旦发生心搏骤停，我们应该如何进行及时有效的抢救呢？接下来我们来学习心肺脑复苏的分期与步骤 无论何种原因引起的心搏骤停，其处理原则大致相同。首要的任务是尽快建立有效循环，提高心输出量。如果发生在医院内，应该立即进行有效的心肺复苏和急诊心电监护。如果在现场一无药物，二无设备的情况下，一般可先按照gordon提出的a、b、c、d方案进行抢救。为了便于讲述及记忆，人为把心肺脑复苏过程分为三个阶段个步骤。基本生命支持期（bls期）basic life support 是指紧急供氧期，包括3个步骤：1.a:airway 开放气道2.b:breathing 呼吸支持3.c:circulation 循环支持 目前观点认为，现场即刻开始实施a、b、c复苏措施是心肺脑复苏能否成功的关键，因而把第一期a、b、c三个步骤归为现场心肺复苏术（cpr技术）。首先要判断心搏、呼吸骤停。 评估呼吸：一看胸腹部起伏； 二听患者的呼吸音；三感觉有无气流。这三个动作不是独立完成的，而是由一个动作统一完成的。我们还要评估意识：轻拍两肩膀呼叫病人看有无反应。在2005年心肺复苏指南中指出非专业人士可不用扪及大动脉的搏动，一旦意识丧失即可进行心肺复苏，但是我们还是应该要知道一般我们选择扪及颈动脉的搏动来判断，颈动脉的位置在环状软骨旁两横指的位置，大家可以摸摸看。 注意判断时间不应太长，但应在10秒以内体位对于心肺复苏的患者也很重要，要实施有效的心肺复苏就要将患者平卧于硬板床上，必要时垫硬板，施救者立于患者右侧，此外，对于面部朝下的病人应整体翻转，为什么呢？答：避免扭曲躯干，因为如果你面对如高处坠落伤的患者只想到要争分夺秒的抢救病人，想都没想就抓住病人的肩膀就翻就可能损伤脊髓，加重患者病情所以大家不光是要学好还要会用好。接下来就是基础生命支持期中的a期：开放气道：气道通畅是实施有效心肺复苏的前提，因此一定要尽早开放气道。呼吸道梗阻是引起呼吸不畅的常见原因，因此在开放气道的时候就应该清除口咽部的异物。这里主要有两种方法：1、仰面举颏法2、托下颌法具体的方法同学们还将在示教课中详细学习。对于怀疑有颈椎损伤的病人我们应该用哪种方法呢？对了，应该用托下颌法。b人工呼吸的方法包括有口对口人工呼吸、口对鼻、口对隔离面罩、口对气管导管通气。对有严重口部损伤或牙关紧闭者可采用口对鼻的方法，但是在现场紧急的情况下常采用的是口对口人工呼吸方法。口对口通气时，我们应该将患者下颌抬起，用手捏住患者的鼻子，完全包住患者的口唇进行吹气，吹气的时间是一秒，放气的时间也是一秒，放气时应该放开患者的鼻子，连续两次，人工呼吸有一定的比例：成人1012次，儿童15次/分；婴幼儿20次/分。如果病人已经进行了气管插管紧急情况下可以进行口对气管的通气，也可以进行口对隔离面罩的通气，曾经在原来的老抢救室里，咱们急诊科的医生就对一个在留察室内突发心肌梗塞的病人进行抢救时采用了口对气管插管的方法，为抢救成功争取了宝贵的时间，在现在这样恶劣的医疗条件下，我们医生用实际行动维护了医生的医德和尊严。l 两次人工呼吸之后应该评估患者有无恢复呼吸气流，如没有就应该扪及一下有无大动脉的搏动。如果没有搏动就应该马上进行胸外按压。胸外心脏按压的目的就是恢复患者的自主循环。所以是心肺复苏的核心大家必须认真学习。胸外心脏按压的原理涉及到胸泵学说，目前大家比较认同的胸泵学说，大家可以看医下书，大家重点要掌握的是胸外按压的注意要点体位：立于右侧，去枕平卧，背垫硬板；部位：胸骨中下1/3交界处；手法：双手掌根重叠，双手指并拢或互相握持，只以掌根部位接触胸骨，不离胸 1）手臂要伸直，身体前倾，使腕、肘、肩关节成一直线 2）按压应以复苏者髋部为支点，上身发力垂直下压。深度：45cm频率：100次/分，胸外心脏按压：人工呼吸： 30：2按松时间比：1：1时间：30分钟注意事项：按压部位要准确 压力要均匀适度 按压姿势正确 胸外按压要配合人工呼吸 救护者交换中断时间不超过5秒好了那么请问大家如果遇到严重胸廓畸形、胸部创伤的患者应不应该进行胸外心脏按压呢？回答不是。是的这时就要采用开胸心脏按压、胸内按压的方法现场心肺复苏总结一下心肺复苏的全过程即1、 判断意识 （ 10 秒）2、 呼救，启动emss3 、置病人于复苏体位：仰卧4、 打开气道：仰面举颏法5、 判断呼吸：一看二听三感觉（510秒） 6、 口对口人工呼吸7、 判断循环：扪颈动脉搏动（510秒） 8、 胸外心脏按压9、 连续做五个周期后，判断复苏效果同学们当除颤仪一旦到达的时候应该怎么样呢？对了，要立即除颤，但在这之前我们应该扪一下大动脉是否有搏动如果没有应该立即除颤，室颤、无脉性室速除颤仪无法分辨r波，即不能根据qrs波群同步化应迅速除颤，这里主要给大家介绍自动体外除颤（aed），这种除颤仪顾名思义就是可以根据患者的心电图变化当出现室颤或无脉性室速时就可以自动除颤。 如果可以及时实施aed存活率为90% ，所以我们出120时经常都会备用aed 它包括:单相和双相波形。新进展：低能量双相波更有效，使用150j有阻抗补偿双相波除颤可有效终止院前发生的室颤。除颤位置：胸骨右缘锁骨下方，另一个在左乳头外侧即左腋前线第五肋间能量选择： 单相波360j 双相波200j注意要点： 避免接触患者现场急救持续到什么时候我们可以停止呢？这就需要对心肺复苏是否有效进行评估心肺复苏有效指标：可扪及大动脉搏，收缩压大于60mmhg 缺氧情况明显改善，面色红润 瞳孔由大变小 有知觉反射、呻吟，意识障碍程度变浅 出现自主呼吸终止心肺复苏的指针脑死亡（深昏迷、无自主呼吸、脑干反 射消失） 复苏成功转为复苏后监护 cpr30分钟以上无效（二）进一步生命支持期（als期）advanced life support 是指恢复自主循环和稳定心肺系统期，具体包括3个步骤：1.d:drug 给药2.e:electrocardiograph 心电图3. f:fibrillation treatment 除颤 4. als应尽可能早开始，如人力足够，bls与als应同时进行，可取得较高的疗效。als并不是仅d、e、f三个方面的措施，它还包括一切运用辅助设备和特殊技术，以及促使心搏和自主呼吸尽早恢复的措施，如气管插管、胸外起搏等。d 药物治疗）给药途径：静脉注射（首选）气管内给药 心内注射（废弃 ）常用药物肾上腺素： 用药原则：早期、大剂量、连续使用，首剂1mg，每隔35重复给13mg，可气管插管内给药阿托品： 适应证： 心室静止和心电机械分离 用量： 首剂:1.0mg 持续性心脏停搏:3-5分钟内重复给药 总量:不超过0.04mg/kg体重（约3mg） 长期生命支持期（pls期）prolong life support 是指长期复苏的复苏后强化护理，亦包括3个步骤：1.g:gauging 估计可治性、判断死因2.h:human mentation 保持和恢复人的智能活动 3.i:intensive care 强化监护应该持续第三步复苏，直到病人恢复知觉，或者肯定有某种潜在疾病使得复苏变得没有意义，而不得不放弃复苏为止。脑复苏时期主要就是脑复苏的措施：1、维持有效循环是关键2、维持脑灌注，减轻脑水肿3、维持有效通气4、体温管理5、其它生 存 链(chain of survial) 经研究，在医生眼前发生的心脏骤停，其存活率显著高于其他场合的心脏骤停病人。急救反应时间越短，远期存活的可能性越大。1990年美国心脏病协会介绍了一种猝死受害者的治疗模式，称为“生存链”。 概括为四个早期： 早期通路（early access）“第一目击者”具有识别猝死的基本知识并及时求救。 早期心肺复苏（early cpr）经徒手cpr培训者即能维持受害者起码的循环状况，直至实行电除颤。 早期除颤（early defibrillation）尽可能快地给猝死者实施除颤。 早期高级生命支持（early acls）尽早提供医疗支持包括：呼吸支持、血管活性药物使用及生命监护等。 实验及临床研究表明，四个早期环节中最为重要的一环是早期除颤。 15小结：回顾概念复习心肺复苏过程影音5分钟提问投影投影5，3个心电图分析4分钟提问投影6，统计数据投影举列举例投影4分钟提问提问表格投影投