病理生理学第三章

第第 三三 章章 水水 肿肿 过 多 的 液 体 在 组 织 间 隙 或 体 腔 中 积 聚 的 病 理 过 程 称 为 水 肿( edema) 。 它 是 多 种 疾 病 的 临 床 体 征 。 由 于 水 肿 液 来 自 血 浆, 一 般 情 况 下 它 与 血 浆 的 成 份 相 近, 因 而 水 肿 是 等 渗 液 的 积 聚, 一 般 不 伴 有 细 胞 水 肿 。 至 于 低 渗 液 体 积 聚 时 ， 由 于 水 分 转 入 细 胞 内 引 起 的 细 胞 水 肿 也 称 为 细 胞 水 合 ( cellular hydration) , 常 见 于 水 中 毒 等 。 此 外, 临 床 也 把 体 腔 内 过 多 液 体 的 积 聚 称 为 积 水(hydrops) 如 心 包 积 水 、 胸 腔 积 水( 胸 水) 、 腹 腔 积 水( 腹 水) 、 脑 室 积 水 、 阴 囊 积 水 等 。 根 据 水 肿 波 及 的 范 围 可 把 水 肿 分 为 全 身 性 水 肿( anasarca) 和 局 部 性 水 肿( local edema) 。 同 时 也 可 根 据 水 肿 的 发 生 部 位 冠 以 器 官 或 组 织 的 名 称 来 命 名, 如 脑 水 肿 、 肺 水 肿 、 视 神 经 乳 头 水 肿 、 声 门 水 肿 、 皮 下 水 肿 等 。 另 外 水 肿 也 常 按 其 原 因 来 命 名 ， 如 肾 性 水 肿 、 肝 性 水 肿 、 心 性 水 肿 、 营 养 不 良 性 水 肿 、 淋 巴 性 水 肿 、 炎 性 水 肿 等 。 第第 一一 节节 水水 肿肿 的的 发发 生生 机机 制制 正 常 人 体 组 织 液 总 量 的 相 对 恒 定, 有 赖 于 体 内 外 液 体 交 换 的 平 衡 和 血 管 内 外 液 体 交 换 的 平 衡 这 两 大 因 素 的 80 调 节 。 尽 管 每 类 水 肿 都 有 其 各 自 的 发 生 机 理, 但 都 可 以 归 类 到 这 两 大 因 素 的 失 衡 中 。 即 全 身 水 分 进 出 平 衡 失 调 导 致 的 细 胞 外 液 总 量 的 增 多 以 致 液 体 在 组 织 间 隙 或 体 腔 中 积 聚 。 血 管 内 外 液 体 交 换 失 衡 导 致 的 组 织 液 的 生 成 多 于 回 流 从 而 使 液 体 在 组 织 间 隙 内 积 聚 。 此 时 细 胞 外 液 总 量 并 不 一 定 增 多 。 一一 、血血 管管 内内 外外 液液 体体 交交 换换 失失 衡衡 导导 致致 组组 织织 液液 生生 成成 增增 多多 血 管 内 外 液 体 交 换 受 多 种 因 素 调 控 。 在 维 持 组 织 液 生 成 与 回 流 的 平 衡 方 面 ， 平 均 实 际 滤 过 压 和 淋 巴 回 流 的 正 常 等 起 着 重 要 作 用 。 驱 使 血 管 内 液 向 外 滤 出 的 力 量 是 平 均 有 效 流 体 静 压 。 在 毛 细 血 管 ， 其 平 均 血 压 为2 . 3 3 k P a , 组 织 间 隙 的 流 体 静 压 为- 0 . 8 7 k P a , 两 者 之 差 即 为 平 均 有 效 流 体 静 压, 约 为3 . 2 k P a 。 促 使 液 体 回 流 至 毛 细 血 管 内 的 力 量 是 有 效 胶 体 渗 透 压 。 正 常 人 血 浆 胶 体 渗 透 压 为3 . 7 2 k P a , 组 织 间 液 的 胶 体 渗 透 压 为0 . 6 7 k P a , 两 者 之 差 即 为 有 效 胶 体 渗 透 压, 约 为3 . 0 5 k P a 。 有 效 流 体 静 压 减 去 有 效 胶 体 渗 透 压 的 差 值 ， 是 平 均 实 际 滤 过 压 ， 约 为0 . 1 5 k P a 。 可 见 正 常 的 组 织 液 的 生 成 略 大 于 回 流 ； 81 淋 巴 回 流 ： 有 资 料 显 示, 当 组 织 间 隙 的 流 体 静 压 为- 0 . 8 7 k P a 时 , 淋 巴 回 流 为0 . 1 m l / 1 0 0 g 组 织 h , 当 组 织 间 隙 流 体 静 压 增 加 至0 k P a 时 则 淋 巴 回 流 可 增 加1 0 5 0 倍 。 此 外, 淋 巴 管 壁 的 通 透 性 较 高, 蛋 白 质 等 大 分 子 物 质 易 于 通 过 。 因 此 ， 淋 巴 回 流 不 仅 可 以 把 略 多 生 成 的 组 织 液 送 回 循 环 系 统 内 ， 而 且 也 可 以 把 毛 细 血 管 漏 出 的 蛋 白 质 、 细 胞 代 谢 产 物 等 回 吸 收 入 体 循 环 内 。 以 上 因 素 之 一 的 失 常 或 两 个 以 上 因 素 同 时 或 先 后 失 常 ， 都 可 以 导 致 组 织 间 液 过 多 积 聚 而 形 成 水 肿 。 1 .毛 细 血 管 流 体 静 压 增 高 毛 细 血 管 流 体 静 压 增 高 可 导 致 有 效 流 体 静 压 增 高, 因 而 使 平 均 实 际 滤 过 压 增 大, 组 织 液 生 成 增 多 。 当 后 者 超 过 淋 巴 回 流 的 代 偿 能 力 时 ， 便 可 引 起 水 肿 发 生 。 全 身 或 局 部 的 静 脉 压 升 高 , 是 有 效 流 体 静 压 增 高 的 主 要 原 因 。 静 脉 压 升 高 可 逆 向 传 递 到 微 静 脉 和 毛 细 血 管 静 脉 端 ， 从 而 使 后 者 的 流 体 静 压 增 高 ， 有 效 流 体 静 压 便 随 之 升 高 。 充 血 性 心 力 衰 竭 时 静 脉 压 增 高 是 全 身 性 水 肿 的 重 要 原 因 之 一 。 而 肿 瘤 压 迫 静 脉 或 血 栓 阻 塞 静 脉 腔 也 可 导 致 毛 细 血 管 的 流 体 静 压 增 高, 从 而 引 起 局 部 水 肿 。 肝 硬 变 可 引 起 肝 静 脉 回 流 受 阻 和 门 静 脉 高 压 ， 也 82 可 造 成 毛 细 血 管 流 体 静 压 增 高, 从 而 成 为 腹 水 形 成 的 重 要 因 素 之 一 。 动 脉 充 血 也 可 引 起 毛 细 血 管 流 体 静 压 增 高, 成 为 炎 性 水 肿 的 因 素 之 一 。 但 仅 有 微 动 脉 舒 张 一 般 不 至 引 起 明 显 水 肿, 因 为 此 时 常 伴 有 血 流 加 速, 有 利 于 组 织 液 回 收 。 2 .血 浆 胶 体 渗 透 压 降 低 由 于 晶 体 物 质 ( 电 解 质) 能 自 由 通 过 毛 细 血 管 壁, 因 此 晶 体 渗 透 压 对 血 管 内 外 液 体 的 交 换 影 响 不 大 。 而 在 血 管 内 外 液 体 交 换 中, 限 制 血 浆 液 体 由 毛 细 血 管 向 外 滤 过 的 主 要 力 量 是 有 效 胶 体 渗 透 压, 其 中 血 浆 胶 体 渗 透 压 起 重 要 作 用 。 血 浆 胶 体 渗 透 压 主 要 取 决 于 血 浆 蛋 白 尤 其 是 白 蛋 白 的 浓 度 。 因 为 白 蛋 白 比 球 蛋 白 产 生 较 大 的 渗 透 压, 1 g 白 蛋 白 可 形 成 0 . 7 3 k P a 的 胶 体 渗 透 压, 而1 g 球 蛋 白 则 仅 形 成 0 . 1 9 k P a 的 胶 体 渗 透 压 。 当 血 浆 白 蛋 白 含 量 减 少 时 ， 血 浆 胶 体 渗 透 压 下 降, 导 致 有 效 胶 体 渗 透 压 下 降, 从 而 使 平 均 实 际 滤 过 压 增 大, 组 织 液 的 生 成 增 加 。 当 超 过 淋 巴 代 偿 能 力 时 即 可 导 致 水 肿 的 发 生 。 引 起 血 浆 白 蛋 白 含 量 下 降 的 原 因 常 见 于: 蛋 白 丢 失 过 多, 如 肾 病 综 合 征 时 大 量 蛋 白 质 从 尿 中 丧 失 ； 蛋 白 质 丢 失 性 肠 病 时 蛋 白 质 大 量 从 肠 道 丢 失 等 。 蛋 白 质 合 成 障 碍, 可 见 于 肝 硬 变 或 83 严 重 营 养 不 良 时 。 蛋 白 质 分 解 代 谢 增 加, 见 于 慢 性 消 耗 性 疾 病, 如 慢 性 感 染 、 恶 性 肿 瘤 等 。 此 外 血 浆 蛋 白 浓 度 下 降 也 可 以 是 相 对 的 ， 如 在 多 数 全 身 水 肿 的 发 展 中 由 于 大 量 的 钠 、 水 滞 留 可 使 血 浆 被 稀 释 ， 从 而 导 致 血 浆 蛋 白 浓 度 相 对 降 低, 在 一 定 程 度 上 也 有 利 于 组 织 液 的 生 成 多 于 回 收 。 以 上 这 些 原 因 导 致 的 水 肿 ， 因 不 涉 及 微 血 管 壁 通 透 性 的 改 变 ， 故 水 肿 液 的 蛋 白 浓 度 通 常 都 较 低 。 3 . 微 血 管 壁 通 透 性 增 加 正 常 毛 细 血 管 只 容 许 微 量 血 浆 蛋 白 滤 出, 而 微 血 管 的 其 它 部 位 几 乎 完 全 不 容 许 蛋 白 质 透 过, 因 而 在 毛 细 血 管 内 外 可 形 成 很 大 的 胶 体 渗 透 压 梯 度 。 当 微 血 管 壁 通 透 性 增 高 时, 血 浆 蛋 白 从 毛 细 血 管 和 微 静 脉 壁 滤 出, 于 是 毛 细 血 管 静 脉 端 和 微 静 脉 内 的 胶 体 渗 透 压 下 降, 而 组 织 间 液 的 胶 体 渗 透 压 上 升, 最 终 导 致 有 效 胶 体 渗 透 压 明 显 下 降, 促 使 溶 质 及 水 分 的 滤 出 。 此 时 ， 如 果 淋 巴 引 流 不 足 以 将 蛋 白 质 等 溶 质 及 其 水 分 输 送 回 血 液 循 环 时, 即 可 导 致 水 肿 的 发 生 。 常 见 于 渗 出 性 炎 症 时 ， 如 感 染 、 烧 伤 、 冻 伤 、 化 学 伤 以 及 是 昆 虫 叮 咬 等 。 这 些 因 素 可 直 接 损 伤 微 血 管 壁 或 通 过 组 胺 、 激 肽 类 等 炎 性 介 质 的 作 用 而 使 微 血 管 壁 的 通 透 性 增 高 。 此 型 水 肿 其 水 肿 液 中 所 含 蛋 白 量 较 高 ， 可 达 84 3 0 g % 6 0 g % 。 4 . 淋 巴 回 流 受 阻 正 常 的 淋 巴 回 流 不 仅 能 把 组 织 液 及 其 所 含 蛋 白 质 回 收 到 血 液 循 环, 而 且 在 组 织 液 生 成 增 多 时, 还 能 代 偿 回 流, 因 而 具 有 重 要 的 抗 水 肿 作 用 。 但 是 在 某 些 病 理 条 件 下 ， 当 淋 巴 干 道 被 堵 塞 ， 使 淋 巴 回 流 受 阻 或 不 能 代 偿 地 加 强 回 流 时, 含 蛋 白 质 的 水 肿 液 就 可 在 组 织 间 隙 中 积 聚, 从 而 形 成 淋 巴 性 水 肿 ( lymphedema) 。 发 生 这 种 水 肿 时, 非 蛋 白 的 液 体 可 由 毛 细 血 管 回 收, 而 蛋 白 质 却 可 滞 积, 因 此 其 含 量 可 达 3 0 g / L 5 0 g / L 。 常 见 的 原 因 有, 恶 性 肿 瘤 细 胞 侵 入 并 堵 塞 淋 巴 管; 乳 腺 癌 根 治 术 等 摘 除 主 要 的 淋 巴 管 所 致 相 应 部 位 的 水 肿; 丝 虫 病 时, 主 要 的 淋 巴 管 道 被 成 虫 阻 塞 时, 可 引 起 下 肢 和 阴 囊 的 慢 性 水 肿 等 。 二二 、肾肾 脏脏 钠钠 水水 排排 出出 障障 碍碍 导导 致致 体体 内内 钠钠 水水 潴潴 留留 由 于 体 内 精 细 的 容 量 与 渗 透 压 调 节 以 及 排 泄 器 官 正 常 的 结 构 与 功 能, 人 体 水 、 钠 的 摄 入 量 与 排 出 量 总 是 处 于 动 态 平 衡 中, 从 而 使 体 液 量 保 持 相 对 恒 定 。 其 中, 肾 脏 对 钠 、 水 的 调 节 起 重 要 作 用 。 正 常 人 体 能 摄 入 比 较 大 量 的 钠 ( 如0 . 3 4 m o l 或2 0 g 食 盐/ d ) 而 不 致 发 生 钠 滞 留 和 水 肿 。 若 排 钠 功 能 不 足 则 通 常 摄 钠 量 就 足 以 造 成 钠 水 滞 留 。 85 此 外, 在 正 常 情 况 下 肾 小 球 的 滤 过 功 能 与 肾 小 管 的 重 吸 收 功 能 是 保 持 平 衡 的 。 平 时 经 肾 小 球 滤 过 的 钠 、 水 总 量 只 有0 . 5 % 1 % 左 右 排 出 体 外, 而9 9 % 9 9 . 5 % 被 肾 小 管 重 吸 收 。 其 中 约 有 6 0 % 7 0 % 由 近 曲 小 管 主 动 重 吸 收, 而 远 曲 小 管 和 集 合 管 对 钠 、 水 的 重 吸 收 则 主 要 受 激 素 调 节 。 以 上 这 些 调 节 因 素 保 证 了 球- 管 平 衡 。 若 肾 小 管 重 吸 收 钠 、 水 的 功 能 不 能 与 肾 小 球 的 滤 过 率 保 持 平 衡 时, 如 以 下 三 种 情 况 肾 小 球 滤 过 率 下 降 而 肾 小 管 重 吸 收 钠 水 正 常; 肾 小 球 滤 过 率 正 常 而 肾 小 管 重 吸 收 钠 、 水 增 加 ； 肾 小 球 滤 过 率 下 降 而 肾 小 管 重 吸 收 钠 、 水 增 加 。 这 三 种 情 况 都 可 引 起 球- 管 失 平 衡( 图3 - 1 ) , 导 致 钠 水 滞 留 和 细 胞 外 液 量 增 多 。 由 于 钠 水 能 自 由 弥 散 或 滤 过 毛 细 血 管 壁 ， 故 当 钠 水 潴 留 引 起 血 管 内 液 增 多 时, 必 然 引 起 组 织 间 液 也 增 多 。 增 多 的 组 织 间 液 如 不 能 及 时 移 走 ， 积 聚 到 一 定 程 度 就 出 现 水 肿 。 若 事 先 已 有 组 织 间 液 积 聚, 则 钠 水 潴 留 将 会 加 重 水 肿 的 程 度 。 导 致 球 - 管 失 平 衡 从 而 引 起 钠 水 潴 留 的 原 因 和 机 制 如 下: 86 图 3-1 球-管失衡基本形式示意图 ( 一 )肾 小 球 滤 过 率 下 降 在 不 伴 有 肾 小 管 重 吸 收 相 应 减 少 时, 肾 小 球 滤 过 钠 水 减 少, 即 可 导 致 钠 水 潴 留 。 引 起 肾 小 球 滤 过 率 下 降 的 原 因 有 原 发 和 继 发 两 类 。 原 发 性 肾 小 球 滤 过 率 下 降, 见 于 广 泛 的 肾 小 球 病 变 。 如 急 性 肾 小 球 肾 炎 时, 炎 性 渗 出 物 和 内 皮 细 胞 的 肿 胀 可 导 致 肾 小 球 滤 过 率 明 显 下 降 ； 慢 性 肾 小 球 肾 炎 肾 单 位 严 重 破 坏 时, 肾 小 球 滤 过 面 积 明 显 减 少 等 也 会 导 致 肾 小 球 滤 过 率 明 显 下 降 。 继 发 性 肾 小 球 滤 过 率 下 降, 多 半 继 发 于 有 效 循 环 血 量 减 少 时 。 如 充 血 性 心 力 衰 竭 和 肾 病 综 合 征 时 ， 87 由 于 血 管 内 液 滤 出 过 多 ， 引 起 有 效 循 环 血 量 下 降 ， 使 肾 血 流 量 减 少 。 同 时 ， 继 发 于 此 的 交 感 肾 上 腺 髓 质 系 统 和 肾 素 血 管 紧 张 素 系 统 的 兴 奋 ， 又 可 使 入 球 小 动 脉 收 缩 ， 使 肾 血 流 量 进 一 步 减 少 ， 造 成 肾 小 球 滤 过 率 明 显 下 降 。 这 种 使 肾 脏 排 出 钠 水 减 少 的 调 节 ， 本 是 以 恢 复 血 管 内 容 量 为 目 的 ， 但 这 种 血 容 量 的“ 代 偿 性” 增 多 却 造 成 了 病 理 性 的 钠 水 潴 留 ， 从 而 成 为 促 使 水 肿 发 生 的 重 要 继 发 因 素 。 ( 二 )肾 血 流 重 分 布 正 常 时 约 有9 0 % 的 肾 血 流 通 过 靠 近 肾 表 面 外2 / 3 的 皮 质 肾 单 位 ， 后 者 约 占 肾 单 位 总 数 的8 5 % ， 这 些 肾 单 位 的 髓 袢 短 ， 不 进 入 髓 质 高 渗 区 ， 对 钠 水 重 吸 收 功 能 相 对 较 弱 。 而 约 占1 5 % 的 近 髓 肾 单 位 ， 由 于 其 髓 袢 很 长 ， 深 入 髓 质 高 渗 区 ， 对 钠 水 重 吸 收 功 能 较 强 。 当 有 效 循 环 血 量 减 少 时 ， 可 发 生 肾 血 流 重 新 分 布 的 现 象 。 即 通 过 皮 质 肾 单 位 的 血 流 明 显 减 少 ， 而 较 多 的 血 流 转 入 近 髓 肾 单 位 。 它 直 接 的 后 果 是 使 钠 水 重 吸 收 增 加 ， 从 而 导 致 球- 管 失 衡 。 至 于 引 起 血 流 重 分 布 的 机 制 可 能 与 皮 质 肾 单 位 血 管 发 生 强 烈 收 缩 有 关 。 因 为 ， 肾 皮 质 交 感 神 经 丰 富 ， 同 时 肾 素 含 量 也 较 高 ， 因 而 形 成 的 血 管 紧 张 素 也 较 多 ， 易 于 引 起 小 血 管 的 收 缩 。 88 ( 三 )近 曲 小 管 重 吸 收 钠 水 增 多 当 有 效 循 环 血 量 减 少 时 ， 近 曲 小 管 可 以 通 过 以 下 机 制 使 钠 水 的 重 吸 收 增 加 ， 致 使 肾 排 水 减 少 ， 成 为 某 些 全 身 性 水 肿 发 生 的 重 要 原 因 。 1 .肾 小 球 滤 过 分 数( filtration fraction, FF ) 增 加 是 肾 内 物 理 因 素 作 用 的 结 果 。 它 可 通 过 肾 小 管 周 围 毛 细 血 管 内 血 浆 胶 体 渗 透 压 的 增 高 和 流 体 静 压 的 进 一 步 降 低 而 使 近 曲 小 管 对 钠 水 重 吸 收 增 加 。 滤 过 分 数 肾 小 球 滤 过 率/ 肾 血 浆 流 量 。 正 常 时 约 有2 0 % 的 肾 血 浆 流 量 经 肾 小 球 滤 过 。 当 充 血 性 心 力 衰 竭 或 肾 病 综 合 征 时 ， 肾 血 流 量 随 有 效 循 环 血 量 的 减 少 而 下 降 。 此 时 ， 由 于 出 球 小 动 脉 收 缩 比 入 球 小 动 脉 收 缩 更 为 明 显 。 则 肾 小 球 滤 过 率 下 降 的 程 度 小 于 肾 血 浆 流 量 下 降 的 程 度 ， 即 肾 小 球 滤 过 率 相 对 增 多( 与 正 常 时 的 比 例 相 比) ， 故 滤 过 分 数 增 加 ， 使 得 血 浆 中 非 胶 体 成 分 滤 过 量 相 对 增 多 。 因 此 ， 通 过 肾 小 球 后 ， 流 入 肾 小 管 周 围 毛 细 血 管 内 的 血 液 中 的 血 浆 蛋 白 浓 度 也 就 相 对 增 高 ， 其 血 浆 胶 体 渗 透 压 增 高 而 流 体 静 压 则 进 一 步 下 降 。 于 是 近 曲 小 管 重 吸 收 钠 水 返 流 入 血 管 内 增 加 ， 从 而 导 致 钠 水 潴 留 。 2 .心 房 利 钠 因 子 分 泌 减 少 心 房 利 钠 因 子 ( atrial natriuretic factor, ANF ) 又 称 心 房 利 钠 多 肽( atrial natriuretic 89 polypeptide, ANP) 或 心 钠 素 等 ， 是 从 心 房 组 织 分 离 纯 化 出 的 一 种 低 分 子 多 肽 。 正 常 时 ， 循 环 血 中 可 有 低 浓 度 的A N P 存 在 。 当 血 浆 容 量 增 加 使 心 房 的 牵 张 感 受 器 受 到 兴 奋 性 刺 激 ， 或 者 提 高 心 房 压 的 血 管 收 缩 剂 、 高 盐 饮 食 等 的 应 用 时 ， 均 可 使 A N P 从 储 存 的 颗 粒 中 释 放 入 血 增 多 ， 从 而 发 挥 其 显 著 的 利 钠 、 利 尿 作 用 。 其 作 用 的 发 挥 主 要 是 通 过 抑 制 近 曲 小 管 对 钠 的 主 动 重 吸 收 ； 循 环A N P 作 用 于 肾 上 腺 皮 质 球 状 带 ， 抑 制 醛 固 酮 的 分 泌 等 达 到 的 。 对 其 作 用 机 制 的 研 究 表 明 ， 一 些 动 物 的 动 脉 、 肾 、 肾 上 腺 皮 质 球 状 带 等 均 有A N P 特 异 受 体 。 当 循 环A N P 到 达 靶 器 官 与 受 体 结 合 后 ， 可 能 是 通 过 环 磷 酸 鸟 苷 途 径 而 发 挥 其 利 钠 、 利 尿 和 扩 血 管 的 作 用 。 因 此 ， 循 环 血 容 量 的 明 显 减 少 也 可 因A N P 分 泌 减 少 ， 促 使 近 曲 小 管 对 钠 水 重 吸 收 增 加 ， 因 而 也 是 导 致 钠 水 潴 留 发 生 的 机 制 之 一 。 ( 四 ) 远 曲 小 管 、 集 合 管 重 吸 收 钠 水 增 加 远 曲 小 管 、 集 合 管 重 吸 收 钠 水 功 能 受 激 素 水 平 的 调 节 。 1 .醛 固 酮 分 泌 增 多 醛 固 酮 具 有 促 进 远 曲 小 管 重 吸 收 钠 的 作 用 ， 当 其 分 泌 增 多 时 可 引 起 钠 水 潴 留 。 有 效 循 环 血 量 下 降 或 其 它 原 因 使 肾 血 流 减 少 时 ， 一 方 面 肾 血 管 灌 90 注 压 下 降 ， 可 刺 激 入 球 小 动 脉 壁 的 牵 张 感 受 器 ， 另 一 方 面 ， 肾 小 球 滤 过 率 降 低 使 流 经 致 密 斑 的 钠 量 减 少 。 这 两 方 面 均 可 使 近 球 细 胞 分 泌 肾 素 增 加 。 于 是 肾 素 血 管 紧 张 素 醛 固 酮 系 统 被 激 活 ， 血 中 醛 固 酮 浓 度 增 加 。 如 充 血 性 心 力 衰 竭 ， 肾 病 综 合 征 以 及 肝 硬 变 腹 水 等 。 另 外 肝 功 能 严 重 损 害 时 ， 肝 对 醛 固 酮 的 灭 活 减 少 ， 也 可 引 起 血 浆 中 醛 固 酮 浓 度 增 加 。 另 外 需 要 提 及 的 是 醛 固 酮 的 增 多 与 水 肿 形 成 的 关 系 并 不 恒 定 。 多 数 进 行 性 钠 水 潴 留 的 病 人 ， 其 血 浆 浓 度 往 往 增 高 ， 而 处 于 平 稳 状 态 的 水 肿 病 人 ， 则 其 浓 度 可 在 正 常 范 围 内 。 此 外 ， 单 独 醛 固 酮 增 多 不 一 定 导 致 持 久 的 钠 水 潴 留 。 有 实 验 表 明 ， 连 续 每 天 使 用 醛 固 酮 使 细 胞 外 液 容 量 扩 大 时 ， 开 始 时 排 钠 减 少 ， 但 几 天 后 排 钠 回 升 到 对 照 水 平 ， 出 现 所 谓 的“ 钠 逃 逸 ” 或 “ 醛 固 酮 逃 逸” 现 象 。 进 一 步 研 究 表 明 ， 这 与 细 胞 外 液 容 量 扩 大 到 一 定 程 度 后 ， 刺 激 心 房 利 钠 因 子 分 泌 增 加 ， 使 近 曲 肾 小 管 重 吸 收 钠 减 少 ， 直 至 与 醛 固 酮 的 作 用 相 互 平 衡 为 止 等 有 关 。 2 .抗 利 尿 激 素 分 泌 增 加 抗 利 尿 激 素 具 有 促 进 远 曲 小 管 和 集 合 管 对 水 重 吸 收 的 作 用 ， 是 引 起 钠 水 潴 留 的 重 要 原 因 之 一 。 在 充 血 性 心 力 衰 竭 等 时 ， 由 于 有 效 循 环 血 量 91 减 少 ， 使 得 左 心 房 壁 和 胸 腔 大 血 管 的 容 量 感 受 器 所 受 刺 激 减 弱 ， 这 可 反 射 性 地 引 起A D H 分 泌 增 加 。 另 外 ， 当 肾 素 - 血 管 紧 张 素- 醛 固 酮 系 统 被 激 活 后 ， 血 中 血 管 紧 张 素 生 成 增 多 ， 后 者 可 致 下 丘 脑- 神 经 垂 体 分 泌 和 释 放 A D H 增 加 。 同 时 ， 由 于 醛 固 酮 分 泌 增 加 可 使 肾 小 管 对 钠 的 重 吸 收 增 多 ， 引 起 血 浆 渗 透 压 增 高 ， 通 过 刺 激 下 丘 脑 渗 透 压 感 受 器 ， 使A D H 的 分 泌 与 释 放 增 加 。 此 外 ， 有 些 水 肿 时 ， A D H 的 增 多 还 与 肝 灭 活 减 少 有 关 。 总 之 ， 水 肿 是 一 个 复 杂 的 过 程 ， 有 许 多 因 素 参 与 。 对 于 临 床 常 见 的 水 肿 ， 通 常 是 多 种 因 素 先 后 或 同 时 发 挥 作 用 的 。 同 一 因 素 在 不 同 类 型 水 肿 发 病 机 制 中 所 处 地 位 也 不 同 。 因 此 在 临 床 实 践 中 必 须 具 体 问 题 具 体 分 析 ， 方 能 正 确 选 择 适 宜 的 处 理 措 施 。 第第 二二 节节水水 肿肿 的的 表表 现现 特特 征征 及及 对对 机机 体体 的的 影影 响响 一 、水水 肿肿 的的 表表 现现 特特 征征 ( 一 )水 肿 液 的 性 状 水 肿 液 含 血 浆 的 全 部 晶 体 成 分 ， 包 括 无 机 盐 、 葡 萄 糖 、 肌 酐 、 尿 素 、 氨 基 酸 及 其 它 可 溶 性 物 质 。 而 蛋 白 质 的 量 与 比 例 则 要 视 水 肿 的 原 因 而 异 ， 主 要 取 决 于 微 血 管 通 透 性 是 否 增 高 及 增 高 程 度 。 通 透 性 越 高 ， 92 蛋 白 质 渗 出 越 多 ， 水 肿 液 中 蛋 白 质 含 量 就 越 多 ， 因 而 水 肿 液 的 比 重 也 越 大 。 所 以 根 据 蛋 白 含 量 的 不 同 可 将 水 肿 液 分 为 漏 出 液 和 渗 出 液 。 漏 出 液( transudate) 为 比 重 低 于 1 . 0 1 5 、 蛋 白 含 量 低 于2 5 g / L 、 细 胞 数 少 于5 0 0 个 / 1 0 0 m l 的 水 肿 液 。 渗 出 液( exudate) 为 比 重 高 于 1 . 0 1 8 、 蛋 白 含 量 可 达3 0 g / L 5 0 g / L 、 且 可 见 多 数 白 细 胞 的 水 肿 液 。 后 者 即 指 炎 症 性 渗 出 液 ， 常 因 毛 细 血 管 壁 通 性 增 高 所 致 。 例 外 的 是 淋 巴 水 肿 ， 此 时 虽 微 血 管 通 透 性 不 增 高 ， 但 因 不 能 将 微 血 管 滤 出 的 微 量 蛋 白 质 转 运 至 血 循 环 内 ， 聚 积 增 多 后 蛋 白 含 量 亦 可 高 于2 5 g / L 以 上 ， 因 而 其 水 肿 液 比 重 也 可 不 低 于 渗 出 液 。 ( 二 )水 肿 组 织 器 官 的 特 点 及 体 重 的 改 变 发 生 水 肿 的 器 官 ， 其 重 量 增 加 ， 体 积 增 大 。 覆 盖 于 脏 器 表 面 的 包 膜 或 浆 膜 因 被 牵 引 而 绷 紧 和 发 亮 。 在 组 织 学 上 水 肿 组 织 的 间 质 纤 维 可 被 分 隔 而 稀 疏 。 肺 组 织 发 生 水 肿 时 ， 因 水 肿 液 与 空 气 混 杂 ， 切 面 可 呈 泡 沫 状 。 另 外 ， 发 生 水 肿 时 尤 其 是 全 身 性 水 肿 ， 体 重 的 增 加 能 敏 感 地 反 映 细 胞 外 液 容 量 的 变 化 ， 它 比 皮 肤 凹 陷 体 征 的 出 现 要 早 ， 因 而 动 态 检 测 体 重 的 增 减 是 观 察 水 肿 消 长 的 最 有 价 值 的 指 标 之 一 。 93 ( 三 )水 肿 的 皮 肤 特 点 皮 下 水 肿 是 全 身 或 躯 体 局 部 水 肿 的 重 要 体 征 。 当 皮 下 组 织 有 过 多 体 液 积 聚 时 ， 皮 肤 肿 胀 ， 皱 纹 变 浅 ， 平 滑 而 松 软 、 弹 性 差 。 临 床 上 为 验 证 有 无 水 肿 ， 常 用 手 指 按 压 内 踝 或 胫 前 区 皮 肤 ， 观 察 解 压 后 有 无 留 下 凹 陷 。 如 留 有 压 痕 ， 表 明 已 有 显 性 水 肿( frank edema) ， 又 称 凹 陷 性 水 肿(pitting edema) 。 实 际 上 ， 全 身 性 水 肿 病 人 在 凹 陷 之 前 已 有 组 织 液 的 增 多 ， 并 可 达 原 体 重 的1 0 % ， 称 为 隐 性 水 肿( recessive edema) 。 为 何 组 织 间 隙 已 有 液 体 过 量 积 聚 而 无 凹 陷 体 征 呢? 这 是 因 为 在 组 织 间 隙 中 存 在 着 多 量 的 胶 体 网 状 物 质 ， 其 化 学 成 分 主 要 是 透 明 质 酸 、 胶 原 及 粘 多 糖 等 ， 这 种 凝 胶 体 网 状 物 对 液 体 有 强 大 的 吸 附 力 和 膨 胀 性 。 水 肿 早 期 组 织 液 虽 增 多 ， 但 被 其 吸 附 后 呈 凝 胶 状 态 就 不 能 自 由 移 动 ， 按 压 时 由 于 无 足 量 游 离 液 体 形 成 ， 所 以 就 不 会 出 现 凹 陷 体 征 。 只 有 当 液 体 的 积 聚 超 过 胶 体 网 状 物 的 吸 附 能 力 时 ， 过 多 的 液 体 才 能 呈 游 离 状 态 。 游 离 状 态 的 液 体 在 组 织 间 隙 中 有 高 度 的 移 动 性 ， 故 在 有 足 量 游 离 液 体 积 聚 后 ， 用 手 指 按 压 该 部 皮 肤 ， 游 离 液 就 会 从 按 压 点 向 周 围 散 开 ， 于 是 形 成 凹 陷 ， 解 压 后 约 数 秒 至 1 分 钟 左 右 ， 才 流 回 原 处 而 平 复 。 ( 四 )全 身 性 水 肿 的 分 布 特 点 94 最 常 见 的 全 身 性 水 肿 是 心 性 、 肾 性 和 肝 性 水 肿 ， 其 水 肿 的 分 布 各 不 相 同 。 由 右 心 衰 竭 导 致 的 心 性 水 肿 ， 首 先 出 现 在 下 垂 部 位 ， 立 位 时 以 下 肢 尤 以 足 踝 部 最 早 出 现 且 较 明 显 ， 然 后 向 上 扩 展 。 肾 性 水 肿 则 先 表 现 于 眼 睑 或 面 部 水 肿 ， 然 后 向 下 扩 展 。 肝 性 水 肿 以 腹 水 最 显 著 ， 而 躯 体 部 则 不 明 显 。 这 些 分 布 特 点 与 下 列 因 素 有 关 ： 重 力 和 体 位 效 应 ： 毛 细 血 管 流 体 静 压 受 重 力 影 响 ， 距 心 脏 水 平 面 向 下 垂 直 距 离 越 远 的 部 位 ， 其 外 周 静 脉 压 和 毛 细 血 管 流 体 静 压 就 越 高 。 因 此 ， 右 心 衰 竭 时 体 静 脉 回 流 障 碍 ， 首 先 表 现 为 下 垂 部 位 的 静 脉 压 增 高 与 水 肿 。 组 织 结 构 特 点 ： 组 织 致 密 度 和 伸 展 性 在 一 定 程 度 上 影 响 水 肿 液 积 聚 的 早 晚 和 程 度 。 一 般 来 说 ， 组 织 结 构 疏 松 ， 皮 肤 伸 展 度 大 的 部 位 易 容 纳 水 肿 液 ， 而 组 织 结 构 致 密 、 皮 肤 较 厚 而 伸 展 度 小 的 部 位( 如 手 指 等) ， 则 不 易 发 生 水 肿 。 因 此 肾 性 水 肿 由 于 不 受 重 力 的 影 响 而 首 先 发 生 于 组 织 疏 松 的 眼 睑 部 。 局 部 血 液 动 力 学 因 素 ： 在 特 定 情 况 下 ， 由 于 机 体 某 一 部 位 或 器 官 的 毛 细 血 管 流 体 静 压 增 高 的 程 度 比 重 力 效 应 更 为 显 著 ， 以 致 该 部 毛 细 血 管 流 体 静 压 高 于 低 垂 部 的 毛 细 血 管 流 体 静 压 时 ， 则 该 部 水 肿 液 的 积 聚 可 比 低 垂 部 更 早 出 现 和 更 明 显 。 如 肝 硬 变 时 ， 由 于 肝 内 广 泛 的 结 缔 组 织 增 生 以 及 再 生 肝 细 胞 结 节 的 95 压 迫 ， 肝 静 脉 回 流 可 明 显 受 阻 ， 进 而 迫 使 肝 静 脉 压 及 毛 细 血 管 流 体 静 脉 压 增 高 ， 腹 水 往 往 比 下 肢 水 肿 明 显 的 多 。 二二 、水水 肿肿 对对 机机 体体 的的 影影 响响 ( 一 )水 肿 的 有 利 效 应 炎 性 水 肿 时 ， 水 肿 液 可 以 稀 释 毒 素 ， 同 时 水 肿 液 中 的 大 分 子 物 质 能 吸 附 有 害 物 质 以 阻 碍 其 入 血 。 通 过 渗 出 液 还 可 把 抗 体 或 药 物 送 至 炎 症 灶 。 水 肿 液 中 的 纤 维 蛋 白 可 在 组 织 间 隙 中 形 成 网 状 物 或 者 通 过 阻 塞 淋 巴 管 而 阻 碍 细 菌 扩 散 。 另 外 ， 水 肿 的 出 现 可 避 免 因 血 容 量 的 明 显 迅 速 增 加 所 造 成 的 心 血 管 系 统 意 外 ， 在 延 缓 心 衰 等 的 发 展 中 可 能 有 一 定 意 义 。 ( 二 )水 肿 的 有 害 效 应 水 肿 对 机 体 的 不 利 影 响 是 十 分 明 显 的 ， 其 影 响 的 大 小 主 要 与 水 肿 发 生 的 部 位 、 程 度 以 及 水 肿 发 生 的 速 度 和 持 续 时 间 有 关 。 一 般 而 言 ， 其 不 利 效 应 主 要 表 现 在 以 下 两 方 面 ： 1 . 水 肿 造 成 细 胞 组 织 营 养 障 碍 大 量 的 水 肿 液 在 组 织 间 隙 中 积 聚 ， 使 组 织 间 隙 扩 大 ， 导 致 细 胞 与 毛 细 血 管 的 距 离 加 大 ， 从 而 增 加 了 营 养 物 质 向 细 胞 弥 散 的 距 离 ， 使 组 织 细 胞 利 用 营 养 物 质 发 生 障 碍 ； 受 骨 壳 或 坚 实 的 包 膜 限 制 的 器 官 或 组 织 ， 当 急 速 发 生 重 度 水 肿 时 ， 可 因 压 迫 微 血 管 使 营 养 血 流 减 少 ， 使 组 织 细 胞 发 生 严 重 的 营 养 障 碍 ； 慢 性 水 肿 96 可 促 进 水 肿 区 纤 维 化 ， 也 有 压 迫 血 管 作 用 。 由 此 导 致 的 细 胞 营 养 不 良 容 易 使 皮 肤 发 生 溃 疡 ， 伤 口 不 易 修 复 。 水 肿 区 对 感 染 的 抵 抗 力 也 将 下 降 。 2 . 水 肿 对 器 官 组 织 机 能 活 动 的 影 响 取 决 于 水 肿 发 生 的 速 度 及 程 度 。 急 速 发 展 的 重 度 水 肿 因 来 不 及 适 应 与 代 偿 ， 可 能 引 起 比 慢 性 水 肿 重 得 多 的 功 能 障 碍 ， 如 果 是 重 要 生 命 活 动 器 官 发 生 水 肿 ， 则 可 造 成 更 为 严 重 的 后 果 。 如 脑 水 肿 引 起 颅 内 压 升 高 ， 可 因 脑 疝 而 致 死 ； 喉 头 水 肿 可 引 起 气 道 阻 塞 ， 引 发 窒 息 而 死 亡 。 此 外 各 种 器 官 组 织 发 生 水 肿 时 ， 将 引 起 各 自 特 殊 机 能 的 活 动 紊 乱 或 减 弱 。 如 肠 粘 膜 水 肿 引 起 消 化 吸 收 障 碍 和 腹 泻 等 。 第第 三三 节节 常常 见见 水水 肿肿 的的 特特 点点 和和 发发 病病 机机 制制 一一 、心心 性性 水水 肿肿 心 性 水 肿 时 ， 水 肿 液 的 分 布 与 心 力 衰 竭 发 生 部 位 有 关 。 左 心 衰 竭 主 要 引 起 心 源 性 肺 水 肿 。 右 心 衰 竭 主 要 引 起 全 身 性 水 肿 ， 习 惯 上 也 称 为 心 性 水 肿 。 右 心 衰 竭 时 由 于 重 力 因 素 的 作 用 ， 其 水 肿 的 典 型 表 现 为 下 垂 部 位 的 皮 下 水 肿 。 在 立 、 坐 位 时 ， 以 内 踝 和 胫 前 部 为 重 ， 卧 床 日 久 则 以 骶 部 最 显 著 。 严 重 时 可 波 及 全 身 。 引 起 心 性 水 肿 的 因 素 很 多 ， 但 最 重 要 的 原 因 是 由 于 心 97 肌 收 缩 力 减 弱 产 生 的 心 排 血 量 减 少 这 一 始 动 因 素 所 导 致 的 钠 水 潴 留 和 毛 细 血 管 有 效 流 体 静 压 的 增 高 。 ( 一 )钠 水 潴 留 右 心 衰 竭 时 体 液 量 明 显 增 多 ， 严 重 者 可 超 过 原 体 重 的 1 / 2 ， 这 主 要 是 发 生 了 钠 水 潴 留 的 结 果 。 由 于 过 多 体 液 的 稀 释 作 用 ， 或 者 低 钠 饮 食 以 及 排 钠 利 尿 药 的 应 用 ， 心 性 水 肿 的 患 者 其 血 清 钠 浓 度 可 不 增 高 ， 甚 或 偏 低 。 但 当 病 人 摄 入 较 大 量 钠 盐 时 ， 体 液 滞 留 将 迅 速 加 快 ， 临 床 症 状 明 显 加 重 。 而 控 制 钠 盐 摄 入 则 能 减 轻 水 肿 发 生 的 速 度 和 程 度 。 引 起 心 性 水 肿 钠 水 潴 留 的 主 要 机 制 如 下 ： 1 .肾 小 球 滤 过 率 下 降 心 力 衰 竭 时 ， 由 于 心 输 出 量 下 降 导 致 有 效 循 环 血 量 减 少 ， 因 而 造 成 明 显 的 肾 血 流 减 少 。 而 后 者 减 少 的 程 度 可 超 过 心 排 血 量 减 少 的 程 度 。 与 此 同 时 ， 由 于 交 感- 肾 上 腺 髓 质 系 统 和 肾 素 血 管 紧 张 素 系 统 被 激 活 ， 导 致 肾 血 管 收 缩 。 这 些 因 素 促 使 肾 小 球 滤 过 率 明 显 下 降 。 2 .肾 小 管 重 吸 收 钠 水 增 多 单 独 肾 小 球 滤 过 率 降 低 不 一 定 能 引 起 钠 水 潴 留 ， 而 肾 小 管 钠 水 重 吸 收 增 多 则 是 引 起 钠 水 潴 留 更 重 要 的 因 素 。 此 时 导 致 肾 小 管 重 吸 收 增 多 的 主 要 因 素 有 由 于 肾 血 流 减 少 激 活 肾 素- 血 管 98 紧 张 素 系 统 ， 血 管 紧 张 素 增 多 使 得 肾 上 腺 皮 质 球 状 带 分 泌 醛 固 酮 增 多 。 后 者 则 促 使 远 曲 小 管 重 吸 收 钠 水 增 加 。 此 外 ， 肝 淤 血 导 致 肝 对 醛 固 酮 灭 活 减 慢 也 可 使 醛 固 酮 增 加 。 有 效 循 环 血 量 减 少 可 通 过 容 量 感 受 器 使A D H 分 泌 与 释 放 增 多 。 血 管 紧 张 素 也 可 促 使A D H 的 释 放 增 加 。 后 者 也 可 促 进 远 曲 小 管 和 集 合 管 对 水 的 重 吸 收 增 加 。 由 于 肾 血 流 减 少 时 ， 肾 小 球 出 球 小 动 脉 的 收 缩 比 入 球 小 动 脉 的 收 缩 更 为 明 显 ， 因 而 肾 小 球 滤 过 率 降 低 的 程 度 小 于 肾 血 浆 流 量 降 低 的 程 度 ， 使 肾 小 球 滤 过 率 相 对 增 加 ， 肾 小 球 滤 过 分 数 增 大 。 因 而 流 入 肾 小 管 周 围 毛 细 血 管 的 血 液 ， 血 浆 胶 体 渗 透 压 增 高 而 流 体 静 压 下 降 ， 从 而 使 近 曲 小 管 对 钠 水 的 重 吸 收 增 加 。 此 外 ， 心 力 衰 竭 时 ， 可 因 肾 血 流 的 重 新 分 布 致 使 髓 襻 等 对 钠 水 的 重 吸 收 增 多 。 有 效 循 环 血 量 下 降 也 可 通 过 心 房 利 钠 因 子 的 生 成 和 分 泌 减 少 而 促 进 肾 小 管 对 钠 水 的 重 吸 收 。 以 上 这 些 因 素 的 存 在 ， 促 使 右 心 衰 竭 时 发 生 球- 管 失 衡 ， 从 而 导 致 钠 水 潴 留 ， 成 为 心 性 水 肿 的 一 个 重 要 因 素 。 ( 二 )毛 细 血 管 流 体 静 压 和 体 静 脉 压 增 高 由 于 心 肌 收 缩 力 减 弱 ， 心 脏 不 能 等 量 地 将 回 心 血 量 输 出 ， 造 成 血 液 淤 滞 在 静 脉 系 统 中 使 得 静 脉 和 毛 细 血 管 流 体 静 压 增 高 ， 促 使 组 织 液 生 成 增 多 。 此 外 ， 由 于 心 排 血 量 减 少 造 99 成 的 有 效 循 环 血 量 减 少 可 通 过 颈 动 脉 窦 压 力 感 受 器 反 射 性 地 引 起 交 感- 肾 上 腺 髓 质 系 统 兴 奋 ， 从 而 使 静 脉 壁 紧 张 度 增 加 和 小 静 脉 收 缩 ， 导 致 外 周 静 脉 阻 力 升 高 ， 体 循 环 静 脉 压 增 高 ， 以 至 毛 细 血 管 有 效 流 体 静 压 增 高 ， 促 使 组 织 液 生 成 增 多 ， 另 外 ， 钠 水 潴 留 使 血 容 量 增 加 ， 在 心 排 血 量 减 少 的 情 况