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瓮安县新型农村合作医疗定点医疗机构瓮安县新型农村合作医疗定点医疗机构 申申 请请 书书 申请单位申请单位 瓮安县华夏中医诊所瓮安县华夏中医诊所 申请日期：申请日期：2012 年年 12 月月 3 日日 瓮安县新型农村合作医疗管理委员会办公室监制瓮安县新型农村合作医疗管理委员会办公室监制 填填 表表 说说 明明 一、本表用钢笔填写（或打印） ，要求字迹工整清楚， 内容真实。 二、 “申请单位意见”一栏由医疗机构填写申请定点资 格的意向 三、医院类别为：综合医院、中医医院、中西结合医 院、民族医医院、专科和医院、康复医院。 四、 “新农合管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或 指定的负责新型农村合作医疗服务管理的科室。 五、 “核算方式”是指独立经营核算，还是由院里统一 核算。 六、未尽部分可附页填写。 单位名称瓮安县华夏中医诊所单位地址 瓮安县雍阳镇南街 158 号 法人代表苟建基 医院类别 （综合、专 科） 医院等级（一、二、在 级） 所有制性质 经营类别（营利性、非 营利性） 执业许可证号发证机关 收费许可证号发证机关 单位主要负责 人 联系电话 负责人联系电话新农合管理 科室专职人数兼职人数 类别总人数高级职称中级职称初级职称 执业医生 执业（助理）护士 医技人员 其他人员 卫生技术人员 构成 合计 编制床位数 实际开放床位 数 科室床位数科室床位数科室床位数 全科门诊留观病房检验科 影像科药剂科收费室 科室设置及床 位数 公共卫生科中医科 分部名称无 分部地址 法人代表联系电话 执业许可证号邮政编码 发证机关核算方式 编制床位数 实际开放床位 数 科室设置 科室床位数科室床位数科室床位数 医院分部设置 情况 项目名称 1、业务收入（万元） 其中：门诊总人次 住院收入（万元） 2、门诊总人次 次均费用（元） 药品比例（%） 3、出院总人次 平均住院天数 次均费用（元） 上年度业务收 支和服务量情 况 床日费用（元） 药品比例（%） 定点医疗机构资格申请所附证件清单 序号证件名称证件编号证明对象是否原件 1 医疗机构执业许可证 副本复印件 否 2 3 4 5 6 7 大型医疗设备清单 序号设备名称型号 单价（万 元） 数量使用时间 物价批准 收费标准 现在实际执 行收费标准 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 注：二级医院 50 万以上，三级医院 500 万以上以上的医疗设备均须填报（填不下可复了另附） 申请单位 意见 法定代表人签名（章）： 申请单位印章 年 月 日
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