田浩明教授解读2013年美国减重手术指南要点

田浩明教授解读田浩明教授解读 2013 年美国减重手术指南要点年美国减重手术指南要点 中国医学论坛报 2014-03-18 发表评论 分享 作者：四川大学华西医院内分泌代谢科 田浩明 自 2008 年美国临床内分泌医师学会(AACE)、肥胖学会(TOS)和美国代谢与减重手术 学会(ASMBS)共同制定减重手术患者围手术期营养、代谢和非手术支持临床实践指南 （2013 年更新）以来，减重手术的发展经历了非常重要的几年。美国糖尿病学会(ADA)于 2009 年首次将减重手术纳入 2 型糖尿病的治疗方案，并已连续 4 年对该方案进行延续和 修正。2011 年国际糖尿病联盟(IDF)也首次明确减重手术在 2 型糖尿病治疗中的地位。重 要的国际糖尿病学术组织对减重手术的肯定，促进了手术治疗肥胖和糖尿病的相关研究， 大大推动了减重手术的发展。从 2008 年到 2012 年，在 Pubmed 中以“bariatric surgery”为 关键词可检索到万余篇文献。 随着减重手术在国内外的不断发展，尤其近年来手术治疗 2 型糖尿病的开展，我国也 陆续出台了相关指南和专家共识，如 2007 年由中华医学会外科学分会制定的中国肥胖 病外科治疗指南、2010 年版中国 2 型糖尿病防治指南、2011 年由中华医学会糖尿 病学分会(CDS)和中华医学会外科学分会共同制定的手术治疗糖尿病专家共识以及 2013 年外科手术治疗肥胖症及 2 型糖尿病国家标准等。2013 年 AACE-TOS-ASMBS 对减重手术围手术期临床实践指南的更新(以下简称“2013AACE-TOS-ASMBS 指南”)，结 合了近几年减重手术领域的重要发现和重大进展，对其更新点进行解读，相信会为我国减 重手术的进一步开展提供指导。 患者选择患者选择强调代谢手术概念强调代谢手术概念 近年来，越来越多有力证据支持对体质指数(BMI)40kg/m2(欧美度肥胖)而未合并 其他疾病的患者，以及 BMI35kg/m2(欧美度肥胖)合并 2 型糖尿病、高血压、高血脂等 代谢紊乱的患者进行减重手术。对于 BMI50kg/m2 等。另外，对于肥胖合并糖尿病的患者，由于术前减 重和营养治疗可以控制血糖，故对这部分患者可考虑进行术前减重。 3. 术前血糖控制可参考 2011 年 AACE 指南，2013AACE-TOS-ASMBS 指南指出， 对于已有较严重并发症或合并症、糖尿病病程较长血糖较难达标者，应适当放宽术前血糖 控制标准。 4. 由于有进一步的临床证据显示铁、钙、叶酸、维生素 B12 等缺乏对妊娠妇女和胎 儿有危害，2013AACE-TOS-ASMBS 指南强调对术后妊娠的妇女，应加强营养监督和咨询。 5. 由于目前尚缺乏设计良好的随机对照试验，对于幽门螺杆菌的筛查并不作为常规， 不过在高发病区可考虑进行筛查。 6. 随着临床证据的增加，社会心理学-行为学评估和营养状态评估均被升级。 7. 因肥胖是一些肿瘤的危险因素，2013AACE-TOS-ASMBS 指南新增加了一项术前 评估内容，即对年龄和风险相关的癌症进行筛查。 术后早期护理和随访术后早期护理和随访不良反应的防治不良反应的防治 新的临床证据进一步显示术后早期营养支持的重要性，因而 2013AACE-TOS- ASMBS 指南继续强调术后早期应由营养师根据协议指导阶段性饮食变化及进行健康饮食 教育，并适当补充水分、多种维生素(维生素 D 和维生素 B12)和矿物质、钙剂。对于合并 2 型糖尿病的患者，须定期监测血糖，及时调整胰岛素剂量(基于减少能量摄入)或停用胰岛 素促泌剂。2013AACE-TOS-ASMBS 指南指出，术后可用二甲双胍控制血糖，对于门诊血 糖不达标的患者，肠促胰素类药物也可考虑作为控制血糖的治疗方案之一。术后早期还应 注意肺部排痰、防治深静脉血栓以及其他可能并发症，如肺栓塞、吻合口瘘、横纹肌溶解 等。 术后随访频率因术式和可能产生的并发症严重程度不同而有所差别，其中以 LAGB 随 访较频繁，而病情稳定后则以 BPD/DS 更频繁。术后随访内容包括体重、血常规、血压、 血脂、维生素 B12、维生素 A、叶酸、铁、25-羟维生素 D、全段甲状旁腺素(iPTH)、24 小时尿钙排泄，并监测患者对体力活动建议的依从性；术后避免使用非类固醇类抗炎药， 调整术后用药(降糖、降脂、降压等药物)；对特定患者考虑预防痛风和胆石症；2 年时检查 骨密度，对一些持续存在的较严重胃肠道症状，如恶心、呕吐、腹痛、腹泻等，应做内镜 检查；在有特殊发现时，如贫血、恶心、持续腹泻、脱发、显著的味觉障碍等，应评估锌、 硒和硫胺素水平。 新指南还提出，日常补充的多种维生素和矿物质中，应包含铜(2mg/d)。在有特殊发 现如贫血、中性粒细胞减少、脊髓神经病变和创口延迟愈合时，应检查血铜水平。另外， 术后随访时，还应评估患者对支持团队的需求，对于因体重明显下降而导致的皮肤松弛等 现象，可考虑塑形手术。出现低血糖现象时，应鉴别倾倒综合征、胰岛素瘤、以及非胰岛 素瘤的胰源性低血糖综合征等，并作出相应对策。简言之，2013AACE-TOS-ASMBS 指南 采纳了近几年减重手术在糖尿病和其他代谢病治疗领域的新进展，并继续强调围手术期和 术后随访规范化操作以及术后监测和补充相关维生素及矿物质的重要性。该指南是迄今为 止国际上可循的、内容较详尽、在大量循证医学证据基础上制定的减重手术围手术期处理 的重要参考资料。鉴于短期内我国仍难以有针对我国人群的大型和长期临床试验证据，对 该指南的学习和参考显得尤为重要。 相关阅读：相关阅读