盆腔炎性疾病的诊治新规1

盆腔炎性疾病的诊治新规范 梁平县人民医院妇产科 秦观琼 一、盆腔炎概念 盆腔炎性疾病（PID）指女性上生殖道感染引起的一组疾病，主要包括子宫内膜炎、 输卵管炎、输卵管卵巢脓肿和盆腔腹膜炎。通常，PID 可局限于某一个部位，也可同时累 及几个部位，其中最常见的是输卵管炎。PID 多发生在性活跃期、有月经的妇女，而初潮 前、绝经后或未婚者很少发生，如若发生盆腔炎也往往是邻近器官炎症的扩散。 二、PID 的后遗病变 盆腔炎性疾病的后遗症包括不孕症、异位妊娠、慢性盆腔痛、盆腔炎反复发作。 （一）不 孕 盆腔炎后不孕发生率为 20%-30%。不孕的发生率与盆腔炎发作次数有关。有研究显示， 盆腔炎第一次发作，其最少不孕发生率为 8%，最多不孕发生率为 13%。 ，而第三次发作时 最少不孕发生率为 40%，最多不孕发生率为 60%。 （二）异位妊娠 盆腔炎后异位妊娠发生率是正常妇女的 8-10 倍。异位妊娠的发生率也与盆腔炎发作次 数有关。有研究显示，盆腔炎第 1 次发作时异位妊娠的发生率为 6%，第 2 次发作为 12%，第 3 次发作为 22%。 （三）慢性盆腔痛 约 20%急性盆腔炎发作后遗留慢性盆腔痛。慢性盆腔痛常在 PID 急性发作后的 4-8 周。 盆腔炎发作 1 次时，慢性盆腔痛患者率为 12%，而发作 3 次以上时为 67%。 （四）盆腔炎反复发作 由于 PID 造成的输卵管组织结构的破坏,局部防御机能减退。若患者仍处于同样的高危 因素，可造成盆腔炎的再次感染导致反复发作。有 PID 病史者，约 25%将再次发作。 三、PID 病原学 PID 病原体通常分为外源性病原体和内源性病原体，往往是两者同时合并存在。外源 性病原体包括淋病奈瑟菌、沙眼衣原体及支原体，支原体有人型支原体、生殖支原体及解 脲支原体三种。内源性病原体则为来自原寄居于阴道内的菌群，包括需氧菌及厌氧菌。通 常可以仅为需氧菌感染，也可以仅为厌氧菌感染，但以需氧菌及厌氧菌混合感染多见。 四、PID 的特征 一直以来，PID 具有盆腔痛、宫颈举痛和发热的三联征。近来，由于炎症轻重、感染范 围大小及感染的病原体不同，临床上 PID 患者症状和体征差异较大，盆腔炎出现一些新的 特征，如症状轻微或没有任何症状；有泌尿生殖道的症状仅可提示 PID，而并不是诊断的 必要条件，包括下腹痛、阴道分泌物增多、月经过多、子宫出血、发热、寒战和泌尿道症 状等。 五、PID 诊断新标准：2006 年美国疾病控制中心（CDC）推荐的盆腔炎性疾病诊断标准 1、最低诊断标准：若符合以下条件中的一项，且同时有泌尿生殖道症状，应考虑 PID 的诊断，从而根据患者的性传播疾病(STD)危险因素决定治疗方案。如果患者出现腹痛， 而没有其他引起腹痛的疾病存在，患者为年轻女性或 STD 的高危人群，可以根据最低诊断 标准开始抗生素治疗。 宫颈举痛或 子宫压痛或 附件压痛 满足所有最低标准可能会导致诊断敏感性下降。理想的诊断标准是既要敏感性高，可发现 轻微病例，又要特异性强，避免非炎症患者应用抗生素。 2、附加标准：详细评价可参考以下附加标准，以提高上述最低标准的特异性。 体温超过 38.3（口表） 宫颈或阴道异常粘液脓性分泌物 阴道分泌物生理盐水涂片见到白细胞 红细胞沉降率升高 C反应蛋白升高 实验室证实的宫颈淋病奈瑟菌或衣原体阳性 3、特异标准 子宫内膜活检证实子宫内膜炎 阴道超声或核磁共振检查显示输卵管增粗、输卵管积液、伴或不伴有盆腔积液或输卵管 卵巢肿块 腹腔镜检查发现 PID 征象 六、PID 的治疗 PID 治疗的目的是为了消除 PID 症状和体征，防止后遗症的发生。其 PID 治疗原则是 以抗生素药物抗感染治疗为主，必要时行手术治疗。绝大多数盆腔炎经恰当的抗生素治疗 后可彻底治愈。但如果未能彻底清除致病菌或治疗未能足量足疗程,就容易引起后遗病变。 (一)抗生素治疗 1、选用抗生素的原则 （1）经验：应根据药敏试验选用抗生素较为合理，但通常需在获得实验室结果前即给予抗 生素治疗，初始治疗往往根据经验选择抗生素。 （2）广谱：由于急性盆腔炎的病原体多为需氧菌、厌氧菌及衣原体的混合感染，需氧菌及 厌氧菌又有革兰阴性及革兰阳性之分，则所选的抗菌素应广谱覆盖这些常见 PID 致病菌。 对于这一点，CDC 的规范要求是:（1）所有的治疗方案(选择的抗菌素)都必须对淋病奈瑟 菌和沙眼衣原体有效，因为子宫内膜和宫颈筛查无阳性发现并不能除外上生殖道感染； （2）目前推荐的治疗方案抗菌谱应覆盖厌氧菌。 （3）及时：及时正确的抗生素治疗可清除病原体，改善症状及体征，减少后遗症（2448 小时） 。所以一经诊断，应立即治疗。 （4）个体化选择：选择治疗方案应综合考虑其有效性、费用、患者依从性和药物敏感性等 因素。给药方法（静脉给药和非静脉给药）以及是否需要住院治疗由医生判断决定。 此外，选择抗生素时应注意了解患者一般情况，包括过去用药情况、药物过敏史、肝肾功 能状况；根据病史、临床特点推测可能的病原体，还要掌握抗生素的抗菌谱及副作用。 2、抗生素的具体选择 （1）针对需氧菌（淋病奈瑟菌等） 、厌氧菌，可选择： 广谱青霉素类：氧哌嗪青霉素、阿莫西林或替卡西林 头孢菌素类：头孢曲松（菌必治） 、大观霉素（淋必治） 氨基糖苷类：庆大霉素 喹诺酮类：环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星（此三者，对厌氧菌疗效差） 、莫西沙星 等 （2）针对厌氧菌，可选择： 硝基咪唑类（甲硝唑、替硝唑、奥硝唑） （3）针对沙眼衣原体、支原体，可选择： 四环素类：强力霉素 大环内酯类：红霉素、阿奇霉素 喹诺酮类：莫西沙星 3、抗生素具体方案 （1）静脉给药 a、静脉给药 A 方案：第二代头孢菌素或第三代头孢菌素 头孢替坦 2g, 静滴,1 次/12h 或头孢西丁 2g，静滴,1 次/6h 加用 多西环素 0.1g,口服，1 次/12h14d 或米诺环素 0.1g,口服,1 次/12h14d 或阿奇霉素 0.5g，静滴或口服，1 次/d 应注意的是对输卵管卵巢脓肿的患者,通常在多西环素（强力霉素）或米诺环素（美满霉素） 或阿奇霉素基础上加用克林霉素(氯林可霉素)或甲硝唑，从而更有效的对抗厌氧菌。临床 症状改善后继续静脉给药至少 24h，然后转为口服药物治疗，共持续 14 天。 b、静脉给药 B 方案：克林霉素与氨基糖苷类药物联合 克林霉素 0.9g, 静滴,1 次/8h, 加用 庆大霉素负荷剂量(2mg/kg),静滴,维持剂量(1.5mg/kg),1 次/8h 此方案对以厌氧菌为主的感染疗效较好，常用于治疗输卵管卵巢脓肿。应注意的是临床症 状改善后继续静脉给药至少 24h。后继续口服克林霉素 0.45g，4 次/日14 天或口服多西环 素 0.1g,1 次/12h14 天。对输卵管卵巢脓肿的患者应用多西环素（或米诺环素或阿齐霉素） 加甲硝唑或多西环素（或米诺环素）加克林霉素，此种方法比单纯应用多西环素(或米诺环 素)对治疗厌氧菌感染更优越。 c、静脉给药替代方案(1)：喹诺酮类药物与甲硝唑 氧氟沙星 0.4g，静滴，次12 小时, 或左氧氟沙星 0.5g，静滴，1 次/日 加用 甲硝唑 0.5g，静滴，每 8 小时 1 次 莫西沙星 0.4g,静滴,1 次/d 不用加用甲硝唑 d、静脉给药替代方案(2)：青霉素类药物 氨苄西林/舒巴坦 3g,静滴,1 次/6h, 加用 多西环素 0.1g,口服，1 次/12h 或米诺环素 0.1g,口服,1 次/12h 或阿奇霉素 0.5g，静滴或口服，1 次/d （2）非静脉给药 对于症状轻，能耐受口服抗生素，并有随访条件，可在门诊给予非静脉抗生素治疗 a、非静脉药物治疗 A 方案 氧氟沙星 0.4g,口服,2 次/d， 或左氧氟沙星 0.5g,口服,1 次/d， 加用 甲硝唑 0.5g,口服,2 次/d,共 14d； 莫西沙星 0.4g,口服，1 次/d,共 14d 不用加用甲硝唑 b、非静脉药物治疗 B 方案 头孢曲松 0.25g 肌注,单次给药 或头孢西丁 2g,肌注，加丙磺舒 1g,口服,均单次 或其他三代头孢类药物 均需加用 多西环素 0.1g,口服，1 次/12h；或 米诺环素 0.1g,口服,1 次/12h；共 14d 可加用 甲硝唑 0.5g,口服,2 次/d,共 14d 说明: B 方案中头孢菌素的选择尚不确定，头孢西丁可以更好的覆盖厌氧菌，而头孢曲松可 以更好的覆盖淋病奈瑟菌。 （二）手术治疗 盆腔炎的手术治疗主要用于抗生素控制不满意的输卵管卵巢脓肿（TOA）或盆腔脓肿。 手术指征有：药物治疗无效；TOA 或盆腔脓肿经药物治疗 4872 h；脓肿持续存在；经药 物治疗病情有好转但持续存在；脓肿破裂（一旦怀疑脓肿破裂，需立即在抗生素治疗的同 时行剖腹探查）等。 （三）治疗随访 药物治疗患者，应在 72 小时内随诊，明确有无临床情况的改善如退热、腹部压痛或 反跳痛减、子宫及附件压痛减轻、宫颈举痛减轻等。在此期间病情无好转的患者需进一步 检查以及手术治疗。有的专家还建议沙眼衣原体或淋病奈瑟菌感染的 PID 患者，在治疗结 束后 4-6 周时复查上述病原体。 （四）性伴侣的治疗 对 PID 患者出现症状前 60 日内接触过的性伴进行检查和治疗。这种检查和评价是必 要的，因为患者有再感染的危险，而且其性伴很可能感染淋病及沙眼衣原体且常无症状。 无论 PID 患者分离的病原体如何，均应建议对其性伴侣进行性传播疾病的检测和治疗。此 外，在女性 PID 患者治疗期间应避免无保护屏障（避孕套）的性交。 七、莫西沙星（拜复乐）治疗 PID 第四代喹诺酮类莫西沙星不仅对革兰阳性、革兰阴性菌具有抗菌活性，而且对于非典 型病原体及厌氧菌也具有较好活性，加之其盆腔组织穿透力较强，对于治疗多种病原体感 染的盆腔炎具有较好优势。 一项多国家、多中心、前瞻性、随机、双盲、平行组、非劣效性研究，比较了莫西沙 星单药治疗和氧氟沙星加甲硝唑联合治疗女性无并发症 PID 的有效性和安全性。13 个国家 的住院女性患者共接受 14 天的治疗：口服莫西沙星 400mg 每日一次；或口服氧氟沙