盐 城 市 医 院 评 价 标 准 与 细 则

附件： 盐盐 城城 市市 医医 院院 评评 价价 标标 准准 与与 细细 则则 （一级综合医院） 盐盐 城城 市市 卫卫 生生 局局 二二一一年九月年九月 - 2 - 一、行政管理（总分 150 分） 标 准评 审 细 则 项 目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准 1-1-1 政府举办的公立医院实行院长负 责制，院长是法人代表。其他性质或管 理体制的医院应明确院长的责、权、利。 2 分查阅资料 做不到不得分，做不好 扣 1 分 1-1-2 院领导班子结构与分工合理，职 责清楚。 2 分 查阅资料、现场随 访 有一项做不到扣 1 分， 做不好扣 0.5 分 1-1 实行院长负责制 6 分 1-1-3 院长有工作目标，医院实行综合 目标管理责任制。 2 分查阅资料 有一项做不到扣 1 分， 做不好扣 0.5 分 1-2 科室实行科主任负 责制 6 分 1-2-1 科室实行科主任负责制，责、权、 利明确并落实。 6 分 查阅资料、现场考 核 有一个科室做不到（含 实行诊疗小组负责制） 不得分，科主任责、权、 利不明确扣 3 分 1-3-1 发挥多种形式的民主管理作用， 医院重大问题经民主讨论、审议。 2 分 查阅资料、现场随 访 做不到不得分，做不全 扣 1 分 1-3 发挥民主管理作用 4 分 1-3-2 重大事项实行公示制度。2 分 查阅资料，现场考 察 未实行公示制度扣 2 分 1、管理体制 20 分 1-4 领导班子团结，有 凝聚力，职工满意度 高 1-4-1 职工对医院领导班子综合满意度 85%。 4 分 随机调查职工 1020 人 每下降 1%扣 1 分 - 3 - 标 准评 审 细 则 项 目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准 4 分 2-1-1 院领导班子及其他职能科室负责 人具有大专以上学历。 4 分 查阅资料、学历证 书原件 有一人不符合要求扣 0.5 分 2-1-2 院长、副院长有市级以上医院管 理培训结业证书；职能部门负责人有县 级以上管理专业培训证书；其他管理人 员经相应专业管理培训。(护理部门按 “五、护理工作”的有关要求) 4 分查阅资料 有一人不符合要求扣 0.5 分 2-1-3 院领导管理基础理论考试合格率 100%(80 分合格)；主要精力（70%以上） 用于医院管理。院领导不兼任科主任。 4 分 对院长、副院长管 理知识考试，查阅 有关资料、工作安 排表 有一人不合格扣 0.5 分， 有一人做不到扣 1 分 2-1-4 有医院管理人才队伍建设培训计 划并落实。院、科两级管理人员每年坚 持管理继续教育。 4 分 查阅计划、继续教 育学分证书 无计划或计划不落实均 不得分，有一人继续教 育不符合要求扣 0.5 分 2-1-5 医院领导积极撰写医院管理论文， 3 年内每人公开发表或在县级以上会议 交流的论文至少 1 篇。 4 分 查阅资料、原始期 刊 有一人不符合扣 0.5 分 2、管理队伍 30 分 2-1 积极推进医院管理 职业化进程 24 分 2-1-6 有科主任及护士长管理知识培训4 分查阅计划及原始资无计划或计划不落实均 - 4 - 标 准评 审 细 则 项 目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准 计划并落实。料不得分，有计划但落实 不好扣 2 分 2-2 职工对管理队伍 评价良好 6 分 2-2-1 医院职工对各职能科室及保障部 门满意度85%。 6 分问卷调查20 份每下降 1%扣 1 分 3-1-1 有医院总体发展规划并经专家论 证、职工集体审议，并上报主管部门。 4 分 查阅规划编制方案、 专家论证记录、职 工集体审议记录及 结果等有关资料 无总体发展规划不得分； 有总体规划未论证扣 2 分；未审议扣 2 分 3-1 有医院发展规划、 年度计划及相应措施 8 分 3-1-2 有落实规划的年度计划、措施、方 案和总结，并实行目标管理。 4 分查看资料 做不到不得分，做不好 扣 2 分 3-2-1 医院规章制度健全、落实，医师在 岗率 100。 4 分 查阅有关制度，现 场考核 规章制度不健全或落实 不好或发现一人不在岗 均不得分 3-2 有与医院管理相 适应的规章制度及激 励、约束机制 8 分 3-2-2 实施人事、分配制度改革。4 分 查阅有关制度，现 场调查 有一项做不到不得分 3-3-1 持有效医疗机构执业许可证， 按规定诊疗科目执业。 6 分 核查有关证件及现 场考核 有一项不符合要求不得 分 3、管理科学、 规范 40 分 3-3 严格依法执业 24 分 3-3-2 严禁使用非卫技人员从事诊疗活6 分核查有关证件及现发现一人不符合规定不 - 5 - 标 准评 审 细 则 项 目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准 动；专业技术人员具备相应岗位执业资 格并依法注册，无超范围执业。 场考核得分 3-3-3 严格执行医疗卫生管理法律、法规、 部门规章，措施落实。 6 分查阅有关资料 发现违法违规行为不得 分 3-3-4 保障职工合法权益，落实国家社 会保障制度。 6 分 查阅资料，访问职 工 不符合要求不得分 4-1-1 有突发事件与突发性公共卫生事 件的应急预案。预案全面、详实、操作性 强，指挥系统健全，责任人明确，通讯畅 通，相关人员知晓。 5 分 查阅资料、现场考 核（抽查 5-10 名相 关职工） 无预案不得分；预案不 完整扣 2 分；发现一人 不知晓扣 0.5 分 4、突发事件应急 迅速、有效 10 分 4-1 医院应对突发事 件和突发公共卫生事 件的对策与救治体系 健全、落实 10 分 4-1-2 能承担紧急医疗救援任务，应急 反应迅速；及时妥善处理医院内部发生 的突发事件。 5 分 查阅资料、现场考 核 有一项做不到扣 2 分 5-1-1 医院财务管理制度健全，财务管 理流程科学合理。 6 分 查阅资料、现场查 看 制度不健全或管理流程 欠合理不得分 5-1-2 设有独立的财务科或专职财会人员。6 分查阅资料，现场查看无科室或专职人员不得分5、财务管理 40 分 5-1 组织与人员配备 合理 20 分 5-1-3 财会人员持证上岗。主要岗位的会 计人员应取得会计系列职称。 8 分 查阅资料，现场查 看 有一人无证上岗或有一 名主要人员无职称不得 分 - 6 - 标 准评 审 细 则 项 目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准 5-2-1 严格按照医院预算的要求实施。预 算调整应有严格审批程序。严格执行 会计法和财政违法行为处罚处分条 例，评审前三年内无违法、违规事件发 生。 5 分 查阅资料，现场查 看 不符合要求不得分，有 一人受到行政处分或刑 事处罚不得分 5-2-2 公立医院严格执行政府集中招标 采购规定（包括药品、耗材、大型医疗设 备等）。 5 分 查阅招标、采购合 同资料等、现场查 看 不符合要求不得分 5-2-3 会计凭证合法、规范，原始凭证审 批手续完备，会计档案齐全，管理符合 要求。 5 分 查阅资料，现场查 看 不符合要求不得分 5-2 财务管理科学、规 范 20 分 5-2-4 会计监督审计制度健全5 分 查阅资料，现场查 看 不符合要求不得分 6、总务管理 10 分 6-1 总务管理规范 10 分 6-1-1 一般物资实行定额管理。采购、 验收、入库、发放、报废手续健全。能保 证水、电、取暖、被服、膳食供应。各种 设施维修及时。 10 分 查阅资料，现场查 看 查看相关工作制度以及 工作记录、现场抽查运 行情况，发现一项不达 标扣 2 分 二、医疗质量（总分 170 分） 标 准评 审 细 则 项 目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准 - 7 - 标 准评 审 细 则 项 目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准 1-1-1 院长领导质量管理工作，建立健 全医疗质量、病案（可与医疗质量合并）、 药事、设备、输血、医院感染等管理委员 会，人员结构合理、分工明确，能按计划 定期（每季度）活动。 3 分 查阅文件、记录及 有关资料 院长未领导质量管理 工作或无管理组织不 得分，质量管理组织 缺一个扣0.5 分；人员 结构不合理扣0.5 分； 有一个管理组织不按 时活动扣0.5 分 1-1-2 医疗质量管理职能部门对临床、 医技科室行使指导、检查、考评和监督 职能；对发现的问题，有针对性的改进 措施；实行责任追究制。 3 分 访谈、查职能部门 有关记录和资料 监督、检查不到位或 追究制度不落实各 扣 1 分；发现问题无 整改措施不得分 1、医疗质量管理 组织 9 分 1-1 院长是医疗质量管 理第一责任人，建立 健全院、科两级质量 管理组织；各级管理组 织职能明确，协作机 制健全 9 分 1-1-3 科室有质量管理小组，每月定期 活动；科主任全面负责本科室医疗质量 管理工作。 3 分 抽查 2-3 个科室。 查活动记录，了解 科主任抓医疗质量 管理的方法、措施 及落实情况 有一个科室缺质量 管理组织或不按时 活动各扣 0.5 分；科 主任抓医疗质量不 到位，不落实，发现 医疗质量问题不及 时处理扣 1 分 2-1-1 院级各质量管理组织制定医疗质 量管理和持续改进的方案并组织实施。 通过检查、分析、评价、反馈等措施，持 续改进。 3 分 查阅资料，现场考 核。 没有方案不得分，有 方案没有实施或未 改进扣 1.5 分 2、质量管理手段 41 分 2-1 实施全方位全过 程医疗质量管理与持 续改进 35 分 2-1-2 加强全员质量教育，认真执行医疗 质量管理核心制度（如首诊负责制度、 12 分 查教育计划、教材、 记录；抽查病历、实 无教育计划扣 3 分， 无教材或记录扣 2 - 8 - 标 准评 审 细 则 项 目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准 三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、 会诊制度、危重患者抢救制度、手术分 级管理制度、术前讨论制度、死亡病例 讨论制度、分级护理制度、查对制度、病 历书写基本规范与管理制度、交接班制 度、技术准入制度、临床用血审核制度 等）。 地考核。抽查 3 个 以上科室的医务人 员在岗情况。抽查 门诊科室和病区， 各考核 2-3 人 分；有一项制度执行 不到位、存在缺陷 扣 2 分；发现一人不 在岗扣 2 分 2-1-3 医务人员“三基”训练、考试、考核 人人达标。 20 分 查看培训资料及卫 生行政部门考试 （考核）成绩、 “三基” 训练方案、培训、考 试资料，按 10%的 比例抽考医务人员 （80 分合格）； “三基”训练有一人 不达标扣 3 分； 2-2 参加县、市级医疗 质量控制活动 6 分 2-2-1 医院各相关科室参加县或市级质 控组织的医疗质控（病案、检验、影像、 药事、护理、医院感染管理等）。 6 分查阅资料缺一个扣 1 分 3、主要专业部门 质量管理及持续 改进 85 分 3-1 病区、消毒供应室、 手术室质量管理及持 续改进符合要求。 30 分 3-1-1 住院患者有适宜的诊疗计划，诊 断准确，治疗及时、规范、经济；住院一 周仍诊断不明要及时组织会诊或病例讨 论；实行手术分级管理，重大手术报告、 审批；围手术期管理到位。术前：诊断、 手术适应证明确，术式选择合理，患者 准备充分，与患者签署手术和麻醉同意 10 分 手术科室和非手术 科室各选择 3 个病 例，查阅运行和出 院病历及有关资料。 重点检查与医疗质 量和安全相关的内 容 有一例不符合要求 扣 2 分 - 9 - 标 准评 审 细 则 项 目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准 书、输血同意书等。手术查对无误。术中： 意外处理措施果断、合理，术中改变术 式等应及时告知家属或代理人并要求其 签字。手术前后诊断与病理诊断相符， 并发症预防措施科学，术后观察及时、 严密，早期发现并发症并妥善处理。 3-1-2 消毒供应室：消毒供应中心（室） 与医院的规模、任务和发展规划相适应； 总人数与实际开放床位之比 2-3:100； 建筑面积与床位之比为 0.8-1:1；物品 回收、清洗、检查、包装、灭菌及监测质 量管理符合要求。常规器械消毒灭菌合 格率 100%。 10 分 现场考查，查看布 局，考核 2-3 名消 毒供应室人员的专 业技能 有一项不符合扣 1 分 3-1-3 手术室：手术室流程合理，实行麻 醉前、后访视制度；手术切除组织应做 病理检查；手术室内安静、严谨；各种监 控报警阈值设置合理；麻醉、护理人员 基本知识、技能掌握熟练。 10 分 现场考查，考核手 术室人员的专业技 能，抽考医、护人 员 2-3 名 有一项不达标扣 1 分 3-2-1 门诊：严格执行首诊负责制；依据 门诊工作量合理安排专业卫技人员，保 证诊疗质量；门诊医师中本院主治以上 职称医师的比例30%。三次门诊诊断不 明，应请上级医师会诊或收住入院诊断 治疗。 5 分 明查暗访结合，查 阅排班表，查阅门 诊病历，现场考评 有一项不符合扣 1 分 3-2 门、急诊质量管理 及持续改进符合要求 10 3-2-2 急诊：落实急诊科建设管理规范5 分明查暗访结合，现有一项或一人不符 - 10 - 标 准评 审 细 则 项 目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准 ，提供 24 小时急诊服务，严格执行首诊 负责制；抢救工作及时，有高年资住院 医师以上人员指导或主持。急诊抢救 “绿色通道”畅通。急诊会诊 10 分钟内到 位，急诊留观时间原则上72 小时。急 救药品、设备齐全完好，符合规范要求， 医护人员能熟练、正确使用。 场考核急救技术操 作，抽考医、护人 员 2-3 名 合要求扣 1 分 3-3 病案、传染病、医 院感染、输血和主要 医技科室质量管理及 持续改进符合要求 45 分 3-3-1 病案管理：住院病人按标准书写 病历，病历书写要求清晰、规范、完整、 准确、及时，有要点、有分析、注重内涵 质量，完整地记录各级医师查房、抢救、 会诊、讨论等意见，不得弄虚作假。 建立病历质量检查考核制度，住院 病历书写合格率95，甲级病历80%， 杜绝丙级病历。 建立、健全病历全程质量监控、评 价、反馈制度；出院病历按次日回收，回 收率 100%；运行病历的监控与管理符合 规范；按规定为相关人员和机构复印或 复制病历资料，并保护患者隐私。 10 分 查阅文件、抽查病 历、现场调查 现场抽查在架、运行 病历各 5 份，一项不 合格扣 1 分。统计住 院病历书写合格率， 住院病历书写合格 率达不到 95%，扣 3 分，甲级病历达不 到 80%，扣 3 分，出 现一份丙级病历者 扣 5 分。其他有一项 不符合要求扣 1 分 - 11 - 标 准评 审 细 则 项 目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准 3-3-2 传染病管理：严格执行传染病防 治的法律、法规及规章制度。实施传染 病网络直报，甲类传染病 0 漏报，乙类 传染病漏报率1%。 5 分 查看县（市、区）疾 控中心（CDC）传染 病报告卡报告结果 甲类传染病有漏报 不得分。其余有 1 项 不符合要求扣 1 分 3-3-3 医院感染管理：按照卫生部医院 感染管理办法的规定成立感染控制组 织，有专人负责院内感染控制工作，有 全院性感染控制方案。 建立严格消毒隔离制度、传染病登 记报告制度与无菌操作规定，有院内感 染控制教育制度，医护人员必须树立无 菌观念和进行正确的无菌技术操作。 有合理使用抗生素的管理方法，有 特殊区域（如手术室、治疗室、供应室、 分娩室等）的管理措施，消毒供应室应 达到卫生部医院消毒供应室验收标准 （试行）的要求并有上级卫生行政部门 10 分 抽查 2 个重点部门 的管理情况（口腔 科、手术室、产房、 临床检验部门、消 毒供应室等） 查看控感组织工作 方案、各种规章制度、 抗生素管理办法、消 毒供应室达标验收 批复，缺一项扣 2 分。 现场查看，抽考卫生 技术人员理论知识 和操作技能，一人不 合格扣 1 分。统计无 菌手术切口感染率、 医院感染率、年褥疮 发生次数，一项不达 标扣 1 分 - 12 - 标 准评 审 细 则 项 目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准 颁发的合格证。 要求无菌手术切口感染率、医 院感染率3、年褥疮发生次数 0 次。 3-3-4 血液管理：落实献血法和临床 输血管理办法、 临床输血技术规范， 建立控制输血感染的方案及监测管理制 度，成立输血管理委员会，制定输血管 理制度，包括用血申请、登记、报批、输 血前检查和核对制度等、提倡成分输血 （成分输血率90） 5 分 查看工作制度、相 关记录，抽查科室 输血申请单、输血 治疗同意书、相关 检查报告单 缺少一项或不完善 扣 1 分 3-3-5 临床检验：布局与流程安全、合理， 并符合医院感染控制和生物安全要求 5 分现场考查 有一项不合格扣 1 分 3-3-6 医学影像：能提供 24 小时急诊检 查服务；报告及时、准确、规范，有审核 制度；环境保护与个人防护达到标准。 5 分 抽查放射诊断报告， 现场考查 有一项不合格扣 1 分 3-3-7 药事：临床药师负责药物遴选、处 方审核；协助临床做好抗菌药物监测；毒、 麻、精、放药品管理规范。 5 分 查阅资料，现场考 查 有一项做不到扣 1 分 4、医疗安全 15 4-1 采取有效措施，加 强医疗安全监督管理 15 分 4-1-1 制定重大医疗过失行为和医疗事 故防范预案，评审周期内医疗事故发生 次数 0。 2 分 查阅预案，省、市级 医学会鉴定结论等 资料 无预案扣 1 分，发生 医疗事故不得分 - 13 - 标 准评 审 细 则 项 目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准 4-1-2 职能部门能够及时、妥善处理医 疗纠纷，协调医患关系。 2 分 考核医院对医疗投 诉渠道与处理的程 序、制度与主管部 门的运行情况 发现医疗投诉不调 查、不处理、不登记 均不得分 4-1-3 建立医疗不良事件报告制度；对医 疗不良事件能及时分析不安全因素，提 出有效改进措施。 2 分 查阅资料，现场考 查 无报告制度或有一 件不报告不得分；发 现问题，未改进扣 2 分 4-1-4 有切实可行的医患沟通规范，医护 人员严格执行、效果明显。 3 分查阅资料缺一项扣 1 分 4-1-5 定期集中进行全员医疗安全教育， 树立医疗服务安全意识。 4 分 查阅培训台帐、记 录，随机抽考 2-3 名医务人员培训内 容 无台帐、记录扣 2 分， 有一人回答不合格 扣 1 分 4-1-6 重大医疗不良事件和医疗事故能 按规定向上级卫生行政主管部门报告。 2 分查阅资料 有一项不报告或隐 瞒不报不得分，上报 不及时扣 1 分 5、质量指标 20 5-1 相关质量指标 20 分 门诊处方书写合格率98。门诊病历 书写合格率90。入出院诊断符合率 90。术前诊断与术后诊断符合率 90。病床使用率70。年病床周转 次数30 次。平均住院日9 天。设备利 用率80%。甲级 X 光片率40。特殊诊 20 分查阅资料 有一项不合格扣 2 分 - 14 - 标 准评 审 细 则 项 目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准 断设备检查阳性率20%（主要指 B 超）。 围产儿死亡率1。新生儿乙肝疫苗接 种率 100。完成指令性任务 100。 三、医疗技术 （总分 150 分） 标 准评 审 细 则 项 目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准 1-1-1 内、儿科：能正确处理常见病、多 发病。能对疑难病症进行恰当处理与 转诊。能掌握各种传染病、地方病的防 治、消毒隔离技术和特殊转运。 15 分 1-1-2 外科：能完成外科的止血、缝合、 包扎、骨折固定、转运等处理。能对急 腹症作出及时、正确的诊断和处理。能 完成普外科丁类手术，根据自身业务 开展情况开展部分丙类手术。 15 分 1-1-3 妇产科：能完成生理产科、部分 常见病理产科的处理，可行剖宫产手 术。能提供计划生育指导服务，掌握计 划生育四项技术。能实行住院分娩，严 格消毒接生。具有鉴别高危妊娠和及 时转诊的能力。 15 分 1-1-4 五官科：能诊断和治疗常见病和 部分急症。 15 分 查看相关工作制度流 程，无制度、流程扣 4 分，每缺一项扣 2 分。 各抽考名医务人员 相关知识，一人不合 格扣 3 分 1、医疗技术水 平 130 分 1-1 各临床科室能独立 并常规开展与一级综合 医院功能和任务相适应 的技术项目 90 分 1-1-5 急诊科：有必要的急救设备和急15 分 查阅资料，现场考 查 查看急诊必备设备以 - 15 - 标 准评 审 细 则 项 目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准 救人员。能对循环、呼吸、肾功能衰竭、 急性中毒和休克及其他一般急危病人 做出初步诊断和进行维持生命体征的 抢救处理，并组织好转诊。卫技人员应 掌握相应的应急知识和应急能力，平 时进行模拟训练。 及接诊人员是否符合 要求。一项设备或一 人不达标扣 2 分。查 看急诊医护人员排班 表、资质证书，一人 不达标扣 2 分。抽考 4 名医务人员急救技 术、技能，一人不达 标扣 2 分 1-1-6 中医科：能辨证施治内、外、妇、 儿的常见病。能开展针灸、推拿、火罐 等中医治疗工作。 15 分 查看门诊登记本和中 医治疗房屋设备，有 一项不达标扣 2 分 1-2-1 放射科：能够开展一般透视、拍 片、胃肠钡餐检查、口服与静脉胆系造 影。 10 分 1-2 医技科室工作流程 及管理符合相应建设管 理规范要求，能独立并 常规开展与一级综合医 院功能和任务相适应的 技术项目 40 分 1-2-2 检验科：能够开展血液学常规检 验、ABO 血型鉴定、交叉配血试验、凝 血系列检查、尿常规检验、尿妊娠试验、 粪便常规检验，必要的生化检验，如血 清总蛋白及白蛋白测定、血糖测定、二 氧化碳结合力、血清钾、钠测定、血清 尿素测定、血清氨酸氨基转氨酶 （ALT、GPT）测定、常见寄生虫病检查、 常见传染病的血清学检查（如：肥达式 反应）、血清甲肝、乙型五项、丙肝检查 及 HIV 初筛、梅毒检查、细菌学涂片检 查；应开展室内质量监控，参加县级以 15 分 查阅资料，现场考 核 了解人员执业资格， 一人不合格扣 2 分； 考查仪器、设备、试 剂等，缺少一项扣 1 分；抽查各科报告单、 涂片质量，一项不合 格扣 1 分；查技术项 目登记情况，缺少一 项扣 1 分；实地考察 医技人员操作能力， 一人不合格扣 1 分； 查看室内质控与室间 质评相关资料、证书， 一项不合格扣 1 分。 - 16 - 标 准评 审 细 则 项 目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准 上临床检验室间质量评价并达到合格 以上成绩。 1-2-3 功能检查科：能够开展心电图检 查及正确诊断、B 型超声诊断、鉴别诊 断检查。 8 分 1-2-4 药剂科：符合医院药学部门建设 管理规范，人员符合要求。 7 分 2、技术准入管 理 20 分 2-1 实行技术准入制度。 20 分 2-1-1 新开展的一级医院以上诊疗项目 须报县（市、区）以上卫生行政部门审 批 20 分 检查 2007 年 1 月 1 日起新技术开展 的审批文件及有关 资料、记录、病历 现场查看新诊疗项目 技术的准入审批情况， 无制度扣 10 分，一 项未落实扣 5 分 四、医疗服务（总分 150 分） 标 准评 审 细 则 项 目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准 1-1-1 按要求公示医疗服务信息，提高服 务透明度。 4 分现场检查 未公示不得分 1-1-2 门诊候诊区提供坐候服务，有图文 宣传，开展健康教育服务。 3 分现场检查 有一处不符合要求扣 1 分 1、服务设施 60 分 1-1 服务设施满足患者 基本要求。 25 分 1-1-3 输液室有冷暖空调设施，一人一椅，5 分现场检查无空调设施扣 1 分； - 17 - 标 准评 审 细 则 项 目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准 传染性疾病患者单独设置，有护士值守。未做到一人一椅，扣 1 分。 1-1-4 诊查室、治疗室等私密性良好；门、 急诊诊查床旁有遮挡设施；男、女注射室 分设。 5 分现场检查 有一项不符合要求扣 1 分 1-1-5 医疗服务区提供饮水服务，厕所设 施良好，清洁卫生，无异味。 4 分现场检查 有一项不符合要求扣 1 分 1-1-6 病区有完好的洗浴设施及呼叫系 统，有防止安全意外设施。较好地解决 患者洗澡难和上厕所难的问题。 4 分现场检查 设施不完善缺一项扣 1 分；有一处管理不符 合要求扣 1 分 1-2-1 医疗服务全流程中各相关环节的 服务接口衔接紧密。履行告知义务，保 持连续性服务流程的顺畅、便捷、合理。 6 分 随机检查入院与出 院、急诊与病房、 医疗与护理、临床 与医技、会诊与治 疗、转院与转科等 各环节接口相关管 理制度的执行情况 发现一个环节服务接 口衔接不紧，工作不 协调，相互扯皮，推诿、 脱节扣 1 分 1-2-2 实行划价、收费一次性服务，各服 务窗口等候时间10 分钟。 4 分现场查看 有一项不符合要求扣 1 分 1-2-3 门、急诊医务人员安排合理，诊治 时间充分，诊室秩序良好。 4 分现场查看 有一项不符合要求扣 1 分 1-2 优化服务流程和 服务环节 25 分 1-2-4 医技科室简化流程，公开承诺服务5 分现场察看有一项做不到扣 1 分 - 18 - 标 准评 审 细 则 项 目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准 事项；门诊集中采血检验和发放检查报 告单，各种检查报告单按规定及时发放。 1-2-5 药剂等相关医务人员提供详细用 药指导等服务，包括介绍用药方法、注 意事项等。 3 分 现场考查，调查患 者 有一项不符合要求扣 1 分 1-2-6 各项诊疗性操作前应详细告知患 者注意事项，取得患者配合。 3 分现场考查，调查患 者 有一项不符合要求扣 1 分 1-3-1 对伤、残等特殊患者提供援助式 服务。 3 分 现场查看，调查门、 急诊患者（轮椅、拐 仗、助行器等） 有一项不符合要求扣 1 分 1-3-2 设有类似“患者服务中心”的服务 机构，能为患者提供相关求助服务，及 时为患者排忧解难。 4 分现场查看有一项未落实扣 1 分 1-3 完善服务功能，满 足患者需求 10 分 1-3-3 开饭时间合理。住院患者治疗饮 食就餐率 100%；就餐患者满意度80%。 3 分 现场调查，问卷调 查 有一项不符合要求扣 1 分 2-1-1 严禁收受红包、回扣和其他不正 当利益，对违反者依法依规及时处理， 对投诉调查处理及时公正，并认真反馈 沟通。 10 分 查阅近三年纪检、 行风办有关记录资 料，调查了解情况 有一例被司法机关立 案查处的，不得分。发 现一例违规行为或有 一例未认真调查处理 扣 5 分 2、服务行为 60 分 2-1 纠正行业不正之风， 认真规范行业行为 15 分 2-1-2 严禁仪器检查、临床检验及其他5 分查阅近三年财务帐 不符合要求不得分 - 19 - 标 准评 审 细 则 项 目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准 特殊项目实行开单提成。目等资料 2-2-1 医务人员按要求使用文明用语。5 分 实地考查，与职工 及患者交谈 发现一例不符合要求 扣 1 分 2-2-2 服务热情、态度和蔼、有问必答、 着装整洁。 5 分 实地考查，与职工 及患者交谈 发现一例不符合要求 扣 1 分 2-2 医务人员语言文明， 行为规范，服务周到 15 分 2-2-3 履行“首问负责制”，无生、冷、硬、 顶、推等现象。 5 分 实地考查，查阅有 关资料和记录，与 职工及患者交谈 发现一例不符合要求 扣 1 分 2-3-1 医院工作人员必须佩带规范性胸 卡（有姓名、照片、科别、职称等）上岗。 8 分 随机抽查 20 名职 工，统计未挂胸卡 的人数 未实行佩带胸卡制度 不得分，胸卡无照片 扣 4 分。每发现一人 未挂胸卡上岗扣 1 分 2-3 建立健全监督机制， 加强监督检查。 15 分 2-3-2 医院设意见箱，有专人定期收集整 理、汇总意见，并及时反馈各相关职能 部门、科室（病区）。 7 分 抽查近三年任一季 度意见箱开箱资料 和整理、登记及处 理结果、反馈意见 医院无意见箱不得分， 未及时收集整理汇总 意见扣 2 分，无反馈 意见或无处理结果有 一例扣 1 分 2-4-1 对出院患者一周内随访率80%。4 分 查阅近一年纪录， 并抽样调查 10 名 患者 随访率每降低 1%扣 1 分 2-4 做好出院患者随访 工作 7 分 2-4-2 随访的批评性、建设性信息应告3 分查阅近一年纪录反馈率每降低 1%扣 - 20 - 标 准评 审 细 则 项 目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准 知病区、科室及相关部门，反馈率达 100%。 1 分 2-5-1 公开告知患者在就医过程中应该 享有的权益和应尽的义务，患者的知晓 率达 90%以上。 4 分 查阅近三年有关资 料，现场调查门诊 或住院患者 20 人 未告之不得分。病员 对应知内容的知晓率 每下降 1%扣 1 分 2-5 维护和尊重患者的 合法权益 8 分 2-5-2 进行手术、麻醉、输血和使用血液 制品以及其他高危诊疗操作前，应当与 患者沟通并获得患者的书面知情同意。 4 分 抽查近三年中任一 季度需要获得患者 书面知情同意的相 关医疗文件资料 有一项不符合要求扣 1 分 3、综合评价 30 分 3-1 开展医院服务综合 评价 30 分 3-1-1 患者对医院服务的综合满意度 85%。 患者对医院服务评价问卷调查。 30 分 问卷调查表及评分 办法参见江苏省 医院评价标准与细 则（二级综合医院） 附件六 按每个调查问卷调查 的评分方法进行综合 评分。每项调查的分 值减去调查综合得分， 即为该项的所扣分值 五、护理工作（总分 120 分） 标 准评 审 细 则 项 目基本要求主要内容 标准 分 评审方法扣分标准 1-1-1 贯彻护士条例，实行责任制护理。 4 分 查看相关文件制度 及落实记录 一项不达标扣分 1、管理体系 10 分 1-1 实行院长领导下 的护士长负责制 10 分 1-1-2 实行院长领导下的护士长负责制。3 分查阅相关文件制度一项不符合要求扣 1 - 21 - 标 准评 审 细 则 项 目基本要求主要内容 标准 分 评审方法扣分标准 及落实记录分 1-1-3 护理工作实行目标管理，责任明确。 有年计划、季安排、月重点和年度总结， 年计划落实率90%。 3 分查阅资料 无目标管理不得分， 责任不明确扣 1 分， 计划落实率每低 10% 扣 1 分 2-1-1 病区护士长具有大专以上学历或 中级以上专业技术职称。 2 分 查阅相关人员证书 原件或有效证明 有一人不符合要求 扣 0.5 分 2-1 管理人员学历、技 术职称及培训符合要 求 4 分 2-1-2 护士长经县级以上护理管理知识 的培训。 2 分查阅培训合格证书 有一人不符合要求 扣 0.5 分 2-2-1 医院实际开放床位数与在岗执业 护士总数之比达到 1:0.4。 3 分 查阅名册，现场考 察。非护理岗位的 占编护士数不在统 计之列。 不符合要求不得分 2-2 护士配置合理 6 分 2-2-2 具有大专及其以上学历的护士占 全院执业护士总数比20%；主管护师占 护士总数比10%。 3 分 查阅名册等有关档 案资料，实地查看 结构比每下降 1%各 扣 1 分，无中级职称 护师扣 1 分 2-3 严格护士执业准 入制度 5 分 2-3-1 护士持证上岗，且有效注册；未取 得执业资格的护士不得单独值班。 5 分实地查看 有一人不符合要求不 得分 2、护理队伍 25 分 2-4 强化护士技术培 训与考核 2-4-1 护士规范化培训率 100%，结业考 试合格率95%；护师以上人员继续教育 5 分查阅文件、证书等有一项不达标扣 1 分 - 22 - 标 准评 审 细 则 项 目基本要求主要内容 标准 分 评审方法扣分标准 覆盖率 100%。 10 分 2-4-2 护理人员“三基”训练人人达标。5 分 现场考核理论和技 能 理论考试一人不达标 扣 2 分；技术操作一 项不达标扣 1 分 3-1-1 由中级职称及以上的护理人员组 成医院护理质量管理委员会，并有明确 的工作制度。 1 分查阅资料无，不得分 3-1 护理质量管理组 织健全 2 分 3-1-2 各护理单元有护理质量管理小组， 并有专（兼）职人员负责。 1 分 查阅资料，实地查 看 2 个护理单元 有一个护理单元无质 管小组扣 0.5 分 3-2-1 有病区管理、基础护理、分级护理、 整体护理、危重患者护理及护理文件书 写等的质量标准。 1 分查阅资料少一项标准不得分 3-2-2 手术室、供应室等有专科特点的 护理质量标准。 1 分 查阅资料，实地查 看 少一项标准不得分 3、质量管理 60 分 3-2 有切实可行的护 理质量标准和持续改 进措施 8 分 3-2-3 质量管理委员会每季度对全院护 理质量进行检查、评价，提出改进措施， 并及时对质量标准进行效果评价和修订。 3 分 查阅质量检查、评 价的原始资料 有一项未按质量标准 进行检查扣 1 分；无 评价或改进措施或无 质量标准效果评价各 扣 1 分 - 23 - 标 准评 审 细 则 项 目基本要求主要内容 标准 分 评审方法扣分标准 3-2-4 质量管理小组每月对本单元护理 质量进行检查、评价，并向本单元全体 护士反馈，有改进措施；及时向护理质 量管理委员会汇报。 3 分 实地查看 2 个护理 单元质量检查、评 价的原始资料 质量检查、评价每少 一次扣 1 分，无改进 措施扣 1 分，未及时 反馈扣 1 分 3-3 有健全的护理规章 制度 10 分 3-3-1 有病区管理、分级管理、查对、交 接班、消毒隔离等护理工作制度；护理 常规；护理人员岗位职责应与医院护理 工作实际相符合。护士认真执行。正确 书写四种护理表格（体温单、医嘱单、护 士交班、护理记录），书写合格率95。 10 分 查阅护理部及病区 资料，实地查看病 区护理工作制度落 实情况，实地考核 2 名护士对岗位职 责及护理常规的执 行情况 资料与实际不相符合 扣 1 分，一项制度不 落实扣 1.5 分，一名 护士现场考核不合格 扣 1.5 分，合格率每 降低 1%扣 1 分 3-4-1 评估与患者实际相符，及时发现 问题，护理措施落实，效果评价及时，记 录客观真实，能反映患者动态变化。 10 分实地查看 4 名患者 评估与患者实际不符、 发现问题不及时，每 项扣 1 分；护理措施 不落实，少一项扣 2 分；护理记录与患者 实际不符或不能反映 动态变化扣 3 分 3-4 全面实施整体护 理 40 分 3-4-2 护士能掌握患者的诊断、治疗、病 情、心理、饮食、护理等情况。 10 分 实地查看 2 名一级 护理患者的护理情 况 有一名患者护理不合 格或一名护士不掌握 患者情况各扣 3 分， 护士长未及时检查、 - 24 - 标 准评 审 细 则 项 目基本要求主要内容 标准 分 评审方法扣分标准 指导扣 2 分 3-4-3 护理设施满足临床护理工作需要 和患者的需求 6 分 对照医院整体护 理质量评价标准 （试行）标准实地 查看 有一项做不到扣 0.5 分 3-4-4 临床护理服务满足病人安全、舒 适、睡眠、营养、排泄、活动等需要。 8 分对照医院整体护 理质量评价标准 （试行）标准实地 查看 有一项做不到扣 1 分 3-4-5 能针对患者实际进行健康教育。2 分 实地查看 5 名患者 健教效果 有一名不符合要求 扣 1 分 3-4-6 患者对护理服务满意度90%4 分发放满意度调查表每下降 1%扣 1 分 4、技术水平 25 分 4-1 护理技术水平与 医疗水平相适应 25 分 4-1-1 掌握各种常见病、多发病的护理理 论，做好病房管理和分级护理，严格执 行护理常规、技术操作，一人一针一管 执行率 100%。基础护理合格率 100%，一 级护理合格率90%，护理技术操作合格 率 100%（以上合格标准均为 80 分）。掌 握常用的急救技术、急救药品和器械的 使用，急救药品完好率 100。 25 分 实地检查，现场抽 考 随机抽查护理人员知 识理论和操作技术掌 握情况，一人不合格 扣 3 分。统计一人一 针一管执行率、一级 护理合格率、基础护 理合格率、护理技术 操作合格率、急救药 品完好率，一项不达 标扣 2 分 - 25 - 六、人才队伍 （总分 80 分） 标 准评 审 细 则 项 目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准 1-1-1 卫技人员与床位比达到 0.8:15 分 查看人事档案资料， 按实际开放床位数 计算 不符合要求不得分 1-1-2 45 岁以下临床医师中大专及以 上学历人数达 100%。 5 分 查阅卫技人员名册 和学历证书 每减少 1%扣 1 分 1-1-3 内科、外科、妇产科具有中级医 （护、技）师职称人员分别达到 2 名以上； 急诊科、儿科、中医科、放射科具有中级 医（护、技）师职称人员分别达到 1 名以 上。 15 分 检查人事部门档案 及聘用合同资料 （执业地点为被查 医院） 内科、外科、妇产科有 一个科室人员达不到 要求扣 3 分。急诊科、 儿科、中医科、放射科 有一个科室人员达不 到要求扣 1.5 分 1、卫生技术人员 配备合理，满足 工作需要 30 分 1-1 临床医师、医技人 员结构合理 30 分 1-1-4 五官科、麻醉科、检验科、药剂科 具有初级医（护、技）师职称人员分别达 到 1 名以上。 5 分 检查人事部门档案 及聘用合同资料 （执业地点为被查 医院） 有一个科室人员达不 到要求扣 1 分 2-1-1 医院高、中、初三级医师结构达到 136。 8 分 查阅人员名册，现 场考查 不符合要求酌情扣 5- 8 分 2、建立卫生技术 专业人员梯队制 度 15 分 2-1 专业人才梯队坚 持老、中、青结合原则 15 分2-1-2 医师队伍中具有本科及其以上学 位人数占医师总人数之比10%。 7 分 查阅人员名册和学 历证书原件 每减少 1%扣 1 分 - 26 - 标 准评 审 细 则 项 目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准 3-1 临床住院医师规范 化培训符合规定要求 10 分 3-1-1 临床住院医师参加规范化培训率 达 100%，结业考试合格率95%。 10 分查阅有关资料 培训率不符合要求不 得分；考试合格率每 下降一个百分点扣 2 分 3-2-1 继续医学教育覆盖率达 100%。8 分 抽查 3 个临床、1 个医技科室的卫技 人员继续教育证书 和登记册 覆盖率每下降一个百 分点扣 2 分 3、重视继续医学 教育，并富有成 效。 25 分 3-2 继续医学教育符合 规定 15 分 3-2-2 近三年初级职称以上人员取得继 续医学教育规定学分率 100%。 7 分 抽查 20 名医务人 员的继续医学教育 证书、学分登记册 每下降一个百分点扣 2 分 4、健全人才激励 机制 10 分 4-1 激励机制健全并落 实 10 分 4-1-1 有健全的人才脱颖而出的激励机 制，措施有力，并能落实且富有成效。 10 分 查阅资料，现场考 查 无激励机制扣 5 分； 有激励机制，无成效 扣 3 分 七、医院信息（总分 40 分） 标 准评 审 细 则 项 目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准 1、信息管理组织 14 分 1-1 有职能科室或专 职人员负责信息管理 工作 14 分 1-1-1 有承担信息管理职能和技术支持 的科室或专职人员具体负责信息管理工 作。 3 分 查阅有关机构设置 文件和院行政办公 记录 无信息管理职能科室 或专职人员不得分 - 27 - 标 准评 审 细 则 项 目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准 1-1-2 科室负责人或专职人员有计算机、 医学、管理知识背景。 3 分 查阅相关学历、培 训证明 知识背景要求不达标 不得分 1-1-3 有关工作人员能熟练掌握医学信 息技术。 3 分现场考核 有 1 人考核不合格即 不得分 1-1-4 门诊、病房有信息化管理系统。5 分现场调查 无信息化管理系统不 得分，应用不好扣 2 分 2、信息管理制度 10 分 2-1 制度健全，执行到 位 10 分 2-1-1 按规定及时准确地完成、上报各种 卫生统计报表，对信息及时收集、储存、 分析、反馈与利用。 10 分现场调查 查看卫生统计部门工 作评价，一项不达标 扣 1 分医疗服务信息 月报迟报、漏报超过 3 次不得分 3、病案管理制度 10 分 3-1 病案管理规范 10 分 3-1-1 有专（兼）职人员负责病案管理与 统计工作，逐步按国际疾病分类 （ICD10）进行管理，要求门诊有病历， 按标准书写住院病历。 10 分现场调查 现场查看病案管理情 况，一项不达标扣 1 分 4、图书管理制度 6 分 4-1 图书管理规范 6 分 4-1-1 有图书管理制度，订有适量的医学 专业图书期刊。 6 分现场调查 现场查看，无制度扣 2 分，管理不规范酌 情扣 2-3 分，未订阅 图书者扣 4 分 八、医疗设备（总分 50 分） - 28 - 标 准评 审 细 则 项 目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准 1、设备管理 10 分 1-1 设备管理规范 10 分 1-1-1 设专人或兼职人员对全院设备进 行管理，有医疗设备保管、使用、保养、 定期维修制度。做好医疗设备的维修和 保养，使设备处于最佳技术状态。对重 要设备建立档案，专人管理。 10 分 查阅资料，实地考 查 现场查看设备管理制 度、设备档案和维护 记录，一项不达标扣 1 分 2-1-1 基本设备