疏勒县人民医院外一科运行病历质量检查标准

运行病历质量检查标准运行病历质量检查标准 项项 目目检检 查查 要要 点点标准分标准分扣分扣分 1.1.1、入院记录由经治医师在患者入院、入院记录由经治医师在患者入院 24 小时内完成小时内完成；不合格不合格 1.1.2、患者十二项个人信息书写完整；1 1.1.3、主诉简明：是患者入院的主要症状（体征） ，持续时 间或本次入院目的（主诉应能反映主要疾病的特点） ； 1 1.1.4、现病史必须与主诉相符，能反映本次疾病起始演变、 诊疗过程及目前情况（能反映主要疾病的特点） ； 1 1.1.5、既往史内容齐全（药物过敏史等） ；1 1.1.6、个人史，婚育史，女性患者的月经史，家族史齐全； 1 1.1.7、体格检查项目书写规范，无缺陷；1 1.1.8、手术病历有专科情况；1 1.1.9、有实验室及器械检查栏目，内容记录准确；1 1.1.10 初步诊断疾病名称规范，主次排列有序，主要诊断 符合 ICD 编码基本原则； 1 1.1 入 院记录 （10） 1.1.11 有入院记录书写医师签名；上级医师应在 72 小时内 完成修改及签名并注明职称及日期； 1 1.2.1、再次入院记录由经治医师在患者入院后、再次入院记录由经治医师在患者入院后 24 小时内完小时内完 成成； 不合格不合格 1.2.2、主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及 持续时间； 1 1.2 再 次或多 次入院 记录 （10） 1.2.3 现病史中要求首先对本次住院前的历次住院诊疗信息 按时间顺序重点写入； 1 1.3.1、首次病程记录有主管或值班医师在患者入院后、首次病程记录有主管或值班医师在患者入院后 8 小小 时内完成时内完成；上级医师应在上级医师应在 72 小时内完成修改及签名；小时内完成修改及签名； 不合格不合格 1、病 历基本 内容 （20） 1.3 首 次病程 记录 （10） 1.3.2 首次病程记录应有病例特点、诊断、诊断依据及鉴别 诊断和诊疗计划； 10 2.1.1、按规定书写病程记录（病危至少、按规定书写病程记录（病危至少 1 次次/天，病重至少天，病重至少 1 次次/2 天，病情稳定至少天，病情稳定至少 1 次次/3 天）天） ； 不合格不合格 2.1.2、患者病情演变情况原因分析，处理措施及效果；1 2.1.3、重要的实验室及器械检查结果及临床意义；1 2.1.4、上级医师查房意见与实施措施；1 2.1.5、医嘱更改及理由；1 2.1.6、实（试）验用药可能的副作用与可采用的措施；1 2.1.7、使用二/三线抗菌药品的指征/理由/依据，有记录；1 2.1.8、使用细胞毒化、静脉内高营养的指征，有记录；1 2.1.9、专科特殊用药的指征，有记录；1 2.1.10、记录会诊目的，会诊医师意见及执行情况；1 2、三 级查房 （25） 2.1 一 级查房 记录 （12） 2.1.11、有创诊疗操作（如各类穿刺）当天应有病程记录 （操作过程、结果） ； 1 2 2.1.12、输血或使用血制品应记录输血指征；1 2.1.13 向患者及近亲属告知诊疗方面的重要事项及反馈意 见等，如诊疗（手术）方案变更，药物可产生不良反应等；1 2.2.1、上级医师首次查房时间：（、上级医师首次查房时间：（1）主治医师应在患者入）主治医师应在患者入 院后院后 48 小时内完成；（小时内完成；（2）危重抢救病人应在）危重抢救病人应在 24 小时内完小时内完 成成； 不合格不合格 2.2.2、首次查房记录应对病历记录内容进行补充及完善 （诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等） ； 3 2.2.3、主治医师查房记录（病危不少于 1 次/天，病重不少 于 1 次/23 天） ； 2 2.2 二 级查房 记录 （7） 2.2.4、查房记录应包括：（1）患者病情演变情况， （2）原 因分析， （3）诊疗方案/处理措施，有查房医师签名； 2 2.3.1、副主任以上医师查房记录在患者入院后、副主任以上医师查房记录在患者入院后 72 小时内完小时内完 成成； 不合格不合格 2.3.2、副主任以上医师查房记录应有对病情分析及诊疗的 意见； 2 2.3.3、对所采取的重要诊疗措施及效果的评价；2 2、三 级查房 2.3 三 级查房 记录 （6） 2.3.4、对重要医嘱更改及理由；2 3.1.1、每例手术前应有术前（介入前）小结，包括：、每例手术前应有术前（介入前）小结，包括：不合格不合格 A.对病情有重点简述(症状、体征、辅助诊断信息)；1 B.术前诊断; 1 C.全身情况/重要脏器功能的评估; 1 D.手术适应症/指征; 1 E.术前准备/输血; 1 F.拟实施手术名称/麻醉; 1 G.术者与助手; 1 H.常规手术应于术前 24 小时完成知情同意书的签字工作; 1 I. 对中等以上手术应有手术者查房与签字; 1 J.对大型及高危手术与新手术等应有科主任查房记录与签 字; 1 K.在手术医嘱下达之当日在手术医嘱下达之当日(急诊为手术实施前急诊为手术实施前)完成完成;不合格不合格 3.1.2、甲、乙类手术和特殊手术有手术者参加的术前讨论、甲、乙类手术和特殊手术有手术者参加的术前讨论， 包括： 不合格不合格 A.由副主任以上医师主持下的讨论; 1 B.术前诊断认定; C.全身情况/重要脏器功能的评估; 1 D.手术适应症/指征; 1 E.对可能出现的并发症及意外情况的对策; 1 F.拟实施手术名称/麻醉; 1 3、围 手术 （含介 入）期 管理 （10） 3.1 手 术前 （5） G. 在手术医嘱下达前完成;1 3.2.1、手术记录：手术者应在术后、手术记录：手术者应在术后 24 小时内完成；在个别小时内完成；在个别 情况时可由一助书写，但需有手术者签名认可情况时可由一助书写，但需有手术者签名认可；包括： 不合格不合格 3、围 手术 （含 介入） 3.2 手 术后 (5) A.手术后的诊断; 1 3 B.手术过程, 术中所见及处理情况; 1 C.手术医师及助手姓名; 1 D.手术前后状态的图示; 1 E.标本去向, 引流管设置, 出血量, 器材与纱布清点情况 等; 1 F.手术中病人的生理状态及对麻醉效果评价;1 3.2.2、术后首次病程记录应在手术后及时完成、术后首次病程记录应在手术后及时完成，包括：不合格不合格 A.手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、术中出 血情况; 1 B.术后处理措施; 1 C.术后情况以及术后应当特别注意观察的事项等; 1 期管 理 3、围 手术 （含 介入） 期管 理 3.2 手 术后 (5) 3.2.3、麻醉后随访应有记录、麻醉后随访应有记录；不合格不合格 4.1、特殊检查、特殊治疗前须签署知情同意书，知情同意、特殊检查、特殊治疗前须签署知情同意书，知情同意 书须有患者或家属及医师签名，在医嘱下达后完成（包括书须有患者或家属及医师签名，在医嘱下达后完成（包括 医患沟通备忘录）医患沟通备忘录） ； 不合格不合格 A.输血或使用血制品; / B.手术; / C.麻醉; / D.介入治疗; / E.有创诊疗操作; / F.呼吸机、血液净化; / G.自费药品及器材; / H.转院转科; / I. 高额医技术检查; / 4、知情同意 （10） J.各类腔镜检查; / 5.1.1、交班记录应由交班医师于交班前及时完成；1 5.1 交 接班 记录 5.1.2、接班记录应由接班医师于接班后 24 小时内完成；1 5.2.1、转出科医师在患者转出科前书写完成；15.2 转 出入 记录 5.2.2、转入记录由转入科室医师于患者转入后 24 小时内完 成； 1 5.3 阶 段小 结 5.3.1、每月书写一次，对本时间段内诊疗活动的小结；1 5.4.1、已输血病例中应有输血前常规检查报告单、已输血病例中应有输血前常规检查报告单；不合格不合格 5.4.2、输血或使用血液制品当天病程记录中应有记录，内 容包括输血指征及有无输血反应； 2 5、其 他记录 （10） 5.4 输 血 5.4.3、输血治疗类病例应有患者签署同意意见并签名的输、输血治疗类病例应有患者签署同意意见并签名的输 血同意书血同意书； 不合格不合格 4 5.5 抢 救记 录 5.5.1、抢救医嘱应及时记录，需补记的内容应在抢救结束 后 6 小时内完成； 1 5.5.2、抢救记录应及时完成，需补记的内容应在抢救结束 后 6 小时内完成； 2 5.5.3、抢救医嘱与抢救记录应保持一致、抢救医嘱与抢救记录应保持一致；不合格不合格 5.5.4、抢救指征明确，效果评价适度，有依据、抢救指征明确，效果评价适度，有依据；不合格不合格 5、 其他 记录 5.5 抢 救记录 5.5.5、病情变化情况，抢救时间及措施，参加抢救人员姓 名及职称； 1 6.1、病历应用蓝黑墨水书写，需复写时，用圆珠笔书写；1 6.2、严禁涂改、伪造病历；1 6.3、修改时应注明修改日期并签名；1 6.4、各种记录应当有书写医师的亲笔签名并字迹清楚，不得、各种记录应当有书写医师的亲笔签名并字迹清楚，不得 模仿或代替他人签名模仿或代替他人签名； 不合格不合格 6.5、病历中各种记录单眉栏填写齐全，患者一般信息记录准 确无误； 1 6、书写基本 要 求 （5） 6.6、各类记录均标有时间（年、月、日、时、分） ；1 7.1、医疗记录与护理记录内容一致、医疗记录与护理记录内容一致；不合格不合格 7.2、医嘱所开具的诊疗措施与病程记录内容相一致；2.5 7.3、医嘱所开具的辅助检查项目应与检查报告单结果相一致； 2.5 7.4、病历中转抄的实验室及器械检查结果应与原报告单内容 相一致； 2.5 7、病历记录的 一致性 （10） 7.5、病历内容应客观准确，不得相矛盾；2.5 8.1、每项医嘱应有明确的开具、或执行、或停止时间；1 8.2、医嘱内容应当清楚、完整、规范，不允许有非医嘱内容； 3 8、医嘱单 及相关内容 （5） 8.3、每项医嘱开具或停止均应有医师的亲笔签名；1 9.1、报告页眉栏项目完整，无缺项；1 9.2、使用规范术语，描述与诊断相符，无涂改；2 9.3、诊断报告应由执业医师签发，符合报告时限、诊断报告应由执业医师签发，符合报告时限；不合格不合格 9.4、实验室及器械检查报告单回报当日应张贴在病历中；1 9、辅助检查