直肠恶性肿瘤个案护理

直肠恶性肿瘤个案护理直肠恶性肿瘤个案护理 1、简要病史简要病史 患者单阿大，男性，因患者单阿大，男性，因“大便数次增多伴黏液血便大便数次增多伴黏液血便 5 5 天天”来院就诊。患者来院就诊。患者 5 5 天前无明天前无明 显诱因下大便数次增多，大便日解显诱因下大便数次增多，大便日解 2 23 3 次，黄色成形，伴有黏液血便，鲜红色，里急后重次，黄色成形，伴有黏液血便，鲜红色，里急后重 明显，有肛门下坠感，无腹胀、腹痛，无呕吐、恶心、明显，有肛门下坠感，无腹胀、腹痛，无呕吐、恶心、 ，9 9 月月 1313 日来院门诊就诊，门诊拟日来院门诊就诊，门诊拟 “直肠肿瘤直肠肿瘤”收住入院。普通肠镜：直肠癌。病理：直肠粘膜中分化腺癌伴坏死。下腹收住入院。普通肠镜：直肠癌。病理：直肠粘膜中分化腺癌伴坏死。下腹 CTCT：左肾小囊肿。完善各检查后于：左肾小囊肿。完善各检查后于 2013-09-202013-09-20 在全麻下行在全麻下行“腹腔镜中转开腹直肠癌根治腹腔镜中转开腹直肠癌根治 （Hartman)”Hartman)”术后带回止痛泵，胃肠减压管，腹腔引流管，导尿管各一。术后予一级护理、术后带回止痛泵，胃肠减压管，腹腔引流管，导尿管各一。术后予一级护理、 胃肠减压、禁食、心电监护、吸氧等。遵医嘱予巴曲亭止血，拉氧头孢抗炎，积极补液抗胃肠减压、禁食、心电监护、吸氧等。遵医嘱予巴曲亭止血，拉氧头孢抗炎，积极补液抗 容，对症治疗。容，对症治疗。 二、体格检查二、体格检查 患者神志清，精神好，皮肤巩膜无黄染，双锁骨上、双颈部、双腹股沟淋巴结未及肿大，患者神志清，精神好，皮肤巩膜无黄染，双锁骨上、双颈部、双腹股沟淋巴结未及肿大， 气管居中，双肺呼吸音清，未闻及干性湿啰音，心律齐，未闻及明显病理性杂音，腹平软，气管居中，双肺呼吸音清，未闻及干性湿啰音，心律齐，未闻及明显病理性杂音，腹平软， 无压痛，无反跳痛，无压痛，无反跳痛，MurphyMurphy 征（征（） ，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。肛检：距肛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。肛检：距肛 4cm4cm 可可 及及 3x4cm23x4cm2 大小肿块，质硬，退指指套染色。大小肿块，质硬，退指指套染色。 三、三、 A A、辅助检查、辅助检查 2013-09-132013-09-13 心电图：窦性心律、心电图：窦性心律、T T 波轻度改变波轻度改变 普通肠镜：直肠癌普通肠镜：直肠癌 彩超心脏、心包：主动脉硬化、主动脉瓣退行性变彩超心脏、心包：主动脉硬化、主动脉瓣退行性变 2013-09-162013-09-16 病理：直肠粘膜中分化腺癌伴坏死病理：直肠粘膜中分化腺癌伴坏死 下腹下腹 CTCT：左肾小囊肿：左肾小囊肿 2013-09-172013-09-17 盆腔盆腔 CTCT：直肠壁增厚，考虑直肠癌：直肠壁增厚，考虑直肠癌 B B、实验室检查、实验室检查 2013-09-132013-09-13 肿瘤标志物：肿瘤标志物：CEACEA 12.6ug/l12.6ug/l ,CA724,CA724 43.1u/ml43.1u/ml 生化：生化：GGTGGT 93u/l93u/l ,GLU7.87mmol/l,GLU7.87mmol/l 血常规血常规+RH+ABO+RH+ABO：WBCWBC 11.87x109/L11.87x109/L , , BGBG A A 型型 ，RHRH 阳性（阳性（+ +） 2013-09-172013-09-17 血常规血常规+ +超敏超敏 CRP:WBCCRP:WBC 9.3x109/l9.3x109/l ,GR,GR 55.9%55.9% 2013-09-202013-09-20 血气血气+ +电解质：电解质：PHPH 7.227.22 ,PO2,PO2 78.8mmHg78.8mmHg ,PCO2,PCO2 49.6mmHg49.6mmHg ,HCO3,HCO3 19.6mmol/l19.6mmol/l ,SB,SB 18.1mmol/l18.1mmol/l ,ABEc-,ABEc- 7.8mmol/l7.8mmol/l ,sBEc-,sBEc- 6.8mmol/l6.8mmol/l 2013-09-212013-09-21 血气血气+ +电解质：电解质：PH7.309PH7.309 ,PO2,PO2 82.6mmHg82.6mmHg ,PCO2,PCO2 40.7mmHg40.7mmHg ,HCO3,HCO3 19.6mmol/l19.6mmol/l ,SB,SB 19.9mmol/l19.9mmol/l ,ABEc-,ABEc- 5.5mmol/l5.5mmol/l ,sBEc-,sBEc- 5.4mmol/l5.4mmol/l 血常规：血常规：WBCWBC：14.94x109/l14.94x109/l ,GR,GR 89.4%89.4% ,HGB,HGB 118g/l118g/l 生化：生化：ALBALB 30.8g/l30.8g/l 4 4、MarjoryMarjory GordonGordon 健康型态评估健康型态评估 1 1、健康感知健康感知健康管理型态健康管理型态 患者积极配合治疗和护理，无吸烟，饮酒。患者积极配合治疗和护理，无吸烟，饮酒。 2 2、营养代谢型态营养代谢型态 皮肤弹性差，术前总蛋白和白蛋白正常，术后偏低。术后禁食，逐步由流质过渡到半流质皮肤弹性差，术前总蛋白和白蛋白正常，术后偏低。术后禁食，逐步由流质过渡到半流质 3 3、排泄型态排泄型态 术前正常，术后留置导尿。术前正常，术后留置导尿。 4 4、活动活动运动型态运动型态 四肢肌力正常，现不能自理，可床上活动，无呼吸困难。四肢肌力正常，现不能自理，可床上活动，无呼吸困难。 5 5、睡眠睡眠休息型态休息型态 每天睡眠时间为每天睡眠时间为 8 8 小时，无需借助药物或其他辅助治疗小时，无需借助药物或其他辅助治疗 6 6、认知认知感知型态感知型态 患者神志清，思维清晰，能理解健康宣教内容。患者神志清，思维清晰，能理解健康宣教内容。 7 7、自我感知自我感知自我概念型态自我概念型态 患者入院时对自身疾病缺乏充分的认识，现对治疗有较清晰的认识。自我感觉良好，无抑患者入院时对自身疾病缺乏充分的认识，现对治疗有较清晰的认识。自我感觉良好，无抑 郁、情绪平稳。郁、情绪平稳。 8 8、角色角色关系型态关系型态 住院期间儿女陪护，照顾周到，家庭关系和睦。能适应患者角色，积极配合医生的治疗。住院期间儿女陪护，照顾周到，家庭关系和睦。能适应患者角色，积极配合医生的治疗。 9 9、性性生殖型态生殖型态 适龄结婚，有一儿一女，体健。适龄结婚，有一儿一女，体健。 1010、应对应对应激耐受型态应激耐受型态 患者偶尔紧张，担心病情，能主动与护士诉说自身感受，尽快适应医院环境，积极配合治患者偶尔紧张，担心病情，能主动与护士诉说自身感受，尽快适应医院环境，积极配合治 疗和护理工作。家人陪护在身边，给予鼓。疗和护理工作。家人陪护在身边，给予鼓。 1111、价值价值信念型态信念型态 患者认为健康是最重要的，无宗教信仰。自身及家属对疾病治疗有信心，认为健康是最重患者认为健康是最重要的，无宗教信仰。自身及家属对疾病治疗有信心，认为健康是最重 要的。要的。 五、护理问题五、护理问题 P1:P1:焦虑焦虑 与恐惧癌症、担心造口影响生活等有关。与恐惧癌症、担心造口影响生活等有关。 目标：病人焦虑缓解或减轻。目标：病人焦虑缓解或减轻。 措施：措施：1 1、提供舒适的病房环境，减少外界刺激；、提供舒适的病房环境，减少外界刺激；2 2、关心病人，鼓励病人诉说对疾病和治、关心病人，鼓励病人诉说对疾病和治 疗的感受，并合理发泄不良情绪；疗的感受，并合理发泄不良情绪；3 3、告诉病人患病后出现这些情绪反应是正常的，协助病、告诉病人患病后出现这些情绪反应是正常的，协助病 人使用以前成功的应对措施；人使用以前成功的应对措施；4 4、让病人了解真实的病情，以其他病人为例，说明直肠癌的、让病人了解真实的病情，以其他病人为例，说明直肠癌的 预后一般是比较好的，是病人树立信心，积极配合治疗；预后一般是比较好的，是病人树立信心，积极配合治疗；5 5、帮助病人寻找可靠的心理支持、帮助病人寻找可靠的心理支持 系统。系统。 评价：病人焦虑缓解。评价：病人焦虑缓解。 P2:P2:疼痛疼痛 与手术切口及术后使用引流管有关。与手术切口及术后使用引流管有关。 目标：患者感觉比较舒适，疼痛控制在目标：患者感觉比较舒适，疼痛控制在 3 3 分以下。分以下。 措施：措施：1 1、术后适当调高床头，半卧位，利于引流及减轻疼痛；、术后适当调高床头，半卧位，利于引流及减轻疼痛；2 2、妥善固定引流管，防止、妥善固定引流管，防止 牵拉滑出；牵拉滑出；3 3、当疼痛评分、当疼痛评分77 时，遵医嘱使用止痛药，如曲马多等；时，遵医嘱使用止痛药，如曲马多等；4 4、心理护理，向患、心理护理，向患 者解释留置引流管及疼痛的原因。者解释留置引流管及疼痛的原因。 评价：疼痛评分基本评价：疼痛评分基本33 分分 P3:P3:潜在并发症：出血潜在并发症：出血 与病人手术有关。与病人手术有关。 目标：出血控制在合理范围内。目标：出血控制在合理范围内。 措施：措施：1 1、术后低半卧位，利于引流和切口愈合；、术后低半卧位，利于引流和切口愈合；2 2、术后严密观察病人生命体征，包括血、术后严密观察病人生命体征，包括血 压、心率、呼吸、体温等；压、心率、呼吸、体温等；3 3、如出血量大时，及时报告医生，予止血补液治疗；、如出血量大时，及时报告医生，予止血补液治疗；4 4、加强、加强 腹腔引流管的观察，并记录其颜色、性质、量；腹腔引流管的观察，并记录其颜色、性质、量；5 5、遵医嘱使用止血药，观察药物的作用及、遵医嘱使用止血药，观察药物的作用及 有无副作用出现。有无副作用出现。 评价：患者出血在合理范围内。评价：患者出血在合理范围内。 P4:P4:自我形象紊乱自我形象紊乱 与术后使用造口袋有关。与术后使用造口袋有关。 目标：患者能接受造口的存在，不出现排斥心理。目标：患者能接受造口的存在，不出现排斥心理。 措施：措施：1 1、主动多与病人交谈，关心其生活，不在其面前窃窃私语或高声谈笑；、主动多与病人交谈，关心其生活，不在其面前窃窃私语或高声谈笑；2 2、术前详、术前详 细说明人工肛门对治疗的必要性，处理并不复杂，也不会影响生活和工作，使患者面对现细说明人工肛门对治疗的必要性，处理并不复杂，也不会影响生活和工作，使患者面对现 实接受事实；实接受事实；3 3、鼓励病人参加适量的活动和一定的社交活动，保持心情舒畅；、鼓励病人参加适量的活动和一定的社交活动，保持心情舒畅；4 4、指导患、指导患 者自我护理造口，采用示范，参与自我护理的模式，护理时让患者观看全过程者自我护理造口，采用示范，参与自我护理的模式，护理时让患者观看全过程 1 12 2 次，到次，到 独立操作独立操作 1 12 2 次，以确保患者在出院前能完全自我处理造口为止。次，以确保患者在出院前能完全自我处理造口为止。 评价：患者能接受造口的事实，心情愉悦。评价：患者能接受造口的事实，心情愉悦。 六、健康教育六、健康教育 1 1、对病人进行饮食指导，肠蠕动恢复后方可进食。以易消化食物为主，避免太稀或粗纤维、对病人进行饮食指导，肠蠕动恢复后方可进食。以易消化食物为主，避免太稀或粗纤维 太多的食物。多食豆制品、蛋、鱼类等，使大便干燥，便于清洁处理。太多的食物。多食豆制品、蛋、鱼类等，使大便干燥，便于清洁处理。 2 2、教会病人适当掌握活动强度，避免