社区公共卫生服务绩效评价研究

社区公共卫生服务绩效评价研究社区公共卫生服务绩效评价研究 课课 题题 报报 告告 项项目来源：目来源：2008 年杭州市科技情年杭州市科技情报调报调研研计计划划 承担承担单单位：杭州市医学情位：杭州市医学情报报中心中心 合作合作单单位：浙江大学医学院位：浙江大学医学院 项项目目负责负责人：沈人：沈 林林 项项目目组组成成员员： ： 杭州市医学情杭州市医学情报报中心：中心：赵赵 刚刚 何何 炜炜 浙江大学医学院：杜浙江大学医学院：杜亚亚平平 项项目起止目起止时间时间： ：2008 年年 10 月至月至 2009 年年 12 月月 目 次 摘 要.I Abstract III 1 前 言1 1.1 相关概念1 1.2 社区卫生服务绩效评价.3 1.3 研究社区公共卫生服务绩效评价的迫切性.5 1.4 研究社区公共卫生服务绩效评价的重要性.7 2 资料与方法8 2.1 研究对象8 2.2 研究目的9 2.3 研究内容9 2.4 研究方法10 2.5 技术路线11 2.6 研究步骤.11 2.7 数据统计.14 2.8 质量控制19 3 结果与分析20 3.1 德尔菲专家咨询基本情况.20 3.2 社区公共卫生服务绩效评价指标体系的德尔菲咨询结果.22 3.3 社区公共卫生服务绩效评价指标体系及指标权重.29 3.4 社区公共卫生服务绩效评价实证研究.31 4 讨 论.35 4.1 绩效评价指标体系的确立35 4.2 杭州市社区公共卫生服务工作成效38 4.3 杭州市社区公共卫生服务存在的问题及分析42 4.4 杭州市社区公共卫生服务工作政策建议44 5 结 论.46 6 局限性.47 参考文献47 综 述49 附 录58 致 谢70 社区公共卫生服务绩效评价研究 I 摘摘 要要 研究目的研究目的 建立一套科学、简便、易用的符合杭州实际的社区公共卫生服务绩效评价指 标体系，为政府考核提供工具。并通过该评价体系在社区卫生服务中心的现场实 测，了解当前杭州市社区公共卫生服务的开展情况，为今后改进工作、制定政策 提供参考。 研究内容研究内容 国内外社区公共卫生服务评价体系和卫生系统绩效评价现状;社区公共卫生 服务绩效评价指标体系;社区公共卫生服务绩效评价实证;实施社区公共卫生服务 绩效管理的政策。 研究方法研究方法 1、文献回顾法：查阅相关文献资料，在此基础上初步拟订社区公共卫生服务 绩效评价的指标框架。 2、德尔菲法：选择社区卫生、公共卫生、全科医学、卫生管理等领域专家 35 名，采用信函的方式进行两轮德尔菲专家咨询，请专家对拟订的指标作出评价和 提供修改建议。根据专家咨询结果选择指标，计算指标权重，确定社区公共卫生 服务绩效评价指标体系。 3、实证研究：采用分层抽样的方法，从杭州市六个主城区（上城、下城、西湖、 江干、拱墅、滨江）中各抽 1 家社区卫生服务中心作为调查对象（共 6 家），运用建 立的指标体系对其公共卫生服务绩效现状进行评价分析。 研究研究结结果果 1、经两轮专家咨询最终构建了以支持、业务和效果三大类指标为主要结构 的具有层次性的社区公共卫生服务绩效评价指标体系，包括一级指标 3 个，二级 指标 16 个，三级指标 41 个，并通过百分权重法和乘积法计算了每项指标的权重。 2、运用建立的指标体系对 6 家社区卫生服务中心公共卫生工作进行评价， 机构总得分在 64.9883.25 之间，平均得分为 74.37。 研究研究结论结论 1、从总体上看，整套指标体系结构合理、内容全面，体现了社区公共卫生和 绩效评价的核心思想。 2、从 6 家社区卫生服务中心的评价结果来看，可以肯定在公共卫生工作上 取得的一系列成绩，但也存在一些问题，如健康档案利用更新率低、精神疾病检 出率低、慢病管理覆盖率低、社会支持系统不健全等。 3、 对杭州市社区公共卫生服务工作提出了一些建议，如改进绩效考核方法、 搭建区域卫生信息平台、加强慢病管理广度深度和健全社会支持系统。 关关键词键词 社区卫生服务；公共卫生；绩效；德尔菲法；实证研究 社区公共卫生服务绩效评价研究 III Abstract Objectives To establish a scientific evaluation index system for Hangzhou community public health service performance for government assessment. We try to find the current situation of community public health service after using the evaluation index system to evaluate 6 community health service centers. Contents Evaluation system for community health services at home and abroad; community public health service performance evaluation index system; evaluation index system application; government policy for community public health service performance management. Methods 1. Literature review method: Develop an initial evaluation index system based on policy research and literature study. 2. Delphi method: 35 experts who specialized in the field of community health, public health, general practice and health management were selected to participate in Delphi consultation. The evaluation indexes and their weights were determined after two rounds Delphi consultation. 3. Empirical study: Choose 6 community health service centers of Hangzhou by stratified sampling, and use established index system to evaluate the public health service performance. Results 1. Construct a hierachical index system composed of three groups, namely supporting, service and effects, including three first class index, 16 second ones and 41 third ones after two rounds Delphi consultation. 2. Use established index system to evaluate 6 community health service centers. The score of them ranged from 64.98 to 83.25, the average score is 74.37. Conclusions 1.Overall, the index system has reasonable structure and comprehensive contents, reflecting the core idea of community public health and performance evaluation. 2. According to the appraisal results, we can find the 6 community health service centers have got some achievements in public health service, but there are still some issues, such as using and update rate of health record is low, detection rate of mental illness is low, coverage rate of chronic disease management is low, social support system is not perfect, and so on. 3. Propose some suggestions for improving community public health service performance of Hangzhou, such as improve the performance examination method, build regional health information platform, strengthen the breadth and depth of chronic diseases management, and improve social support system. Key Words Community health service；public health；performance; Delphi; empirical study 社区公共卫生服务绩效评价研究 1 社区公共卫生服务绩效评价研究社区公共卫生服务绩效评价研究 1 前前 言言 1.1 相关概念相关概念 1.1.1 社区卫生服务（CHS） 社区卫生服务（community health service，CHS）在不同的国家或地区有着不 同的定义1。根据国外对 CHS 的解释及世界各地的运行方式，CHS 是指全科医 生为主体的卫生组织或机构所从事的一种社区定向的卫生服务2。在我国，1999 年卫生部等国务院十部委在关于发展城市社区卫生服务的若干意见中对 CHS 的定义是：“社区卫生服务是社区建设的重要组成部分，是在政府领导、社区参与、 上级卫生机构指导下，以基层卫生机构为主体，全科医生为骨干，合理使用社区 资源和适宜技术，以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向，以 妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人等为重点，以解决社区主要卫生问题、满 足基本卫生服务需求为目的，融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技 术服务等为一体的，有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务。 ”我国学术界 普遍接受卫生部对 CHS“六位一体”功能的定义，即上述的预防、医疗、保健、康 复、健康教育、计划生育技术服务。 1.1.2 公共卫生 1920年，耶鲁大学公共卫生学教授温斯洛在论述什么是公共卫生，公共卫生 应该做什么时，给出了关于公共卫生的定义：公共卫生是通过有组织的社会努力 来预防疾病、延长寿命、促进健康的科学和艺术；社会的努力包括改善环境卫生， 控制传染病，提供个人健康教育，组织医护人员提供疾病的早期诊断和治疗服务， 建立社会体制，保证社区中每个人都能维持健康的生活标准，实现其生来就有的 健康和长寿的权利。温斯洛的这一定义概括了公共卫生的本质、工作范围和公共 卫生的目的，赋予了当时公共卫生概念比较确切的内涵。1952年，温斯洛这个定 义为世界卫生组织所接受，至今仍在沿用3。我国关于公共卫生的定义，吴仪副 总理在2003年7月召开的全国卫生工作会议讲话中指出：“按照一般定义，公共卫 生就是组织社会共同努力，改善环境卫生条件，预防控制传染病和其他疾病流行， 培养良好卫生习惯和文明生活方式，提供医疗卫生服务，达到预防疾病、促进人 民身体健康的目的。”总之，在社会和经济环境越来越多地影响着人们的健康，并 且健康问题全球化的背景下，公共卫生概念的内涵已发生了相应的变化。概括地 说，现代公共卫生是组织社会共同努力，预防疾病促进健康的广泛的社会公共事 业和人类健康相关的科学与实践活动3，最终目的在于确保社会全体成员拥有健 康的生活环境，良好的健康行为和生活方式，使之能平等地获得基本的健康权利 4。 1.1.3 社区公共卫生服务 按 CHS 内容和工作性质可划分为三类：公共卫生服务、基层医疗保健服务、 其他规定范围内的特需服务和高档服务。而在美国明尼苏达州，CHS 等同于公共 卫生服务，其内容由州社区卫生服务顾问委员会(the State Community Health Services Advisory Committee，SCHSAC)提出，最基本的一项原则是关注公众的健 康需要，即所有任务是促进、保护及维持社区整体健康。但也包括社区内的特殊 服务，如老年、低龄孕产妇、某种疾病高危人群、污染区域等1。2006 年 6 月，卫 生部和国家中医药管理局联合下发城市社区卫生服务机构管理办法(试行)，明 确了 CHS 机构提供的十二类公共卫生服务：（1）卫生信息管理；（2）健康教育；（3） 传染病、地方病、寄生虫病预防控制；（4）慢性病预防控制；（5）精神卫生服务；（6） 妇女保健；（7）儿童保健；（8）老年保健；（9）残疾康复指导和康复训练；（10）计划生 育技术咨询指导，发放避孕药具；（11）协助处置辖区内的突发公共卫生事件； （12）政府卫生行政部门规定的其他公共卫生服务。社区公共卫生服务是 CHS 的 主体，是公共卫生服务在基层社区的实现。它以 CHS 机构为主体，在上级公共卫 生服务机构的指导下，以社区为范围，以社区居民公共卫生服务需要为导向，动 员社区居民参与，以预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务为载 体，实现预防疾病、促进人民身体健康的目的5。 1.1.4 绩效评价 从语义学角度来看，绩效(performance)的含义是指“成绩、成效”。近年来大多 数学者认为应该从更宽泛的角度来理解绩效概念。1988 年 Brumbrach 给绩效下 了比较全面的定义，即“绩效包括行为和结果”。这一定义告诉我们，绩效的涵义 应该包括结果和行为两个方面，当对绩效进行管理时，既要考虑投入(行为)，也 社区公共卫生服务绩效评价研究 3 要考虑产出(结果)。绩效评价是个综合性的概念，是指运用数理统计和运筹学方 法，采用特定的指标体系，对照统一的标准，按照一定的程序，通过定量定性对 比，对企业或组织一定经营时期内的经营效益和经营者的业绩做出客观、公正和 准确的综合评判。国外对于绩效评价的研究和实践经历了一个多世纪的历程。期 间经历了从最初的定性研究发展到系统化的定量研究，不但奠定了极为坚实的 理论基础，同时也积累了较为丰富的实践经验。虽然我国系统化的绩效评价研究 和实践起步较晚，在相当长的一段时间里主要以引进和学习国外的先进方法为 主；但是当前我国国内研究已经基本上与国际同步，在将国外成熟理论本土化的 同时也创造性的进行了符合我国国情的绩效评价实践6。 1.1.5 卫生系统绩效评价 现在已有越来越多的部门在运用绩效评价的理念，卫生系统的绩效评价也 处在探索和发展阶段。卫生系统绩效评价的思想和方法主要是由世界卫生组织 （WHO）倡导和发展。WHO 在2000 年世界卫生报告中提出卫生系统的目标主 要有三个：促进健康、增强反应性以及确保卫生筹资的公平性。卫生系统绩效就 是指在给定的卫生资源下，卫生系统三个总目标的完成情况6。卫生系统绩效评 价是一种全新的、先进的卫生系统绩效评价方法，在观念上已超出传统的疾病和 健康统计范畴，甚至具有划时代的意义7，它再次向世界各国重申卫生改革的方 向与目标公平、质量、效率、反应性和风险分摊；尤其是应突出和更关注公平 性8。2000 年世界卫生报告中 WHO 对 191 个成员国的卫生系统绩效进行了评 价和排序，引起了各国政府的高度重视，将改进绩效纳入各国卫生改革的核心任 务。我国的卫生服务系统绩效评价结果令人震惊，水平健康排在第 81 位，健康分 布状况列第 101 位；水平反应与土库曼斯坦并列第 88 位，反应性的分布与圭亚 那并列第 105 位；筹资公平性列第 188 位，为倒数第四。总体绩效在 191 个成员 国中排在第 144 位，使得国内各界普遍开始重视卫生系统的绩效评价6。 1.2 社区社区卫卫生服生服务绩务绩效效评评价价 CHS 是卫生系统的一个子系统，建立科学的绩效评价体系将有助于规范 CHS 机构的工作行为，促进健康发展。 1.2.1 国外经验 国外的CHS系统经过近半个世纪的发展，其功能和结构日臻完善9。已有许 多学者开展了多项这方面的调研。如Radford A等10采用计分卡评估美国北卡罗 来纳州的联邦资助的社区卫生中心的绩效，它包括19个指标，体现在四个方面 (卫生服务可及性、财务绩效，资源利用与效率)。Jolley GM11应用11个半结构式 访谈问题评估南澳大利亚社区卫生部门提供的初级卫生保健服务的绩效，并评 价该测量方法的有效性及价值。Stekelenburg J12调查赞比亚社区卫生工作人员 绩效低下的原因，通过访谈、专题小组讨论等，发现导致绩效低下的两大主要因 素是不规范的药品供应和选择不合适的人接受培训成为社区卫生工作者。Kaiser KL等13通过301项绩效考核标准来评估社区护理工作。McAlearney JS14研究 19961999年社区卫生中心的财务绩效。Kelly JM等15研究19972001年肯尼亚社 区卫生工作者管理儿童常见病的绩效。Wright RA16研究社区卫生服务项目中基 本医疗服务绩效的评估体系。 目前国际上对 CHS 绩效评价的指标体系还难以统一，世界卫生组织欧洲办 事处提出的社区卫生服务绩效评价的六条标准为：平等性指标；改善健康、 减少疾病及其后果的指标；促进健康的社会方式的指标；保证健康的生活环 境的指标；适当的医疗保健指标；知识的发展和其他指标。Donabedian 在 卫生计划一书中提出的指标是：组织结构与卫生资源：医疗卫生网络的组织、 分布、结构、层次、类别，卫生部门的人力、物力、财力、技术、信息等；工作指 标：包括诊断、治疗、预防、康复等工作，完成工作的数量和质量；结果指标：通 过卫生服务工作产生的结果和影响，引起社会卫生状况变化及居民健康状况变 化的指标。Snckett 在其预防医学与公共卫生一书中，根据卫生服务的对象提出 的指标：卫生服务是否有效；群众是否享受到有效的卫生服务；卫生服务 的数量是否足够，质量是否可靠；卫生服务的费用是否便宜。英国从以下四个 方面评价社区卫生服务：可获得性；可接受性；有效性；效率。Milton Roemer 根据卫生服务的内容，提出了从以下八个方面来评价：目标评价；医 疗服务需求量评价；卫生服务利用与接受性评价；卫生资源评价；工作活 动和态度评价；工作过程评价；结果与效果评价；费用与效益评价9。 1.2.2 国内探索 目前，我国只有少数地区根据WHO提出的卫生系统绩效评价框架对CHS绩 社区公共卫生服务绩效评价研究 5 效的评价内容与指标进行了探索，比较有代表性的如周俊安等17从CHS提供方 和CHS需求方两个层面出发对深圳市社区卫生服务绩效做出综合评价。评价内容 包括资源配置合理性、费用控制有效性、病人流向有序性、服务提供综合性和需 方利用良好性。通过对CHS的需求和利用评价、效率评价、效益评价、公平性评价 和效果评价，形成一套科学的、相对完整的绩效评价方法，同时建立CHS的评价 体系和相关指标。周长强等18将CHS绩效评价指标分为：投入指标（政策、投入、 人员、机构、服务设施、组织管理）；服务内容指标（社区诊断、健康教育、疾病 诊治及慢性病管理、全科医疗服务、妇幼保健、老年保健、残疾人群管理、预防服 务、社区护理、社区营养、健康档案）；服务满意度指标（病人满意度、社区卫生 技术人员满意度）；效果、效益指标（健康促进指标、妇幼保健指标、卫生防疫 指标、慢性病管理指标、健康档案指标、疾病诊治指标）；服务费用指标。王芳 19构建了以支持、服务功能落实和绩效三大类指标为主要结构的具有层次性的 指标体系，包括一级指标三个、二级指标16个、三级指标56个。其中支持类指标 主要包括政策支持、资金投入、服务机构与网络建设以及人员配备等四个二级指 标；服务功能落实包括社区卫生的医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生育 等六大功能指标；绩效指标包括效率、效益、卫生服务利用、健康改善、感受性指 标以及公平性等6个二级指标。 1.3 研究社区公共研究社区公共卫卫生服生服务绩务绩效效评评价的迫切性价的迫切性 1.3.1 完善社区公共卫生功能 我国的CHS工作已经取得初步成效，但其发展还面临不少困难。尤其是由于 我国长期以来形成的体制、机制存在问题，CHS未能真正落实“六位一体”功能。 很多CHS机构都将工作重心放在基本医疗上，在公共卫生服务方面做的远不到位， 很多功能和职责都没有完成，无论是从服务的广度还是深度上看，都与卫生部和 国家中医药管理局2006年联合下发的城市社区卫生服务机构管理办法(试行) 提出的要求相差甚远，不能很好地承担公共卫生服务体系网底的作用。 国务院关 于发展城市社区卫生服务的指导意见（国发200610号）指出发展社区卫生服务 的基本原则之一是“坚持公共卫生和基本医疗并重”。因此，在当前我国正大力推 进新医改之际，迫切需要加强社区公共卫生工作职能，以考核促工作，通过绩效 评价推动社区公共卫生工作的开展，发挥社区卫生对居民健康“守门人”的作用。 1.3.2 配套社区收支两条线政策 作为新一轮医疗卫生体制改革的突破口，城市社区卫生承担着回归公益性 的使命。在制度设计上，政府花钱为城市居民购买基本医疗和公共卫生服务是回 归公益性的前提，而实行收支两条线管理，切断社区卫生服务机构的趋利性则是 回归公益性的机制保障。但社区工作人员的工资费用基本都由政府保障后，也会 带来一些问题，如可能出现干多干少、干好干坏都一样的“大锅饭”现象。由于目 前政府对社区公共卫生服务的财政补偿尚未像发达国家一样以合同购买的方式， 采用强制性的条款来约束提供者的责任，也无法在不同服务主体间利用竞争机 制来改善公共卫生服务经费的使用绩效20。因此，在收支两条线政策全面推开之 际，迫切需要建立一套科学合理的社区公共卫生服务绩效评价体系，以此来有力 支撑该政策的实施。政府通过对 CHS 机构公共卫生职能完成情况进行绩效考核， 考评结果作为财政核拨专项经费和工作奖惩的主要依据，从而督促提高社区公 共卫生服务的质量和效果，确保 CHS 机构认真履行职能。 1.3.3 提高政府投入绩效 研究社区公共卫生服务绩效评价，关注CHS机构投入与产出，有助于提高政 府投入的成本效益与成本效果，提高社区卫生经费的使用效率。实践证明，国家 投资于人民健康的公共卫生服务，不仅可以节约大量的卫生资源，而且能够明显 改善人民群众的健康状况4。美国疾病预防和控制中心(CDC)公布的数据表明， 20世纪美国人的平均预期寿命延长了30岁，其中25年可归功于公共卫生的进步 与贡献21。在当前我国政府财政能力有限的情况下，迫切需要加大对公共卫生的 投入力度，把更多的卫生资源投向成本低、效果好、社会效益显著的公共卫生领 域，是提高我国卫生事业发展绩效的关键所在4。绩效评价能使政府抓住对CHS 机构投入的关键点，使有限的资源发挥出最大的效益，真正实现“政府出资、机构 服务、百姓受益”的社区公共卫生服务财政补偿的目的，体现公平性、公正性。 1.3.4 填补学术领域空白 我国在卫生系统绩效研究方面与国外许多国家相比，还处于起步探索阶段。 近年来有关该方面的研究日益增多，也越来越受到卫生管理者和学者的关注与 重视，但多集中于医院绩效管理方面的研究，关于CHS绩效管理的研究还比较少， 社区公共卫生服务绩效评价研究 7 且未见专门针对社区公共卫生服务绩效展开研究的报道。因此，截至目前，国内 还未见关于CHS绩效管理的具体政策措施的研究报道，也尚无一套系统、成熟、 实用的社区公共卫生服务绩效评价体系，迫切需要进行该方面的研究。 1.4 研究社区公共研究社区公共卫卫生服生服务绩务绩效效评评价的重要性价的重要性 1.4.1 推进卫生体制改革的重要环节 CHS 是城市卫生工作的重要组成部分，是实现人人享有初级卫生保健目标 的基础环节。胡锦涛总书记、温家宝总理专门为社区卫生工作作了重要批示。 2009 年 3 月发布的中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见中明 确提出， “完善以社区卫生服务为基础的新型城市医疗卫生服务体系”。因此，社区 卫生工作的重要性日益突出，这是一个良好的发展契机，但同时也是一种考验。 我国 CHS 机构必须改革原有的运行模式和管理方法，开展绩效管理，通过全面、 科学评价 CHS 系统的效率、效益和公平性，为制定 CHS 发展规划和措施提供依 据，确保 CHS 目标的实现17，从而有效推进我国卫生体制改革的进程。 1.4.2 实现 CHS 健康发展的有力保障 尽管早在上世纪 90 年代末，CHS 体系已成为一个重点，但收效甚微，CHS 水平与广大社区居民的需求相比还有较大差距，CHS 的优越性和重要作用还没 有充分发挥出来，尤其是公共卫生服务，任务还很艰巨。因此，必须按照卫生部 等十部委关于发展城市社区卫生服务的若干意见中提出的要求，“加强 CHS 的 标准化、规范化、科学化管理。建立科学的考核、评价体系。”绩效评价已被证明 在卫生系统管理中发挥着重要作用，是一种科学的评价体系。在社区公共卫生服 务中开展绩效评价有助于保障 CHS 系统持续健康发展。它通过对公共卫生服务 的效率、效益、效果和公平性进行综合评价，了解和掌握某一阶段公共卫生服务 的运营状况和管理水平，发现问题与不足，有助于 CHS 成功跨越“瓶颈”，走向纵 深发展。 1.4.3 稳固公共卫生体系的基础力量 CHS 是公共卫生体系的重要组成部分和基础环节。从长远来看，我国公共卫 生体系所要应对的不仅是非典，也不仅是突发公共卫生事件，而且还包括其他传 染病和慢性非传染性疾病的控制、基本医疗、健康教育等工作。要完成这些任务， 单靠现有的疾病预防控制、妇幼保健和卫生监督 3 个独立的公共卫生体系显然 是不够的，必须发挥城乡基层卫生服务组织的作用，即：城市 CHS 和农村三级预 防保健网，这两部分是公共卫生服务体系的网底和基础，也是各项公共卫生工作 得以落实的有效载体。其中，城市 CHS 在公共卫生体系建设中的作用不容忽视。 国际经验表明，CHS 是实现公共卫生目标的有效形式。很多国家的公共卫生服务 任务主要由基层卫生服务组织来完成，而专业的疾病预防控制部门主要负责组 织规划、技术指导和信息收集等工作22。随着我国公共卫生体系的不断完善，在 公共卫生核心功能的实践上需要“社区参与”，公共卫生服务社区化是公共卫生服 务职能实现的必然要求，社区公共卫生服务正体现了这种要求5。 1.4.4 促进社会和谐的有效途径 公共卫生服务是保证全体公民享有基本健康保障的重要基础，CHS 是公共 卫生和基本医疗服务体系的基础，政府实施成本低、社会收益高、覆盖人口广泛 的社区公共卫生计划4，有助于实现人人享有初级卫生保健，并把目光重点关注 到妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人等社会弱势人群，体现卫生服务公平性 原则，符合公共卫生服务的社会目标22。通过建立绩效评价体系，提高社区公共 卫生服务质量与水平，有助于促进社会公平、维护社会稳定、构建和谐社会。 2 资资料与方法料与方法 2.1 研究研究对对象象 杭州市 CHS 工作一直走在全国前列，市委、市政府对社区卫生工作历来高 度重视。从 1992 年就开展城市 CHS 工作，首先在上城区、下城区开展“社区健康 教育”和“社区康复”的试点工作，近年来，杭州市 CHS 工作发展迅速，CHS 保障 政策逐渐完善，卫生服务机构财政加大投入，业务用房、人员编制以及医保政策 得到了落实和完善，CHS 网络逐步健全，至 2008 年年底，主城区已经建成了 CHS 中心 46 个，CHS 站 238 个。2007 年杭州市成为全国 CHS 工作重点联系城 市之一，2007 年 12 月卫生部陈竺部长视察杭州，杭州成为健康城市试点城市。 在 2008 年 2 月召开的全市加快推进社区卫生服务综合改革工作会议上，市长蔡 奇指出，发展社区卫生事业是保障民生、构建和谐社会的重要工作，事关“生活品 质之城”和卫生强市建设大局。到 2010 年，杭州要率先建立起布局合理、设施完 社区公共卫生服务绩效评价研究 9 善、筹资通畅、运行科学、人才稳定、功能良好、群众受益的 CHS 体系。因此， CHS 工作已经成为杭州卫生工作的重中之重。 2006 年杭州市就开始社区卫生服务机构“收支两条线”试点工作，目前在全 市已全面推行“收支两条线”综合改革，建立财政对 CHS 机构的预算补偿机制。 对于社区公共卫生服务经费， 杭州市人民政府关于加快社区卫生服务运行机制 改革的实施意见（杭政函200840 号）中指出， “上城区、下城区、江干区、拱墅区、 西湖区、滨江区、杭州经济开发区、杭州西湖风景名胜区对社区公共卫生服务经 费投入要达到每万户籍人口 30 万元，流动人口按户籍人口标准的 50%予以安排。 萧山区、余杭区和各县（市）财政要结合实际，统筹安排，落实相应的社区公共卫 生服务经费”。文件还强调“各区、县（市）要加强社区卫生服务的绩效考核，建立 和完善由卫生部门牵头，相关部门、乡镇（街道）和居民参与的社区卫生服务绩效 评价体系，将服务项目完成情况、社区居民满意度、社区居民健康等纳入考核内 容，实行综合评价，考评结果作为财政核拨专项经费的依据”。但由于各方面的原 因，目前城市社区公共卫生服务还缺乏一个比较全面的绩效考核评估系统，政府 购买服务的管理、监督、绩效考核等一系列制度办法有待建立健全。因此，将杭 州市作为研究对象，探讨建立社区公共卫生服务绩效评价体系具备良好的基础 条件，同时具有重要的现实意义和必要性。 2.2 研究目的研究目的 建立一套科学、简便、易用的符合杭州实际的社区公共卫生服务绩效评价指 标体系，为政府考核提供工具。并通过该评价体系在 CHS 中心的现场实测，了解 当前杭州市社区公共卫生服务的开展情况，为今后改进工作、制定政策提供参考。 2.3 研究内容研究内容 2.3.1 国内外社区公共卫生服务评价体系和卫生系统绩效评价现状 通过文献研究，了解目前国内外社区公共卫生服务评价体系的建立情况，卫 生系统引入绩效评价的研究与开展情况。 2.3.2 社区公共卫生服务绩效评价指标体系 根据城市社区卫生服务机构管理办法（试行）（卫妇社发2006239 号）提出 的社区公共卫生服务内容十二个方面：（1）卫生信息管理， （2）健康教育， （3）传染病、 地方病、寄生虫病预防控制， （4）慢性病预防控制， （5）精神卫生服务， （6）妇女保健， （7）儿童保健， （8）老年保健， （9）残疾康复指导和康复训练， （10）计划生育技术咨询 指导， （11）协助处置辖区内的突发公共卫生事件， （12）政府卫生行政部门规定的其 他公共卫生服务；并结合绩效评价的主体思想，从支持、业务和效果三方面展开 研究，建立以服务数量、服务质量、服务效果和居民满意度为主要指标的绩效考 核体系。 2.3.3 社区公共卫生服务绩效评价实证 应用建立的社区公共卫生服务绩效评价指标体系对杭州市 CHS 机构开展的 公共卫生服务进行绩效评价。 2.3.4 实施社区公共卫生服务绩效管理的政策 根据社区公共卫生服务绩效的基本现状，提出针对性的政策建议。 2.4 研究方法研究方法 2.4.1 文献回顾法 通过检索中国生物医学文献数据库（CBM）、万方全文数据库、维普全文数据 库、CNKI 中国知网数据库、Pubmed 数据库、OVID 数据库和医学文献元数据网 （MML）等，以及使用 Google、百度等搜索引擎，查找本课题国内外相关文献资料， 特别是 CHS 开展较为成熟的国家的做法、经验及效果，并了解我国 CHS 发展的 现状和当前开展的社区卫生评价研究，在此基础上初步拟订社区公共卫生服务 绩效评价的指标框架。 2.4.2 德尔菲法（Delphi） 德尔菲法是美国兰德公司 1964 年总结并提出来的一种几乎可以应用于任何 领域的咨询决策技术，其核心是通过匿名方式进行几轮函询征求专家们的意见。 预测、评价领导小组对每一轮的意见都进行汇总整理，作为参考资料再寄发给每 位专家，供专家们分析判断，提出新的论证意见。如此多次反复，意见逐步趋于 一致，得到一个比较一致的且可靠性较大的结论或方案。德尔菲法已经在各个领 域得到了广泛的应用，在方法上也有不同的改进，显示出该方法的日趋成熟性。 社区公共卫生服务绩效评价研究 11 近年来，我国卫生系统也大量采用该方法对卫生事业发展作预测、评估以及决策 分析和编制规划等23。 本研究采用德尔菲法进行指标筛选和权重确定。选择社区卫生、公共卫生、 全科医学、卫生管理等领域专家，采用信函的方式进行两轮德尔菲专家咨询，请 专家对拟订的指标作出评价和提供修改建议。根据专家调查结果选择指标，计算 指标权重，确定社区公共卫生服务绩效评价指标体系。 2.4.3 实证研究 采用分层抽样的方法，从杭州市六个城区（上城、下城、西湖、江干、拱墅、滨 江）中各抽 1 家 CHS 中心作为调查对象（共 6 家），运用建立的指标体系对其公共 卫生服务绩效现状进行评价分析。采用偶遇法，在抽中的每家 CHS 中心对 20 名 CHS 利用者进行社区居民健康知识测试题和居民社区公共卫生服务满意度 的问卷调查，对 10 名中心公卫相关工作人员进行社区公共卫生服务工作人员 满意度的问卷调查。 2.5 技技术术路路线线 初步拟定社区公共卫生服务绩效评价指标框架 文献研究 两轮德尔菲专家咨询 筛选指标计算权重 确定社区公共卫生服务绩效评价指标体系 评价杭州市社区公共卫生服务绩效情况 现场调查社区卫生服务中心 2.6 研究步研究步骤骤 2.6.1 初步拟订评价指标 根据国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见（国发200610 号）、 城 市社区卫生服务机构管理办法（试行）（卫妇社发2006239 号）、 浙江省城市社区 公共卫生服务项目实施方案（试行）（浙卫发2008103 号）、 杭州市社区卫生服务 机构公共卫生服务项目工作要求（试行）（杭卫发2007328 号）等文件，以及相关 文献报道，按照目的性、全面性、科学性、可行性原则，初步拟定包含 3 个一级指 标、17 个二级指标和 58 个三级指标的第一轮评价指标体系。将支持情况、服务 项目完成情况、社区居民满意度、社区居民健康促进指标等绩效因素均纳入考核 范围，进行综合考核评价。如表 2.1 所示。 表表 2.1 社区公共社区公共卫卫生服生服务绩务绩效效评评价初步价初步拟拟定指定指标标 一一级级指指标标二二级级指指标标三三级级指指标标 1.1.1 制定社区公卫工作制度 1.支持指标1.1 组织管理 1.1.2 制定社区公卫工作年度工作计划 社区公共卫生服务绩效评价研究 13 1.1.3 每年召开专题工作会议 1.2.1 公卫专项经费到位率 1.2 资金投入 1.2.2 公卫专项经费使用率 1.3.1 中心成立预防保健科 1.3 人员配备 1.3.2 配备公共卫生工作专职人员 2.1.1 开展社区诊断 2.1.2 居民电子健康档案规范建档率 2.1.3 居民健康档案年更新率 2.1 信息管理 2.1.4 社区卫生信息统计报表合格率 2.2.1 社区健康教育宣传栏内容更新频次 2.2.2 年健教活动开展次数 2.2.3 发放健康教育处方 2.2 健康教育 2.2.4 重点场所健康教育覆盖率 2.3.1 法定传染病规范报告率 2.3.2 传染病访视率 2.3.3 疫情管理达标率 2.3.4 传染病监测合格率 2.3.5 结核病人规范化管理率 2.3.6 艾滋病病毒携带者/患者管理率 2.3 传染病预防控制 2.3.7 配合开展地方病、寄生虫病防制工作 2.4.1 年重点慢性病筛查人次 2.4.2 35 周岁以上患者首诊测血压率 2.4.3 社区高血压病人规范化管理率 2.4.4 社区糖尿病病人规范化管理率 2.4 慢性非传染性疾病预防控制 2.4.5 社区肿瘤病人随访率 2.5.1 精神疾病病人建档率 2.5 精神卫生服务 2.5.2 精神疾病病人管理率 2.6.1 制定突发公共卫生事件应急预案 2.6.2 开展突发公共卫生事件应急处置技术培 训 2.6 突发公共卫生事件应急处理 2.6.3 突发公共卫生事件规范报告率 2.7.1 0-7 岁儿童计划免疫接种率 2.7 免疫接种 2.7.2 五苗全程合格接种率 2.8.1 新生儿访视率 2.8.2 7 岁以下儿童系统保健管理率 2.8.3 体弱儿管理合格率 2.8 儿童保健 2.8.4 托幼机构卫生保健指导率 2.9.1 孕产妇系统管理率 2.9.2 孕产妇保健册建册率 2.9.3 产前检查率 2.9.4 住院分娩率 2.9.5 产后访视率 2.9.6 高危孕妇追踪随访率 2.9.7 产前先天性、遗传性疾病筛查指导率 2.9 妇女保健 2.9.8 妇女病普查率 2.10.1 60 岁以上老年人健康档案建档率 2.10 老年保健 2.10.2 60 岁以上老年人保健管理率 2.11.1 社区残疾人建档率 2.业务指标 2.11 残疾康复指导 2.11.2 社区残疾人康复指导率 2.12.1 年计划生育服务人次数 2.12 计划生育技术指导和咨询 2.12.2 避孕药具发放登记合格率 3.1.1 已管理的高血压病人血压控制达标率 3.1.2 已管理的糖尿病病人血糖控制达标率 3.1.3 社区居民健康知识知晓率 3.1 健康促进指标 3.1.4 社区居民健康行为形成率 3.2.1 居民对社区公共卫生服务满意度 3.效果指标 3.2 感受性指标 3.2.2 社区公共卫生服务工作人员满意度 2.6.2 两轮专家咨询确立指标体系 选择专家是德尔菲法成败的关键。根据本课题研究的目的和特点，聘请社区 卫生、公共卫生、全科医学、卫生管理等领域专家共 35 人。专家的来源机构、入 选条件及人数如表 2.2 所示。 表表 2.2 德德尔尔菲咨菲咨询专询专家的来源、入家的来源、入选选条件和人数条件和人数 来 源入选条件入选人数 卫生行政机构 从事卫生管理工作 10 年以上， 从事社区卫生服务管理工作 5 年以上 10 社区卫生服务机构 机构管理人，工作年限 10 年以上， 从事社区卫生服务工作 5 年以上， 具有中级或中级以上职称 20 科研机构 从事相关理论教学或研究 10 年以上， 具有中级或中级以上职称 5 本研究采用信函的方式进行两轮德尔菲专家咨询。第一轮咨询向专家提供 社区公共卫生服务绩效评价研究的目的、研究背景及初步拟定的评价指标体系， 请专家对每个指标的重要性进行评判打分，提出修改意见，并请其对一级指标的 专家权威程度进行自我评价。第一轮咨询表格回收后，汇总分析数据，根据统计 结果和专家提出的意见，制定第二轮专家咨询表，表中包含了第一轮咨询的部分 统计结果以供参考，请各位专家对指标再次进行评分。回收第二轮评议表后，再 次进行数据统计分析，专家意见趋于一致且较为可靠，从而确立社区公共卫生服 务绩效评价指标体系。 2.6.3 评价指标体系的实证研究 为验证建立的社区公共卫生服务绩效评价指标体系的实用性和可操作性， 通过分层抽样，从杭州市六个主城区（上城、下城、西湖、江干、拱墅、滨江）中各 抽 1 家 CHS 中心作为调查对象（共 6 家），采用现场访谈和问卷调查相结合的方 社区公共卫生服务绩效评价研究 15 法，运用该指标体系对社区公共卫生服务绩效现状进行评价分析。 2.7 数据数据统计统计 2.7.1 德尔菲法统计分析方法 2.7.1.1 专家意见集中程度 专家意见集中程度用均数（Mj）和满分频率（Kj）来表示。 （1）均数（Mj） Mj= m i ij j C m 1 1 式中：Mj：表示 j 指标评价的算术平均值； mj：表示参加 j 指标评价的专家数； Cij：表示 i 专家对 j 指标的评分值。 Mj的取值越大，则对应的 j 指标的重要性越高。 （2）满分频率（Kj） Kj= j j m m 式中：Kj：表示 j 指标的满分频率； mj：表示参加 j 指标评价的专家数； ：表示给满分的专家数。jm Kj取值在 01 之间，Kj 可作为 Mj 的补充指标，Kj越大，说明对该指标给满 分的专家比例越大，该指标也越重要。 2.7.1.2 专家意见协调程度 专家意见的协调程度用变异系数（Vj）和协调系数（W）来表示。变异系数说 明 mj个专家对 j 指标的协调程度，协调系数说明全部 m 个专家对全部 n 个指标 的协调程度，W 越大说明专家意见协调程度越高。通过计算变异系数和协调系数 可以判断专家对每项指标的评价是否存在较大的分歧，或找出高度协调专家和 持异端意见的专家。 （1）变异系数（Vj） Vj= j j M 式中：Vj：表示 j 指标的变异系数； j：表示 j 指标的标准差； Mj：表示 j 指标的均数。 j= j m i jij j MC m 1 2 )( 1 1 式中：mj：表示参加 j 指标评价的专家数； Cij：表示 i 专家对 j 指标的评分值。 变异系数（Vj）说明专家对 j 指标相对重要性的波动程度，或者说是协调程度， Vj越小，表明专家们的协调程度越高。 （2） 协调系数（W）及检验 2 协调系数的计算过程如下： .专家对 j 指标的等级和 Sj= j m i ij R 1 式中：Sj：表示 j 指标的等级和； Rij：表示 i 专家对 j 指标的评价等级。 Sj越大，该指标的重要性就越高。 .等级和的算术平均值 Msj n j j S 1 n 1 式中：Msj ：表示全部方案评价等级和的算术平均值。 . 协调系数 W=(max)/ 2 1 2 1